...

口から食べるためのリハビリテーション

by user

on
Category: Documents
13

views

Report

Comments

Transcript

口から食べるためのリハビリテーション
第25回 日本意識障害学会 2016.7.23
教育実践セミナー2
摂食・嚥下・口腔ケア
口から食べるためのリハビリテーション
香川大学医学部附属病院
黒川
リハビリテーション部
清博
本日の内容
うどん食べた?
1. 摂食・嚥下に関する基本的知識
2. リハビリの視点に立った口腔ケア
在宅でできる!
3. 嚥下の評価とリハビリのポイント
* 写真や動画の使用については患者、ご家族の同意を得ています
香川大学医学部附属病院
病床数:613床
平均在院日数:15.1日
診療科:32科
診療施設:24施設
耳鼻咽喉科・頭頚部外科
ST
リハビリテーション部
ST
ST
ST
ST依頼件数と内訳
(人)
600
摂食・嚥下障害
500
構音障害
400
失語症
300
200
100
218
284
347
357
371
その他
0
2011
2012
高次脳機能障害
2013
2014
2015 (年度)
当院における脳損傷者の意識レベルと摂食状況
脳損傷による摂食嚥下障害患者数:307名/1577名
軽度
(GCS:14・15)
中等度
(GCS:9~13)
重度
(GCS:3~8)
(223名)
(67名)
(17名)
3食経口
摂取不能
18%
11%
3食経口摂取可能
82%
3食経口摂取不能
89%
3食経口摂取不能
100%
意識障害が重度化すれば3食経口摂取は困難
なにかしらの経口摂取はできるの?
軽度
(GCS:14・15)
中等度
(GCS:9~13)
重度
(GCS:3~8)
(223名)
(67名)
(17名)
摂食訓練不能
4%
摂食訓練可能
96%
摂食訓練
不能
51%
摂食訓練
可能
49%
摂食訓練
8名
不能
摂食訓練
36%
可能
64%
重度意識障害でも食べられる可能性はある
24名
1.摂食・嚥下に関する基礎知識
Q. 意識障害の人に食べる練習はできるの?
A. 食べるための練習はできます!
ごっくん
摂食・嚥下障害になってみよう!
① 普通に唾を飲んでください
・口唇が閉じる
・ごっくんの前に舌先を上の歯の裏に当てる
・ごっくんの時に舌全体が上あごにしっかり付く
② 口を開けて唾を飲んでください
口唇
③ 舌を動かさずに唾を飲んでください
(舌先を下の歯の裏に付けたまま)
舌
④ あごを上げ上を向いたまま唾を飲んでください
姿勢
嚥下には「口の動き」と「姿勢」が重要
口唇が閉じない
・口からこぼれる
・圧力が口から逃げる
舌の動きが悪い
<動画内容>
同じ被験者で嚥下造影検査(VF)を実施
①普通にゼリー摂取
②口を開けて舌を歯の下に付けて上を向いてゼリー摂取
↓
<結果>咽頭に残留が多くなりなかなか飲みこめない
↓
嚥下は咽頭の動きだけではなく、口腔や姿勢も大きく関係
している
・のどに送り込めない
・力強い嚥下ができない
あごが引けない
・喉頭が上がりにくい
・舌が上あごに付きにくい
2. リハビリの視点に立った口腔ケア
咽頭ケアと口腔リハビリ
ガラガラうがい
咽頭は痰、食物残渣が貯まりやすく細菌が繁殖しやすい
誤嚥性肺炎を起こす背景には嚥下障害がある
咽頭ケアを行い、口腔機能を改善する必要がある
R
○
くるリーナブラシ の特徴

柄
付
き
く
る
リ
ー
ナ
ブ
ラ
シ
・
ミ
ニ

吸
引
く
る
リ
ー
ナ
ブ
ラ
シ
・
ミ
ニ




咽頭ケアが容易に行える
口腔周囲の筋肉のストレッチが可能である
唾液腺刺激により口腔内が湿潤してくる
咳反射を促し自己喀出を導ける
口腔内に安全かつ容易に挿入できる
痰や食物残渣を絡め取ることができる
口腔ケア・咽頭ケア・口腔リハビリを簡単かつ
効果的に行なうことが可能である
口腔ケア・口腔リハビリの効果
舌の形が違う
リハビリ前
20分後
リハビリ後
鼻腔のチェックも忘れずに!
口腔ケア中は基本的に
鼻呼吸になるので
鼻腔のチェックも重要です
あると便利!
「真空式スプレー」
100円ショップで売っています
簡単にできる咽頭ケアと口腔リハビリ
<動画内容>
①口唇を濡らして出血予防
②口腔乾燥が強い場合は事前に保湿剤を塗布
して乾燥痰をふやかす
③くるりーなブラシで大きな汚れを取る
(口唇裏→口蓋→咽頭→舌)
④歯のある方は歯ブラシでブラッシング
⑤口輪筋や舌をくるりーなブラシでストレッチ
(口輪筋は内から外に広げるように)
(唾液腺を刺激して漿液性唾液を分泌)
(舌は奥から手前→上から下→下から上に
かけてストレッチ)
⑥口蓋垂付近を軽くこすり、咳反射を誘発
⑦口腔内が漿液性唾液で湿潤したら、下顎や
口唇を徒手的に閉鎖して、唾液嚥下を誘発
する
3. 嚥下の評価とリハビリのポイント
Q. 今の飲み込む力はどのくらいあるの?
<経口摂取開始基準>
① 全身状態が安定している
② 覚醒する時間がある
③ 嚥下反射を認める
④ 痰が少なく、口腔内が清潔
・嚥下機能評価
・直接訓練
間接訓練
(食べるための準備が必要)
間接訓練:座位練習
少しずつ前に体重をかける
足の裏をしっかり床に付ける
自立動作を誘導する
使い慣れた道具を利用して
日常生活動作を取り入れる
間接訓練:口腔リハビリ
送り込みや嚥下前には口角が引かれる:「イ」
口角を引けば舌は横に広がる
奥舌を口蓋に付ける
口をすぼめると舌は細くなる
食べ物を取り込む時の口:「ウ」
間接訓練:アイスマッサージ
<動画内容>
くるりーなブラシを使用して
①常温水でアイスマッサージ
②氷水でアイスマッサージ
<結果>
氷水の方が嚥下反射は良好 →口腔内には冷点の方が多く
冷たい刺激は感覚入力しやすい
<ポイント>
いきなり軟口蓋や奥舌をマッサージするのではなく、口の動
きを出して、嚥下反射前には必ず口を閉じてから唾液嚥下を
してもらうように誘導する
口を閉じる
唾液嚥下を誘発
間接訓練:味覚刺激(飴なめ)
<動画内容>
棒付き飴を使用して
①味覚刺激にて口腔の動きを誘発
②飴をなめた後に口を閉じて、嚥下反射を誘発
アイスマッサージだけでは味覚がないので、飴なめを
実施することで、嚥下機能だけではなく、脳へのアプローチ
(覚醒や認知向上)も意識して行う
脳神経の40%は顔面領域
脳へのアプローチ
意識障害患者に対する間接訓練のポイント
① 口腔内を清潔にして誤嚥性肺炎を予防する
② 座位姿勢を取り覚醒を促す
③ 口腔リハビリにて口唇や舌の動きを出す
漿液性(さらさら)唾液を上手に飲める
食べ物を用いた評価・直接訓練へステップアップ!
嚥下評価や直接訓練で大切なこと
嗜好品と食事習慣を知る
<動画内容>
嚥下造影検査(VF)にてうどんを食べ方の違いを検証
①岡山県出身の方
しっかりうどんを咀嚼して、食塊形成をしたあと、咽頭に
送り込んで嚥下する
②香川県出身の方
うどんを一気にすすり、咀嚼せずそのまま咽頭まで送り
込み、丸飲み嚥下する (うどんは喉ごし!)
↓
香川の方にとっては、うどんは「丸のみ」が正常。
食事を診るには、その方の食事習慣も踏まえて評価・訓練
することが重要であることの参考動画。
食事姿勢
座高の約1/3
足底をつける
握りこぶし1個分
手をテーブルの上に置く
食べ物を用いた嚥下評価
ゼリーやプリンを食べてもらう
評価項目
① スプーンを入れる前に口が開く
② 食べ物が入ると唇が閉じる
判断
覚醒度や認知機能低下
⇒ 誘導しても無理なら中止
③ 口や舌が動いて嚥下反射が出る
嚥下反射が多い ⇒1回に飲める量が少ない
④ 遅れて咽せないか
不顕性(むせない)誤嚥の可能性あり
⑤ 飲んだ後の声はきれい
喉に残留 ⇒ 喉の感覚低下 ⇒ 不顕性誤嚥
⑥ 最後まで同じペースで食べられる
耐久性低下 ⇒ 少量ずつ摂取
バナナボード食
軟らか食
極きざみあんかけ食
ペースト食
易
⑦ 口腔内残留はないか
一口大食
難
口腔内残留は咽頭残留と比例 ⇒ 食事形態を下げる
らくらくごっくん
<動画内容>
らくらくごっくんを使用した患者VF
(主訴:水分摂取に時間がかかりむせ込む)
R
○
口の開きが悪い
食物を口にため込む
①スプーンで全粥摂取
咀嚼動作が出現するため、それにつられて
嚥下反射が出やすく、時間がかからない
②スプーンでとろみ水分摂取
咀嚼運動が出現しにくく、1分経過しても喉に
少しずつ水分がたまるだけで嚥下反射が出
にくい
③らくらくごっくんにてとろみ水分摂取
咽頭付近まで直接水分を流し込めるので
嚥下反射が早い
(注意:咽頭期が良好な方が対象)
上:ミキサー食用
下:水分用
① 先端部を舌の真ん中に挿入
② 口腔を刺激しながら少量ずつ出す
直接訓練の進め方
誤嚥を疑う症状
・むせる
・37度以上の発熱
・痰の増量(膿性)
・息が荒くなる
・食事時間の遷延
食事内容アップの目安
アップの順番
・嚥下がスムーズ
① 食事回数
・30分以内に2/3摂取
・誤嚥を疑う症状が
3日以上みられない
② 食事形態
患者さんやご家族の方から学んだこと
橋出血後、2年間人工呼吸器管理
ST介入開始
・嚥下反射なし
家族に提供した
口腔リハビリ道具
・頸部不安定
口腔リハビリを中心に実施
3か月後
嚥下反射出現
1年半後
PEG
ゼリー摂取訓練開始
2年後
楽しみ程度の経口摂取
(ゼリー、プリン)
←
<動画内容>
①口腔リハビリを3か月実施して、ようやく嚥下反射が出現
(当初は嚥下するために舌を上から5秒以上押す必要があり)
②嚥下反射が安定して出現するようになり、ゼリー摂取もスムーズ
あきらめない
「食べる」幸せ、「食べさせてあげられる」幸せ
ご清聴ありがとうございました
Fly UP