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切迫流産管理中に発症した腎盂腎炎への尿管ステント挿入
青森臨産婦誌 症 例 切迫流産管理中に発症した腎盂腎炎への尿管ステント挿入 津軽保健生活協同組合 健生病院 産婦人科 斎 藤 美 貴 ・ 橋 本 吏可子 Ｕｒｅ ｔｅｒａ ｌＳｔｅｎｔＩｎｓｅｒ ｔ ｉ ｏｎｆｏｒＰｙｅ ｌ ｏｎｅｐｈｒ ｉ ｔ ｉ ｓｉｎ Ｔｈｒｅａ ｔｅｎｅｄ Ａｂｏｒ ｔ ｉ ｏｎ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｍｉｋ ｉＳＡＩＴＯ, Ｒｉｋａｋｏ ＨＡＳＨＩＭＯＴＯ Ｄｅｐａｒ ｔｍｅｎｔｏｆＯｂｓ ｔｅｔｒ ｉ ｃｓａｎｄ Ｇｙｎｅｃｏ ｌ ｏｇｙ,Ｋｅｎｓｅ ｉＨｏｓｐ ｉ ｔａ ｌ 疑い入院した。ＣＲＰは 3.1 mg/dl でＰＩ ＰＣ 投 は じ め に 与のみで疼痛は 4 ∼ 5 日で軽快し，ＣＲＰも陰 急性腎盂腎炎は妊娠中発生する頻度の高 性化した。ところが退院を考えていた妊娠 い疾患であるが，なかには全身性炎症性反 18 週の時点で，内診にて 1 指開大，経腟超音 応 症 候 群（systemic inflammatory response 波検査上内子宮口開大像と頚管長の短縮が認 syndrome, Ｓ ＩＲＳ）となり，敗血症からショッ められた。入院継続とし，子宮収縮抑制剤内 ク，ＤＩＣ，多臓器不全を引き起こすこともあ 服を開始した。子宮頚管無力症として翌週に り，これが早産や胎児死亡に至ることもあ 頚管縫縮術予定としていたが，翌週すでに頚 る 1） , 2） 。 管から長径 2 cm 大の胎胞が膨隆している状態 今回我々は，胎胞が膨隆した流産切迫例に であった。 対して頚管縫縮術を行い，その後の管理中に すぐに膀胱カテーテル挿入， 骨盤高位， ベッ 急性腎盂腎炎によるＳ ＩＲＳとなり，感染巣ド ド上安静，塩酸リトドリン持続点滴投与，抗 レナージのため尿管ステントを挿入し，ＳＩＲＳ 生物質投与し，妊娠 19 週であり，保存療法， を脱し得，無事満期産に至った症例を報告す 積極的外科療法提示のうえ頚管縫縮術に踏み る。 切ることとした。 手術所見：同年 10 月 7 日 （妊娠 19 週 6 日） 症 例 頚管縫縮術を施行した。術式は越知らの腟腔 患 者：35 歳，3 妊 0 産。 内胎胞脱出に対する羊水排液膀胱充満頚管縫 既往歴：特記事項なし。 。すなわち全身麻酔下 縮術 3) に準じた（図 1 ） 家族歴：特記事項なし。 に超音波ガイド下の経腹的羊水穿刺を行い， 妊娠経過：初診は，1999 年 8 月17日（妊娠 羊水を排液減圧し，次に，生食を膀胱内に注 12 週 4 日）で，子宮筋腫合併妊娠として紹介 入し，膀胱を充満する。胎胞が外子宮口より となった。 子宮前壁左側下方に直径 7 cm 大 できるだけ頭側に後退するようにし，子宮頚 の筋腫核が腹壁上から触知され，子宮筋腫合 管を把持しやすくしている。 併妊娠・高齢初産のため High Risk Pregnancy 実際の術中超音波像を図 2 に示した。全身 として follow していた。同年 9 月 20 日（妊娠 麻酔，骨盤高位後の胎胞内には臍帯等は認め 17 週 3 日），2 日前からの下腹部痛を主訴に受 られなかった。この症例は子宮前壁に子宮筋 診し，筋腫部の圧痛があり，子宮筋腫変性を 腫があり，羊水穿刺は施行しなかった。膀 ― 36 ― 第 16 巻，2001 年 図 1 積極的外科療法の手順 膀胱内生食充満後 骨盤高位後 マクドナルド 1 回目 マクドナルド 2 回目 図 2 術中超音波像 ― 37 ― 青森臨産婦誌 尿管ステント挿入前 尿管ステント挿入后 図 3 右水腎症像 図 4 臨床経過 胱内に生食 700 ml 注入し，子宮口から 20 mm もバルーン挿入ベッド上安静とし，塩酸リト Hegar 挿入し，胎胞を還納している。マクド ドリン持続点滴投与中であった。 ナルド式の第 1 回目の縫縮を行った後， 2 回目 同年 11 月 16 日（妊娠 25 週 3 日）に，右側 のそれを追加して，術直後頚管長は 27.9 mm と 腹部痛の訴えた後，突然の発熱（37.8 ℃，夜 計測されている。 間 38.2 ℃ へ）。翌 17 日の血液検査にて白血 腎盂腎炎発症時経過：術後は抗生物質投 球数 15,200/mm3，ＣＲＰ 15.4 mg/dl。39 ℃ ま 与，ミラクリッド腟洗浄を施行した。その後 での発熱があり，感染巣検索にて超音波検査 ― 38 ― 第 16 巻，2001 年 25w 6d 28w 6d 図 5 その後の子宮頚管像 上明らかな右水腎症をみた（図 3 ）。すでに 大部屋に転出。離床を優先とし，なかなか減 ＳＩＲＳ であり，速やかな改善が必要と考え，感 量できなかった塩酸リトドリンの減量をこの 染巣ドレナージを要すと判断した。切迫早産 時期開始し， 妊娠35 週で終了。妊娠36 週， に対し侵襲的処置は危険性が高い事は十分承 試験外泊を開始し，その後，縫縮テープを抜 知の上で，尿管ステント挿入を泌尿器科医に 去した。 破水後自然陣痛発来し， 妊娠 38 週 依頼した。ステント挿入により肉眼的に明ら 2,962 g の男児を分娩した。 分娩後は特に問 かな膿尿流出をみ，原因菌は腟腔培養でも検 題なく退院。尿管カテーテルについては，泌 出されていた Klebsiella pneumoniae であっ 尿器科医の意見もあり，子宮がほぼ正常大と た。膿尿ドレナージにより状態は速やかに軽 なる 1 ヵ月健診時に抜去となった。 快した。 考 察 臨床経過：症状が発症する直前の11月15日 のデータでは，白血球数 8,500/mm3，ＣＲＰ 0.1 著者らは，これまで，成人呼吸窮迫症候群 mg/dl であり，体温も 36.8 ℃ であった。しか （adult respiratory distress syndrome, ＡＲＤＳ） し尿管ステント挿入を行う直前のデータで を来した腎盂腎炎合併妊娠症例や，妊娠 32 週 は急激にＳＩＲＳとなっているのがよくわか に急性腎盂腎炎を発症しＳ ＩＲＳを呈した症例 る（図 4 ）。翌日には体温は 37℃ となり，翌々 で， Ｓ ＩＲＳの管理の重要性について報告してき 日には白血球数も正常化。ＣＲＰは， 約10日後 た 4）,5）。 陰性化した。11 月 17 日には ＡＰＴＴの延長な 妊娠中は腫大子宮の圧迫などにより尿路感 ども認められたが，これも速やかに改善し 染症がおこりやすい。これは上行性感染であ た。 り，無症候性細菌尿から膀胱炎，腎盂腎炎と その後の経過：尿管ステント挿入直後に 進行する。無症候性細菌尿は妊婦の約 2 ∼ は，子宮頚管部の経腟超音波像は，内子宮口 7 ％に認め，放置するとその約 1/4 が症候性 3 cm 開大，頚管長 3 mm であったが，妊娠28週 となるため治療を要する 2）。 腎盂腎炎は， 重 には 1.5 cm 程度と計測された（図 5） 。この時 篤な合併症を起こす可能性があり，治療には 期，離床を開始。2 ヶ月間ベッド上安静のた 入院が必要となる。急激な発熱，悪寒，震え， め，寝たきり状態による廃用性の全身筋力低 腰痛があり，悪心嘔吐を伴うこともある。典 下があり，理学療法士にも依頼し，腹部に緊 型的な腰背部の殴打痛があり，原因菌の多く 張がかかることを避けながら，訓練に入っ は大腸菌である2）。約15％ に菌血症を合併し， た。離床開始から 1 ヶ月後に，歩行自立し， 適切な治療が行われなければ多臓器不全に陥 ― 39 ― 青森臨産婦誌 表1 り，体温異常，一過性腎機能低下，血液異常 は妊婦での安全性が確立されているとは言え 6） ，呼吸不全（肺水 （溶血，貧血，血小板低下） ない。あとは ＤＩＣ予防10) や，呼吸循環動態維 腫，ＡＲＤＳ）7） を合併する2）。また子宮収縮と 持が重要となる。 も関連するといわれ，流早産をも引き起こす 8）。 今回の症例では，右水腎症は妊娠子宮の物 近年，敗血症の病態は菌体毒素に生体が反 理的圧迫による尿管の閉塞に基づくと考えら 応し，多量のサイトカインが産出されるため れ，異物留置となるものの，やむにやまれぬ におこる全身性炎症性反応症候群（systemic 事態として，ステント挿入を選択した。産科 inflammatory response syndrome,Ｓ ＩＲＳ） （表 的適応で安静入院を要する場合は尿路感染症 1 ）と定義され，敗血症性ショックの病態も を続発しやすい。今回の症例でも実際に検尿 サイトカインによる生体反応と考えられて 沈査所見データを振り返ると細菌が認められ いる 9)。ＳＩＲＳ の原因が細菌感染によるもの ており，尿管ステント挿入後も無症候性の段 を敗血症と定義し，全身的な反応，炎症反応 階で細菌尿を見つけて治療するよう注意を払 が惹起されている状態があって，しかもどこ っていた。 お かに感染があったら，血液の中に細菌がみつ わ り に からなくても敗血症としている。この概念で 胎胞膨隆頚管縫縮術後という可及的速やか 多臓器不全に陥る前段階の捉え方がはっきり に治療を要する症例が， 急性腎盂腎炎となり， し，消化器外科や集中治療分野を中心に定着 感染巣ドレナージのため尿管ステントを挿入 し，重症例への総合治療戦略が整理されてき し ＳＩＲＳの状態を回避し得た。本症例を通 ている。 し，全身麻酔下膀胱生食充満後二重マクドナ 治療としては，まずは感染巣の除去，ドレ ルド頚管縫縮術，並びに septic shock の早期 ナ−ジ，抗生物質投与。ＳＩＲＳを引き起こす 診断・治療に重要な Ｓ ＩＲＳの概念について述 顆粒球エラスターゼの活性を阻害し，サイト べた。 カインなどの chemical mediater を抑制する 多価プロテアーゼ阻害剤のウリナスタチンの 使用。当院ではＩＣＵ 病棟においてエンドト キシンの吸着やサイトカインの除去を目的と した血液浄化法も行われているが，この方法 文 献 1）鮫島 浩：泌尿器疾患．臨床エビデンス産科学． 348-351, 佐 藤 和 雄，藤 本 征 一 郎 編，メ ジ カ ル ビュー社，1999. ― 40 ― 第 16 巻，2001 年 2）Cunningham FG, et al: Williams Obstetrics 20th ed. 1125-1144, Appleton ＆ Lange, Connecticut, 1997. 7）F. Gary Cunningham, M. D.,et al: Pulmonary injury complicating antepartum pyelonephritis. Am J Obstet Gynecol,156:797-807,1987. 3）越知正憲 , 他：妊娠 26 週未満の腟腔内胎胞脱出に 対する羊水排液膀胱充満頚管縫縮術による周産 期管理．日産婦誌，46:301-307，1994. 8）Jack M.Graham,MD,et al:Uterine contractions after antibiotic therapy for pyelonephritis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 168: 57780, 1993. 4）齋藤美貴 , 他 : 呼吸障害を来した腎盂腎炎合併妊 娠の 1 例．健生病院医報，20:75，1994. 5）花田吏可子，他 : 妊娠 32 周で急性腎盂腎炎から SIRS を呈した 1 例．青森臨産婦誌，12:44，1997. 6）Susan M. Cox, MD, et al:Mechanisms of hemolysis and anemia associated with acute antepartum pyelonephritis. Am J Obstet Gynecol, 164:587- 9）日本母性保護産婦人科医会：7. ショック．敗血 症性ショック．研修ノート (No. 6) 母体救急疾患 ∼こんな時どうする∼，52-56,1999. 10）寺尾俊彦：産科ショックと DIC．救急医学，24： 57-63,2000． 90,1991. ― 41 ―