児童通所支援等利用者負担助成申請書兼請求書

記載例
氏名の後ろに捺印をお願いい
第 2 号様式（第４条関係）
たします。ただしシャチハタ
印(スタンプ印)は不可。
日中ご連絡がつく電話番号の
児童通所支援等利用者負担助成申請書兼請求書
年
ご記載をお願いいたします。
杉並区長
月
日
宛
「申請者」は児童通所受給者
166－8570
〒
申請者住所
申請者氏名
給付決定保護者です。
杉並
（通所給付決定保護者）
太朗
印
(シャチハタ印不可)
03－○○○○－▲▲▲▲
電話番号
対象児童氏名
児童通所受給者証の(一)の児
杉並
阿佐谷南１－１５－１
証(オレンジ色)の(一)の通所
杉並
児童生年月日
花子
平成○
年
△
月
□
日
童です。
児童通所支援利用者負担助成金の交付を受けたいので、杉並区児童通所支援等利用者負担助成要綱第 4 条の
規定により、関係書類を提示して申請します。なお、助成金の交付の決定があったときには、当該決定の日を
お子様が利用しているサービ
もって助成金の交付を請求します。また、助成金は下記口座に振り込みください。
訂正 をする場合は、申請者の欄に押した印鑑と同じもので訂正印をお願いいたします。
児童通所受給者証の(一)に記
スを記入してください。※児童
承認にあたり必要があるときは、区の公簿・電子計算機に記録されている世帯の所得等の情報の利用を同意
通所受給者証の(二)に記載さ
載されています。
いたします。
れている支援の種類を記載し
記
000000□□□□
通所受給者証番号
利用サービス名
利用者負担上限額
てください。
児童発達支援
※該当するものにチェック☑をしてください
□ 4,600 円 □ 37,200 円
児童通所受給者証(五)に記載
□ 多子軽減世帯
されている負担上限額の金額
申請額（請求額）
金
（申請額の内訳）
Ａ＋Ｂの金額
月
です。(五)面の特記事項欄に
「第２子(第３子以降)軽減対
金額
通所先事業所名
○月分
Ａ円
○□△○
□月分
Ｂ円
□△○□
月分
円
月分
円
月分
円
振込先金融機関
振込口座
円
預金種別
銀行
信用金庫
農協
信用組合
普通 当座 貯蓄
象児童」の記載がある場合は、
多子軽減世帯にチェックをし
てください。
複数月分まとめての請求も可能
です。
支店
口座番
号
原則、申請者(通所給付決定保護者)の口
フリガナ
口座名義
氏
名
座へ振込ますが、請求者と異なる口座へ
の振込みを希望する場合は、認定・給付
係の担当までご連絡ください。
添付書類
通所先事業所の発行した領収証
請求する全ての利用料の領収書が必要です(領収書のコピー)。ただし、区から申請書兼請求
書を送付した月の利用料は区で確認ができますので、領収書の添付は省略可能です。