田野町結婚新生活支援事業補助金交付申請書

様式第１（第５条関係）
平成
年
月
日
田野町長 様
申請者
住所 安芸郡田野町
番地
氏名
㊞
電話番号
田野町結婚新生活支援事業補助金交付申請書
田野町結婚新生活支援事業費補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
１婚姻届提出日
平成
年
月
日
３新居に住民票をおいた日
夫：平成
４所得
夫：
年
２婚姻後の本籍地
月
日
妻：平成
円
妻：
契約締結日
平成
家
家
賃
年
月
日
円
年
月
日
賃（月額）
円
－住宅手当（月額）
円
×支払済家賃
ヶ月
申請額
住居費
５事業内容
（賃貸）
円
敷
金
円
礼
金
円
共益費
円
仲介手数料
円
※補助申請する
項目に記入して
ください。
その他（
）
円
※支払済の経費
小
に限ります。
計（Ａ）
住居費
契約締結日
（購入）
契約金額（Ｂ）
引越しを行なった日
円
平成
年
月
日
円
平成
年
月
日
引越し
費用（Ｃ）
円
合計（Ｄ）
（Ａ＋Ｂ＋Ｃ）
円
補助申請額（※）
※補助申請額には、Ｄの金額を記入、ただしＤの金額が 18 万を超える場合は 18 万を記入。1,000 円未満の端数は切り捨て
円
様式第１（第５条関係）
金融機関名
支店名
預金の種類
７振込先
普通 ・ 当座 ・ その他（
）
口座番号
フリガナ
口座名義
□ 私は、田野町がこの補助金申請の事務処理に必要な範囲において、
戸籍、住民票、所得及び町税等の納付状況において田野町役場関係
各課に照会することに同意します。
□ 私は、他の公的制度による家賃補助を受けていません。
申請者
□ 私は、過去にこの制度に基づく補助を受けていません。
□ 私は、町税等に未納はありません。
□ 私は、勤務先から住宅手当を受給していません。
８同意及び
申請者
㊞ （旧姓
）
確認
□ 私は、田野町がこの補助金申請の事務処理に必要な範囲において、
※
戸籍、住民票、所得及び町税等の納付状況において田野町役場関係
各課に照会することに同意します。
□ 私は、他の公的制度による家賃補助を受けていません。
配偶者
□ 私は、過去にこの制度に基づく補助を受けていません。
□ 私は、町税等に未納はありません。
□ 私は、勤務先から住宅手当を受給していません。
配偶者
㊞ （旧姓
※同意及び確認の欄はそれぞれ本人が該当する□にレ点を記入し、該当しない項目には×を記入してください。
（ここから下は記入しないでください）
受付日：平成
年
月
日
戸籍確認婚姻日：平成
年
月
日
添付書類：□婚姻届受理証明書又は戸籍謄本（田野町が本籍の場合は省略可）
□所得証明書（田野町の場合は省略可、ただし未申告の場合は申告を行なわなければ不可）
□貸与型奨学金を返済した場合：返済したことがわかるもの
□結婚を機に転職・離職した場合：転職した翌月の給与明細書、離職票
□住宅費（賃貸）の場合：賃貸借契約書及び領収書の写し及び住宅手当支給証明書（給与所得者全員分）
□住宅費（購入）の場合：売買契約書及び領収書の写し
□引越しの場合：引越費用にかかる領収書の写し
□口座番号の確認ができるものの写し（通帳及びキャッシュカードのコピー）
□その他（
）
）