振込票貼付欄 2016年2月度登録費無料キャンペーン専用登録申請書

2016年2月度登録費無料キャンペーン専用登録申請書
会社提出用
※スタートアップボーナス（紹介料）は発生いたしません。
① お申込日
２０
年
月
※本申込書は、お申込者ご本人様が自書・捺印をしてください。
※本申込書は、ご記入後、振込明細を添付し FAX 送信してください。
※本申込書は、お手元に保管してください。
日
② 会員申請者情報
フリガナ
性別
男・女 西暦
印
氏 名
（代表者名）
生年月日
登録
区分
※法人登録の場合には、社名、肩書、代表者名を省略せずにご記入ください。
年
月
1．個人
日
2．法人
フリガナ
ご住所
〒
－
連絡先
TEL (
アパート・マンション名までご記入ください。
都道
府県
）
－
FAX (
）
－
携帯（
）
－
E-mail
※上記住所と、商品および書類の送付先が異なる方は、下記へ希望送付先をご記入ください。
商品/書類
送 付 先
③
紹
介
者
氏
TEL（
フリガナ
）
－
会員番号
ご登録電話番号
名
④ ボーナス受取口座
（銀行）
（金庫）
（組合）
ゆうちょ銀行
以外の
金融機関
通帳記号
1
0
の
（本店）
（支店）
（出張所）
通帳番号（右づめでご記入ください） 口
座
名
義
預金種目
※いずれかを○で囲む
１．普通
２．当座
口座番号
※右づめでご記入ください。
フリガナ
※法人の場合は、社名、肩書、代表者名を省略せずにご記入ください。
商品代金（税込）
⑤ 登録コース
※2か月分の商品代金を含む
合計
個数
□水素会員
¥12,960 ※登録料無料 (6,480円×2ヶ月)
□ベースセンター同時申込
¥20,000 □スポンサーパック(5部)
¥ 1,080 - ※４
※４登録時のみ送料無料
■お支払方法■
□現金振込
⑥ オートシップ申請
の　り　づ　け
お振込先情報
みずほ銀行 五反田支店
普通 ４００６９３４
総合計
□クレジットカード
３ヶ月目以降オートシップ
振込票貼付欄
□する
□しない
■お支払方法■ □クレジットカード ※１ □口座引落※２ □都度振込※３
※1：別途「定期購入クレジットカード決済申込書」をご提出ください。※2：別途「預金口座振替依頼書」をご提出
ください。 ※3：振込が無い場合以下の項目が提供されませんのでご注意ください。
1.累積されていた ポイントがすべて消滅 2.水素発生セラミックアクアシードが発送されません。
3.コミッションが発生いたしません。
口座名義　株式会社プレミカ
振込手数料はお申込者負担となります。
誓約欄
私は概要書面を受け取り、記載内容を熟読確認し、本ビジネ
スの趣旨を理解した上で販売活動における特定商取引法、薬
事法等関連法規を遵守し貴社に対して何等の迷惑をかけない
ことを確認し会員登録いたします。
西暦
ご署名
年
月
日
印
〒141-0031 東京都品川区西五反田８-３-１３フルオカビル7F
提出書類郵送先
株式会社プレミカ
TEL：03-5719-3785
FAX 送信先：０３-６７４０-７６９８
この申込の内容は、当社が申込を承諾し、契約成立
後は規約の内容を明らかにした書面となります。
2016年2月会員種別変更キャンペーン専用登録申請書
フェイバリット会員　水素会員変更届
お申込日
２０
年
月
日
会社提出用
※本申込書は、お申込者ご本人様が自書・捺印をしてください。
※本申込書は、ご記入後、振込明細のコピーを添付し FAX 送信してください。
※本申込書は、ご本人様が保管してください。
① 会員申請者情報
フリガナ
性別
印
氏 名
（代表者名）
男・女 西暦
登録
区分
※法人登録の場合には、社名、肩書、代表者名を省略せずにご記入ください。
連絡先
TEL (
）
－
FAX (
生年月日
）
－
年 月
1．個人
携帯（
日
2．法人
）
－
※登録住所が異なる方は、下記へ希望送付先をご記入ください。
商品/書類
送 付 先
TEL（
）
－
② ボーナス受取口座
（銀行）
（金庫）
（組合）
ゆうちょ銀行
以外の
金融機関
（本店）
（支店）
（出張所）
通帳番号（右づめでご記入ください）
通帳記号
1
0
の
口
座
名
義
預金種目
※いずれかを○で囲む
１．普通
２．当座
口座番号
※右づめでご記入ください。
フリガナ
※ 法人の場合は、社名、肩書、代表者名を省略せずにご記入ください。
③ 登録コース
商品代金（税込）
個数
お振込先
12,960円
□水素会員
定期２ヶ月分とプレゼント1本　計３本
(6,480円×2ヶ月)
□ベースセンター同時申込
¥20,000 ２か月分の商品代金を含む
□ スポンサーパック(5部)
¥ 1,080 -
④ オートシップ申請
お支払い方法
□現金振込
□する
みずほ銀行 五反田支店
普通 ４００６９３４
口座名義 株式会社プレミカ
※４
※４登録時のみ送料無料
お支払方法
振込票貼付欄
合計
総合計
□クレジットカード
□しない
※オートシップされる方は以下の
支払い方法から選択してください
□クレジットカード □口座引落※ １ □都度振込※２
申込費用は「申込内容」および「ベースセンター同時申込」の合計金額
の合算となりますのでご注意ください。振込明細が無い場合は、振込日
と名儀をご記入ください。振込手数料はお申込者負担となります。
※1：別途「預金口座振替依頼書」をご提出ください。※2 振込
が無い場合以下の項目が提供されませんのでご注意ください。
1.累積されていたポイントがすべて消滅いたします。
2.コミッションが発生いたしません。
⑤ クレジットカード情報
決済希望カードにチェックを入れてください。　ＶＩＳＡ　Ｍaster　ＪＣＢ
カード番号を記入してください。
カード記載名をローマ字で記入してください。（大文字で記入）
カードの有効期限を記入してください。（月と年を間違えないようにしてください）
月／　年
※当月内の会員種別の変更は出来かねます。
FAX:03-6740-7698