屋外広告物許可（確認）申請書

【記入例】新規に屋外広告物を掲出したい場合
様式第１号（第２条関係）
屋外広告物許可（確認）申請書
平成○○年 ○月○○日
〒 790‐8571
（宛先）松山市長
該当するものにチェック
第 7 条：許可
第 8 条第 2 項：確認
第 10 条第 3 項：許可（禁止地域）
申請者
住 所 松山市二番町四丁目７番地２
氏 名 ㈱松山商店 代表取締役 松山 太郎
印
電 話（０８９）９４８－６８４８
□ 第 ７ 条
法人の場合は、法人登記時に登録済の
松山市屋外広告物条例 □ 第 ８ 条第２項 の規定により，次のとおり申請します。
代表者の印を押印してください
□ 第１０条第３項
表示又は設置の場所
禁 止 地 域
種
等
類
権 利 者 の 確 認
建築確認の申請
松山市 二番町四丁目７番地２
□許可地域
□禁止地域
広 告 物 管 理 者
工
事
施
工
者
着 工 予 定 年月 日
商業地域
□広告物活用地区
住居表示を実施している地区は
１．用途地域 ２．風致地区 ３．文化財等 ４．自然環境保護
住居表示で記入（該当する場合のみ）
５．公園 ６．公共施設 ７．市長が指定する地域（道路・空港・広場)
８．その他（
）
数
広告塔、壁面広告物
□自家用
□非自家用（
）
土 地の所有者・管理者（□申請者 ・ □その他）
建物等の所有者・管理者（□申請者 ・ □その他）
□有
表示又は設置の期間
空欄で提出する
用途地域
□無
年
日から
３
照明装置
有（
無（
表示面積等
※別紙へ記入
道路占用の申請
月
量
□有
年
１ 個）
２ 個）
□無
月
日まで
住 所〒790-0003 松山市三番町六丁目６番地１
株式会社 松山広告
氏 名 松山 二郎
電話（０８９）９４８－６５１８
□屋外広告士
□建築士
□電気工事士
□電気主任技術者
資
格
□職業訓練指導員免許保持者・技能検定合格者・職業訓練修了者
松山市に屋外広告業の
住 所〒790-0003 松山市三番町六丁目６番地１
登録をしている業者であること
株式会社 松山広告
氏 名 支店長 松山 三郎
電話（０８９）９４８－６５１８
○○年 ○○月
○○日
完了予定年月日
屋 外 広 告 業 の 申
請
者
○○年 ○○月 ○○日
登 録 年 月 日 及 び
○○年 ○○月 ○○日
登
録
番
号 工 事 施 工 者
送付先(□納付書□更新) 住 所〒790-0003 松山市三番町六丁目６番地１
株式会社 松山広告
□申請者・□申請者以外
（申請者以外なら右へ記入）
氏 名 支店長 松山 三郎
○○年 ○○月
○○日
第＊＊＊＊＊＊号
第＊＊＊＊＊＊号
返信用封筒
の 添 付
□有
□無
※別紙の「備考」に従って記入してください。下の欄には記入しないでください。
上記の申請は，次のとおり許可（確認）する。
※
許
可
（
確
認
）
通
知
欄
※
使松
用山
欄市
許可（確認）
年 月 日
許可（確認）
期
間
許可（確認）条件
台 帳 番 号
月(
)
年
年
公 印
月
日から
月
年
日
月
松 山 市 長
許可（確認）
番
号
日まで
手
数
料
印
第
この申請書に添付する書類は、
・付近見取図（地図）
、配置図、平面図、
構造図、土地（建物）所有者の承諾書、
管理者の資格が確認できるもの、などの必要書類です。
課 長
号
円