おむつ使用証明書、おむつ使用確認証明書 （PDF 963.0KB）

様式第1号
おむつ使用確認証明申請書
フ リ ガ ナ
フ　リ　ガ　ナ
男
・
女
被保険者氏名
被保険者番号 0 0 0 0 0
生年月日
明・大・昭　年　月　日
〒
被保険者住所
国分寺市
電話番号
（　）
国分寺市長　殿
上記被保険者について、介護認定審査会資料の目的外利用であることについては同意
上記被保険者に
て 介護認定審査会資料 目的外利用である とに
ては同意
のうえ、平成　年に使用したおむつ代の医療費控除の証明（2年目以降）に必要な事項に
ついて確認願います。
平成　年　月　日
〒
申請者　住所
被保険者との関係
フリガナ
申請者　氏名
申請者　電話番号
印
（　）
（　）
〔市記入欄〕
申　請　人　確　認　欄
申　請　区　分（□　窓口　・　□　郵送）
□　介護認定申請人　□　（　）　添付書類　（　）
□　運転免許証番号　□　健康保険証番号　（□　第　号　）
運転免許証番号
健康保険証番号 （
第
号 ）
認定 平成　年　月　日～平成　年　月末まで有効　・　認定日平成　年　月　日
情報 （　要介護度　１　・　２　・　３　・　４　・　５　）
確認
事項
主治医意見書の作成日
平成　年　月　日　障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）
□自立□J1□J2□A1□A2□B1□B2□C1□C2
尿失禁の発生の可能性
□あり　□なし　（未記入）
□　発行
審査結果
□　非該当　⇒電話連絡日　平成　年　月　日
おむ つ 使用証明書
住所
患
者
氏名
性別
男
女
生年月 日
病
傷
名
によ りおおむね 6か 月以上にわた り寝たきり状態にあると認め られるb
日入院 (所 )中
治療状況
始
期
(イ
必要期間
終
)年
期
(イ
月
□在宅で治療 中
1月
日か ら (□ )年
1日
日まで (□ )
月
同年末 まで
年
)又 は (□ )の い ずれ か を○で囲んで <だ さ い 。 )
)
(*(イ
上記の者は、 頭書 の傷病 によ り、必要期間中の治療 に際 し、おむつの使用 が必要で
ある ことを証明する。
平成
年
月
日
_
医 療 機 関 名
所
師
氏
名
ΠＨ
ＥＥ
医
地
在
(注 )1証 明書は、当該憲者 に対 して頭書の傷病により、継続 して治療を行つている医師が記載すること。
(注
)2
「 必要期間」とは、当該年において患者が上記の状態にあることが認められる期間とし、当該年の
1月 1日 以前からおむつが必要であり、かつ、1年 以上にわたつてその必要性が認められる場合には、
同欄の始期と終期のいずれにおいても (□ )を ○で囲むこと。なお、必要期間経過後において更に
治療のため、おむつが必要と認められる こととなつた場合は、改めて証明書を発行する こと。
① この証明書は、おむつ代 (紙 おむつ購入料及び貸しおむつの賃借料をいう。以下同じ。)に ついて
医療費控除を受けるために必要です。
② 医療費控除を受けるためには、この証明書とおむつ代の領収書を確定申告書に添付するか、確定
申告の際に提示することが必要です。
つ代であることが、明記されたものであること
おむつ代の領収書は、憲者の氏名及び成人用のおむ
③
が必要です。