⑷ 住宅を借りている者が申請する場合にあっては、所有者の承諾書

別 記 様 式 第 １ 号 （ 第 ６ 条 関 係）
単 独 処理 浄 化 槽 等 撤 去 費 補 助金 交 付 申 請 書
平成
那 須烏 山 市 長
年
月
日
宛て
申請者
住
所
氏
名
電
話
㊞
補 助金 の 交 付 を 受 け た い ので 、 那 須 烏 山 市 単 独 処理 浄 化 槽 等 撤 去 費 補 助金 交 付 規 程 第６
条 第 １項 の 規 定 に よ り 関 係 書類 を 添 え て 次 の と お り申 請 し ま す 。
な お 、補 助 事 業 又 は 補 助 対 象者 に 関 し て 、 那 須 烏 山市 情 報 公 開 条 例 に 基 づく 情 報 の 公開
請 求 があ っ た と き は 、 同 条 例第 ７ 条 に 規 定 す る 非 公開 情 報 に 該 当 す る 項 目を 除 き 公 開 を行
う こ とに 同 意 し ま す 。
設
交
置
付
場
申
請
所
額
住 宅 等 所 有 者
施
清
工
掃
業
業
那 須 烏山 市
円
１
本人
住
所
氏
名
住
所
氏
名
２
共有（
１
浄化槽設置
人）
３
２
下水 道 接 続
その他（
者
者
添 付 書類
⑴ 既設 の 単 独 処 理 浄 化 槽 又は 浄 化 槽 の 配 置 図
⑵
撤去 費 用 の 見 積 書 の 写 し
⑶
既設 の 単 独 処 理 浄 化 槽 又は 浄 化 槽 が 確 認 で き る写 真
⑷
住宅を借りている者が申請する場合にあっては、所有者 の 承 諾 書
市税 等 納 税 確 認 承 諾 書
公共 下 水 道 等 に 接 続 す る場 合 に あ っ て は 、 排 水設 備 新 設 計 画 確 認 申 請書 の 写 し
前各 号 に 掲 げ る も の の ほか 、 市 長 が 必 要 と 認 める 書 類
⑸
⑹
⑺
）
別紙
市 税 等納 付 状 況 確 認 承 諾 書
※
那 須烏 山 市 長
平成
年
月
日
様
〔申請者〕住
所
氏
名
那須烏山市
㊞
電 話番 号
（ ※ 欄は 自 署 し て く だ さ い。）
那 須 烏山 市 単 独 処 理 浄 化 槽 等撤 去 費 補 助 金 交 付 申 請に 際 し 、 申 請 者 及 び 世帯 員 の 次 に掲
げ る 市税 等 の 納 付 状 況 を 担 当職 員 が 確 認 す る こ と を承 諾 し ま す 。
１
市民 税 、 固 定 資 産 税 、 軽自 動 車 税 、 国 民 健 康 保険 税
２
介護 保 険 料 、 後 期 高 齢 者医 療 保 険 料
３
水道 料 金 、 水 道 加 入 金
４
下水 道 使 用 料 、 下 水 道 受益 者 負 担 金
５
市営 住 宅 （ 市 有 住 宅 を 含む 。） の家 賃
６
保育 園 、 幼 稚 園 の 保 育 料
７
市有 料 駐 車 場 使 用 料
８
その 他 の 税 外 収 入 金
調 査 項 目 ：（ 調 査 項 目の 番 号 記 入 ）
※ [世 帯 員 の 氏 名]
氏
名
続柄
１
年齢
滞 納 の有 無
申請者
□ 無
□ 有（
）
２
□ 無
□ 有（
）
３
□ 無
□ 有（
）
４
□ 無
□ 有（
）
５
□ 無
□ 有（
）
６
□ 無
□ 有（
）
７
□ 無
□ 有（
）
８
□ 無
□ 有（
）
９
□ 無
□ 有（
）
10
□ 無
□ 有（
）
上 記の と お り 相 違 あ り ま せん 。
平成
年
月
日
確認担当課：
確 認 者印
担 当 課長
収 支 予 算 書
１．
収 入 の部
科
目（ 品 名 ）
金
額
自 己 負担 金
円
市 補 助金 （ 単 独 処 理 浄 化 槽 等撤 去 費 補 助 金 ）
円
円
円
円
合
２．
去
円
支 出 の部
科
撤
計
目（ 品 名 ）
費（洗浄・消毒等）
金
額
円
撤 去 工事 費 （ 掘 削 等 ）
円
処
円
分
費 （ 産 業 廃 棄 物 処 分）
円
円
合
計
円
別 記 様 式 第 ４ 号 （ 第 ８ 条 関 係）
単 独 処理 浄 化 槽 等 撤 去 費 補 助金 実 績 報 告 書
平成
那 須烏 山 市 長
年
月
日
宛て
補 助 対象 者
平成
年
月
日 付け 那 烏 指 令 水 第
住
所
氏
名
㊞
号に よ り 交 付 決 定 の 通 知を 受 け た 単 独処
理 浄 化槽 等 撤 去 費 補 助 金 に 係る 補 助 事 業 が 完 了 し たの で 、 那 須 烏 山 市 単 独処 理 浄 化 槽 等撤
去 費 補助 金 交 付 規 程 第 ８ 条 の規 定 に よ り 報 告 し ま す。
補 助 金 交 付 決 定 額
事 業 完 了 年 月 日
円
平成
年
月
日
添 付 書類
(1)
工 事 写真 集
(2)
工 事 費領 収 書 の 写 し
(3)
産 業 廃棄 物 管 理 票 （ Ｄ 票 ） の写 し
(4)
浄 化 槽使 用 廃 止 届 出 書
(5)
浄 化 槽使 用 開 始 報 告 書 の 写 し（ 浄 化 槽 を 設 置 す る 場合 ） 又 は 排 水 設 備 検 査済 証 の
写 し （公 共 下 水 道 等 に 接 続 の場 合 ）
(6)
前 各 号に 掲 げ る も の の ほ か 、市 長 が 必 要 と 認 め る 書類 (収 支清 算 書 )
収 支 精 算 書
１．
収 入 の部
科
目（ 品 名 ）
金
額
自 己 負担 金
円
市 補 助金 （ 単 独 処 理 浄 化 槽 等撤 去 費 補 助 金 ）
円
円
円
円
合
２．
去
円
支 出 の部
科
撤
計
目（ 品 名 ）
費（洗浄・消毒等）
金
額
円
撤 去 工事 費 （ 掘 削 等 ）
円
処
円
分
費 （ 産 業 廃 棄 物 処 分）
円
円
合
計
円