建設工事入札参加資格審査申請書の指定書類，注意事項

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建設工事入札参加資格審査申請書の指定書類，注意事項及び記入要領
指
定
書
類
申請 書に綴 じ込む 書類 (注2)
１．
・
指 定
提出部 数(注3)
様 式 正本 複 写
経営規模等評価結果通知書
２
・総合評定値通知書
計
２
申 請人別 の提出 区分
格 付業者
( 注1)
○
そ の他
○
綴じ 方の指 定
発行 機関
摘
要
・対 象とな る審査 基準 日
平 成27年 4月1日 ∼
平成28年3月31日(注5)
A4縦 長の左 側
経営事 項審査 におい て平 均完成 工事高 を「３ 年平 均」で 選択し ている 場合 又は「 ２年平 均」を 選択 して「 その他 （解体 ）工事 」の みを
「 土木一 式工事 」に合 算し ている 場合は ，経営 事項 審査申 請書副 本のう ち「 工事種 類別完 成工事 高， 工事種 類別元 請完成 工事高 （別 紙
一 ）」の 写しを 添付す るこ と。
２． 技術的適性等に関する事項
様 式１
１
１
２
○
×
A4横 長の上 側
３． 社会 活動等 に関す る事項
様 式２
１
１
２
○
×
A4横 長の上 側
１
１
２
○
○
A4縦 長の左 側 労 働 基 準 監 督 局 ･ 署
１
１
２
○
○
A4縦 長の左 側 県地 域振 興局・ ・様式は県税について未納がないことの証明｡
支庁
・法人の場合，代表者（県内に住所を有する代表者に限
る。）の分も提出する必要があります。
１
１
２
○
○
〃
１
１
２
○
○
〃
市 町 村 税 務 課 ・証明請求の様式は,各市町村の指定様式となります｡
・個人事業主は必ず提出してください。
(又は横長の上側)
・法人の場合，代表者（県内に住所を有する代表者に限
る。）に係る個人県民税について未納がないことを証す
る書類として提出する必要があります。
１
１
２
△
△
A4縦 長の左 側 建 設 業 等 退 職 金 共 済 組 合 ・経営事項審査に添付した場合は不要
１
１
２
○
○
A4縦 長の左 側
８. 健康保険加入に関する証明書
１
１
２
○
○
９． 厚生年金保険加入に関する
証 明書
１
１
２
○
○
10． 雇用保険加入に関する証明書
１
１
２
○
○
11． そ の 他 確 認 資 料
１
１
２
△
×
４． 労 災 保 険 料 納 入 証 明 書
５． 納税状 況に関 する証 明書
(1)県 税 全 般
(2)消
費
税
（そ の３）
(3)個 人県 民税
６． 建 設 業 退 職 金 共 済 事 業
税
務
署 ・非課税事業者にも未納証明が出ます｡
・様式は未納税額のないこと用(その3)です｡
加 入 ・ 履 行 証 明 書
７. 個人住 民税に 係る特 別徴
様式 ９
収実施 確認・ 開始誓 約書
注１
・１の「経営規模等評価結果通知書」において加入「有」にな
っている場合は，添付不要。
・１の「経営規模等評価結果通知書」において加入「無」にな
っている場合は，
①健康保険・厚生年金保険については，領収済通知書，年金
事務所への届出書等の加入がわかる書類を添付する。
②雇用保険については，雇用保険料納入証明書等の加入がわ
かる書類を添付する。
・各申請項目の記入要領に留意してください。
格付 業者と は，建 設工 事入札 参加資 格審査 申請 書の「 １．入 札参加 資格 審査を 申請す る建設 工事 の種類 」の申 請の有 無の欄 で(1)∼
(12)の 建設工 事に「 ○」 又は「 ●」を 付けた 者を 意味す る。
２ この 表の１ ∼10の 書類 は，建 設工事 入札参 加資 格審査 申請書 に綴じ 込む こと。
３ 建設 工事入 札参加 資格 審査申 請書は ２部提 出。 〔正本 １部（ 監理課 用） ，副本 １部（ 申請人 控） 〕
４ 経営 事項審 査にお いて 平均完 成工事 高を「 ３年 平均」 で選択 してい る場 合又は 「２年 平均」 を選 択して 「その 他（解 体）工 事」 のみを
「土木 一式工 事」に 合算 してい る場合 は，経 営事 項審査 申請書 副本を 持参 するこ と。（ 直前２ 年間 の実績 確認等 のため 。）
５ 平成 ２７年 ４月１ 日か ら申請 日まで の間に 企業 合併， 事業譲 渡等を 行っ た場合 ，若し くは会 社更 生法又 は民事 再生法 による 更生 手続開
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始決定 又は再 生手続 開始 決定を 受けた 場合に は， 審査基 準日が 上記と 異な る場合 があり ますの でお 問い合 わせく ださい 。
申請書 と別 冊とす る書類
１
電算入 力票〔 建設工 事〕 (県内 用)
２
暴力団 排除に 関する 書類
(1)誓約 書
(2)自己 及び自 社の役 員の 名簿
(3)商業 登記簿 又は住 民票
注
注
指 定
様 式
提 出 部 数
正本 複写
申請人 別の 提出区 分
計
格付 業者
その 他
綴 じ方の 指定
様式 ３
１
１
２
○
〇
綴じな い
第 2号様
式 (第6
条 関係)
１
１
２
○
○
綴じな い
別紙
１
１
２
○
○
綴じな い
１
１
２
○
○
綴じな い
摘
要
法人にあっては商業登記簿(履歴事項全部証明書）
個人事業主にあっては事業主個人の住民票
電算入 力票及 び暴力 団排 除に関 する書 類は， 建設 工事入 札参加 資格審 査申 請書に 綴じな いで提 出す る。
意
事
項
１．経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書
平 成２７ 年４月 １日か ら平成 ２８ 年３月 ３１日 までの 間の 審査基 準日で 受けた 経営 事項審 査の経 営規模 等評 価結果 通知書 ・総合 評定 値通知 書
（以 下「総 合評定 値通知 書」と いう 。）を 提出す ること 。
２ ．労 災保険 料納入 証明書
本 人・家 族・夫 婦のみ で施工 して おり労 災保険 料納入 の実 績がな い場合 は，申 立書 を提出 するこ と。（ 土木 一式工 事，建 築一式 工事 の申請 を
行 う場合 は，必 ず労災 保険料 納入 証明書 の添付 が必要 にな ります 。）
３ ．納 税状況 に関す る証明 書
（１ ）県税 全般
① 法人
「法人」及び「法人の代表者（県内 に住所 を有す る代 表者に 限る。 ）」について，鹿児島県の個人県民税及び地方消費税を除く全税目につ
いて未納がない旨の証明を受けるこ と。
② 個人
鹿 児島県 の個人 県民税 及び 地方消 費税を 除く全 税目 につい て未納 がない 旨の 証明を 受ける こと。
（２ ）消費 税「そ の３」
消費 税及び 地方消 費税に 未納 がない 旨の証 明を受 ける こと。
個人 につい ては「 その３ の２ 」，法 人につ いては 「そ の３の ３」で も受付 しま す。
（３ ）個人 県民税
「法 人の代 表者（ 県内に 住所 を有す る代表 者に限 る。 ）」及 び「個 人事業 主」 につい て提出 するこ と。
４ ．建 設業退 職金共 済事業 加入・ 履行 証明書
（１ ）総合 評定値 通知書 で建退 共加 入の確 認がで きる場 合は ，提出 の必要 はあり ませ ん。
（２ ）建退 共に加 入して いるが 履行 がない といっ た理由 で加 入・履 行証明 書の提 出が 出来な い場合 は，共 済契 約者証 の写し を添付 する こと。
（３ ）専門 工事業 者で常 勤役員 ・常 勤職員 のみで 施工し てい る場合 は，申 立書を 提出 するこ と。（ 土木一 式工 事，建 築一式 工事の 申請 を行う 場
合は ，必ず 建退共 の加入 の確 認が必 要にな ります 。）
５ . 個 人住民 税に係 る特別 徴収 実施確 認・開 始誓約 書
（１ ）様式 ９
（２ ）個人 住民税 の特別 徴収を 実施 してい る場合 は，各 市町 村から 発行さ れる所 定の 様式で 納入し た特別 徴収 に係る 領収証 書の写 しを 様式に 貼
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り付け る付け ること 。
（３ ）徴収 義務が ない等 ，特別 徴収 に係る 領収証 書の写 しが 添付出 来ない 場合は ，各 市町村 の住民 税担当 課窓 口で確 認を受 け，様 式に 確認印 を
受ける こと。
６ ．暴 力団排 除に関 する書 類
（１ ）第２ 号様式 （６条 関係） 誓 約書
（２ ）別紙 自己 及び自 社の役 員の 名簿
（３ ）商業 登記簿 謄本（ 法人） 又は 事業主 の住民 票（個 人） ※商 業登記 簿謄本 につ いては 履歴事 項全部 証明 書を添 付する 。
（４ ）別紙 自己及 び自社 の役員 の名 簿で報 告すべ き対象 者（ 監査役 又はこ れに準 ずる 者を除 く）
ア 法 人にあ っては ，役員 （非 常勤の 者を含 む。） ，支 配人， 営業所 等（営 業所 ，事業 所その 他これ らに 準ずる ものを いう。 ）を 代表す る
者そ の他い かなる 名称を 有す るもの である かを問 わず 法人の 経営を 行う役 職に ある者 又は実 質的に その 経営を 支配し ている 者
イ 法 人格を 有しな い団体 にあ っては ，代表 者，理 事そ の他ア に掲げ る者と 同等 の責任 を有す る者
ウ 個 人にあ っては ，その 者， 営業所 等を代 表する 者そ の他い かなる 名称を 有す るもの である かを問 わず その経 営を行 う役職 にあ る者又 は
実質 的にそ の経営 を支配 して いる者
７ ．健 康保険 ，厚生 年金保 険及び 雇用 保険に 関する 書類
（１ ）１の 経営規 模等評 価結果 通知 書にお いて各 保険加 入の 項目が 「有」 又は「 除外 」にな ってい る場合 は， 提出の 必要は ありま せん 。
（２ ）（１ ）で加 入の確 認がで きな い場合 （経営 事項審 査の 審査基 準日以 降に加 入し た場合 等）は ，各々 の保 険加入 が確認 できる 書類 を添付 す
るこ と。
・健康 保険， 厚生年 金保険 ･･･保 険料納 入告知 額・ 領収済 額通知 書の写 し（ 直近の もの） ，保険 事務 所への 加入届 出の写 し等
・ 雇用保 険･･･雇 用保 険料納 入証明 書等
８ ．問 い合わ せ先一 覧表
項
目
労 災保険 料納入 証明書 ，雇用 保険 料納入 証明書
健 康保険 ・厚生 年金保 険
納 税状況 に関す る証明 書
・ 県税 全般
・ 消費 税「そ の３」
・ 個人 県民税
個 人住民 税に係 る特別 徴収実 施確 認・開 始誓約 書
・個人 住民税 に係る 特別徴 収に 関する こと
建 設業退 職金共 済事業 加入・ 履行 証明書
Ｃ ＰＤＳ
建 築ＣＰ Ｄ
技 術士Ｃ ＰＤ
障 がい者 の雇用
エ コアク ション ２１
Ｋ ＥＳ
エ コステ ージ
Ｉ ＳＯ１ ４００ １自己 （自主 ）適 合宣言 への市 民団体 認証
育 児休業 制度， 介護休 業制度 ，「 次世代 育成支 援対策 推進
法 」・「 女性の 職業生 活にお ける 活躍の 推進に 関する 法
律 」に基 づく一 般事業 主行動 計画
か ごしま 材の家 づくり 強化推 進事 業の地 材地建 グルー プ
か ごしま 材取扱 店認証 制度
か ごしま 緑の工 務店
鹿 児島県 雇用主 会等へ の登録
不 当要求 防止責 任者講 習会で の受 講修了 証
鹿 児島県 建設業 企業年 金基金 加入 証明書
問
い
合
わ
最寄り の労働 基準 監督署 等
最寄り の年金 事務 所
せ
先
電
話
番
号
各地域 振興局 ，各 支庁県 税課
最寄り の税務 署
各市町 村役場 税務 課
県総務 部税務 課
各市町 村役場 税務 課
（独） 勤労者 退職 金共済 機構 鹿児島 県支 部
（一社 ）鹿児 島県 建設業 協会
（公社 ）鹿児 島県 建築士 会
鹿児島 県技術 士会
最寄り の公共 職業 安定所
（一財 ）鹿児 島県 環境技 術協会
ＮＰＯ 法人エ コサ ポート ＴＧＡ Ｌ
（一社 ）エコ ステ ージ協 会
地球環 境フォ ーラ ム鹿児 島 等
鹿児島 労働局 雇 用均等 室
０ ９９− ２８ ４−６ ０１３
０ ９９− ２２ ３−６ ４２５
０ ３−３ ５０ ５−６ １３３
０ ９９− ２６ ４−６ ６９６
０ ９９− ２２ ２−８ ４４６
県環境 林務部 かご しま材 振興課
（公財 ）鹿児 島県 住宅・ 建築総 合セン ター
〃
鹿児島 保護観 察所
鹿児島 県暴力 追放 運動推 進セン ター
鹿児島 県建設 業企 業年金 基金
０ ９９− ２８ ６−３ ３６６
０ ９９− ２２ ４−４ ５３９
０ ９９− ２２ ４−４ ５３９
０ ９９− ２２ ６−１ ５５６
０ ９９− ２２ ４−８ ６０１
０ ９９− ２５ ７−９ ９００
０ ９９− ２８ ６−２ １９６
０ ９９− ２５ ７−９ ２１６
０ ９９− ２５ ７−９ ２１１
０ ９９− ２２ ２−２ ００５
０ ９９− ２９ ７−５ ２８５
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記
入
要
領
１．入札参加資格審査を申請する建設工事の種類
（１）工事実績のある建設工事で，入札参加資格審査の申請を行う建設工事について，「申請の有無」の欄に「○」印を付けること。
ア 直前２年間に工事実績のない建設工事については，入札参加資格審査の申請はできません（県要綱第２条）。
イ 工事実績は，総合評定値通知書の完成工事高の欄で確認を行うので，経営事項審査において平均完成工事高を「３年平均」で選択して
いる場合は，経営事項審査申請書副本のうち「工事種類別完成工事高，工事種類別元請完成工事高（別紙一）」の写しを添付すること。
ウ また，経営事項審査において平均完成工事高を「２年平均」を選択して「その他（解体）工事」のみを「土木一式工事」に合算してい
る場合は，経営事項審査申請書副本のうち「工事種類別完成工事高，工事種類別元請完成工事高（別紙一）」の写しを添付すること。
（２） 土木一式工事， とび・土工・コンクリート工事， 石工事， しゅんせつ工事及び 解体工事については，工事実績のある建設工事
で，入札参加資格審査の申請を行う建設工事について「○」印を付け，これらの中で，営業の主力とするものを必ず一つ選択して「●」と
すること。
（３） 建築一式工事， 大工工事及び 屋根工事については，工事実績のある建設工事で，入札参加資格審査の申請を行う建設工事について
「○」印を付け，これらの中で，営業の主力とするものを必ず一つ選択して「●」とすること。
（４）経営事項審査で土木一式工事又は建築一式工事で合算申請をしている場合は，土木一式工事又は建築一式工事以外の合算された建設工事
については経営事項審査を受審していないこととなるため，入札参加資格審査の申請はできません。
〔記入例１〕
〔記入例２〕
土木一式工事，とび・土工・コンクリート工
土木一式工事，とび・土工・コンクリート工
事，建築一式工事，大工工事の工事実績があ
事，建築一式工事，屋根工事の工事実績があ
り，うち「土木一式工事」と，「建築一式工
り，うち「とび・土工・コンクリート工事」
事」を営業の主力とする場合
と，「屋根工事」を営業の主力とする場合
申請の
申請の
建設工事の種類
有
建設工事の種類
無
有
無
●
(1) 土木一式工事
○
(1) 土木一式工事
○
(2) とび･土工･ｺﾝｸﾘｰﾄ工事
●
(2) とび･土工･ｺﾝｸﾘｰﾄ工事
営業の
主力と
するもの
(3) 石
工
事
(3) 石
(4) しゅんせつ工事
(5) 解 体 工 事
●
(6) 建築一式工事
○
(7) 大 工 工 事
(8) 屋 根 工 事
工
事
(4) しゅんせつ工事
営業の
主力と
するもの
(5) 解 体 工 事
○
(6) 建築一式工事
(7) 大 工 工 事
●
(8) 屋 根 工 事
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［ 様式 １関係 ］
２ ．技 術職員 数
（１ ）平成 ２８年 ７月１ 日時点 で３ か月以 上の継 続雇用 にあ る技術 者（事 業主を 含み ，別添 「技術 職員の 資格 者コー ド一覧 」に掲 げる 資格を 有
する者 に限る 。）の うち ，以下 の項目 のいず れか に該当 する者 を記入 する こと。 （技術 者が多 数に 及び， １枚で 記入で きない 場合 には，
本様式 を複写 するこ と。 ）なお ，被扶 養者は 含ま ない。
ア 法 人又は 常時５ 人以上 の従 業員の いる個 人事業 所の 場合， 健康保 険組合 ，全 国健康 保険協 会又は 建設 国保に 加入し ている こと 。（国 民
健康 保険加 入者は 対象外 とす る。）
な お，後 期高齢 者医療 制度 の被保 険者の 場合， 事業 所又は 事業主 から所 得税 の源泉 徴収を 受けて いる こと。
イ 個 人事業 所のう ち，社 会保 険適用 除外と なるも のの 被雇用 者にあ っては ，事 業主か ら所得 税の源 泉徴 収を受 けてい ること 。
（２ ）雇用 状況の 確認の ために ，（ １）ア に該当 する者 にあ っては 健康保 険被保 険者 証の写 しを「 技術職 員数 欄の健 康保険 被保険 者証 （写） 等
の提出 用紙」 （様式 ４）に より ，（１ ）アな お書き 及び （１） イに該 当する 者に あって は源泉 徴収票 の写 しを添 付する こと。
（３ ）「有 資格区 分コー ド」の 欄は ，別添 「技術 職員の 資格 者コー ド一覧 」に掲 げる コード ・有資 格区分 に基 づき記 入する こと。
（４ ）有資 格区分 コード の確認 のた めに， 記入し た資格 に対 応した 資格証 等の写 しを 「技術 職員数 欄の資 格証 等（写 ）の提 出用紙 」（ 様式５ ）
に従っ て添付 するこ と。
※
技術 職員が ４０ 名以上 の場合 は，資 格者 証等の 写しに 代えて 直近 の経営 事項審 査申請 書の「 技術 職員名 簿（別 紙二） 」の 写しを 添
付する こと。 なお ，審査 基準日 以降に 雇用 した技 術者の 資格や 「技 術職員 名簿（ 別紙二 ）」に ない 資格を 申請す る場合 は， 資格者 証
等の写 しを「 技術 職員数 欄の資 格証等 （写 ）の提 出用紙 」（様 式５ ）に従 って添 付する こと。
（５ ）「業 種の 区分」 の欄は ，別添 「技 術職員 の資格 者コー ド一 覧」に 基づき ，１級 相当 の資格 の場合 は「◎ 」を， ２級 相当の 資格の 場合は
「 ○」を それぞ れ記入 する こと。
なお ，経営 事項審 査にお ける 「技術 職員名 簿（別 紙二 ）」の 取扱い とは異 なり， １人 の技術 者につ いて記 入す る「◎ 」，「 ○」の 数に 制
限 はあり ません 。
（６ ）「１ 級技 術者の 合計（ ◎の数 ）」 の欄， 「２級 技術者 の合 計（○ の数） 」の欄 につ いては ，各頁 の合計 を記入 する ことと し，最 後の頁 に
つ いては ，各頁 の合計 の総 数を記 入する こと。
３ ．研 修会へ の参加 状況
（１ ）研修 会出席 者の氏 名及び 生年 月日を 記入す ること 。
（２ ）複数 の者が 出席し ている 場合 は，代 表して １名の 者に ついて 記入す ること 。
４ ．Ｃ ＰＤＳ 等の単 位の取 得状況
（１ ）「２ ．技術 職員数 」で申 請し た技術 職員が ，平成 ２３ 年４月 １日か ら平成 ２８ 年３月 ３１日 の期間 内に 取得し たＣＰ ＤＳの ユニ ット数 ，
建築Ｃ ＰＤの 単位数 又は技 術士 ＣＰＤ のＣＰ Ｄ時間 を， 会社単 位で記 入する こと 。（な お，技 術士Ｃ ＰＤ につい ては， 建設， 建設 「鋼構 造
物及び コンク リート 」，農 業「 農業土 木」， 水産「 水産 土木」 ，林業 「林業 土木 」の資 格を持 つ技術 士に 限りま す。）
（２ ）ＣＰ ＤＳユ ニット 数の確 認の ために ，（一 社）全 国土 木施工 管理技 士会連 合会 の発行 する学 習履歴 証明 書の原 本を添 付する こと 。なお ，
学習履 歴証明 書は， 個人の もの ではな く，対 象の５ 年間 に会社 単位で 取得し たも のを提 出する こと。
（３ ）建築 ＣＰＤ 単位の 確認の ため に，（ 公社） 鹿児島 県建 築士会 の発行 する建 築士 会継続 能力開 発（Ｃ ＰＤ ）実績 証明書 の原本 （個 人単位 で
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発行さ れます 。）を 添付す るこ と。
（４ ）技術 士ＣＰ ＤのＣ ＰＤ時 間の 確認の ために ，（公 社） 日本技 術士会 の発行 する 技術士 ＣＰＤ 登録証 明書 の原本 （個人 単位で 発行 されま
す。） を添付 するこ と。
５ ．Ｉ ＳＯ９ ０００ 認証取 得の状 況
（１ ）国際 標準化 機構が 規格化 した 品質保 証シス テム（ ＩＳ Ｏ９０ ００シ リーズ ）を 平成２ ８年７ 月３１ 日時 点に認 証取得 してお り， 適用範 囲
に示さ れた事 業内容 （適用 サー ビス） が，入 札参加 資格 審査の 申請を 行う業 種を 含むも のであ る場合 に記 入する こと。
（２ ）「認 証取得 の有無 」の欄 は， 認証取 得して いる場 合「 ○」を 記入す ること 。
（３ ）確認 のため に申請 書に登 録証 の写し を添付 した上 でそ の原本 を持参 するか ，又 は地域 振興局 ・支庁 等で 原本確 認を受 けた登 録証 の写し を
添付す ること 。（な お登録 証だ けでは 適用サ ービス が確 認でき ない場 合は， 付属 書も添 付する こと。 ）
６ ．建 設業に 関連し た表彰 実績
（１ ）平成 ２５年 ４月１ 日から 平成 ２８年 ３月３ １日の 期間 内に受 賞した 表彰を 記入 するこ と。
（２ ）会社 に対す る表彰 （業種 ごと に区分 できな い表彰 ）
ア 公 的団体 とは， 国及び 地方 公共団 体が出 資・寄 付行 為を行 ってい る財団 法人 ，社団 法人及 び特殊 法人 をいう 。
イ 表 彰制度 の種別 （建設 業関 連）の 項目① ∼⑨は 事例 として 記入し てある が， 他に建 設業に 関連し た表 彰を受 けてい る場合 は， ⑩欄以 降
に表 彰の名 称等を 記入す るこ と。（ 欄が不 足する 場合 は，本 様式を 複写す るこ と。）
ウ 「 平成２ ５年度 」，「 平成 ２６年 度」， 「平成 ２７ 年度」 の欄は ，該当 する 年度に 「○」 印を， 「○ 」の合 計個数 を「合 計（ ○の
数） 」の欄 に記入 するこ と。
エ 確 認のた めに申 請書に 表彰 状の写 しを添 付した 上で その原 本を持 参する か， 又は地 域振興 局・支 庁等 で原本 確認を 受けた 表彰 状の写 し
を添 付する こと。
（３ ）会社 施工の 建設工 事に対 する 表彰（ 業種ご とに区 分で きる表 彰）
ア 公 的団体 とは， 国及び 地方 公共団 体が出 資・寄 付行 為を行 ってい る財団 法人 ，社団 法人及 び特殊 法人 をいう 。
イ 表 彰制度 の種別 （建設 業関 連）の 項目① ∼⑨は 事例 として 記入し てある が， 他に建 設業に 関連し た表 彰を受 けてい る場合 は， ⑩欄以 降
に表 彰の名 称等を 記入す るこ と。（ 欄が不 足する 場合 は，本 様式を 複写す るこ と。）
ウ 「 平成２ ５年度 」，「 平成 ２６年 度」， 「平成 ２７ 年度」 の欄は ，該当 する 年度に 「○」 印を， 「○ 」の合 計個数 を「合 計（ ○の
数） 」の欄 に記入 するこ と。
エ 業 種欄に ついて は，表 彰対 象の工 事につ いて， 「土 木系（ 土，舗 ，園） 」か 「建築 系（建 ，電， 管） 」を選 択し， 「土」 か「 建」の 記
入を するこ と。
オ 確 認のた めに申 請書に 表彰 状の写 しを添 付した 上で その原 本を持 参する か， 又は地 域振興 局・支 庁等 で原本 確認を 受けた 表彰 状の写 し
を添 付する こと。
（４ ）個人 に対す る表彰
ア ① ∼⑤に 掲げて ある表 彰で 「２． 技術職 員数」 で申 請した 技術職 員が被 表彰 者であ る場合 につい ての み記入 するこ と。
イ 「 ①県土 木部優 良工事 等表 彰（優 秀技術 者表彰 ）」 ，「② 県農政 部公共 事業 工事等 表彰（ 優秀技 術者 表彰） 」及び 「③県 環境 林務部 公
共事 業優良 工事等 表彰（ 優秀 技術者 表彰） 」につ いて は，本 庁部長 表彰に つい てのみ 記入す ること 。
（ 個人に 対する 表彰に おい て，各 地域振 興局長 ，支 庁長， 地域振 興局等 建設 部長， 課長等 表彰は 含ま ない。 ）
ウ 「 平成２ ５年度 」，「 平成 ２６年 度」， 「平成 ２７ 年度」 の欄は ，該当 する 年度に 「○」 印を， 「○ 」の合 計個数 を「合 計（ ○の
数） 」の欄 に記入 するこ と。
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エ
業 種欄に ついて は，表 彰対 象の工 事につ いて， 「土 木系（ 土，舗 ，園） 」か 「建築 系（建 ，管， 電） 」を選 択し， 「土」 か「 建」の 記
入す ること 。
オ 確 認のた めに申 請書に 表彰 状の写 しを添 付した 上で その原 本を持 参する か， 又は地 域振興 局・支 庁等 で原本 確認を 受けた 表彰 状の写 し
を添 付する こと。
（注） 会社に 対する 表彰（ 業種 ごとに 区分で きない 表彰 ）につ いては ，入札 参加 資格審 査を申 請する 格付 業種（ 土，建 ，舗， 電， 管，園 ）
全 てにお いて加 点され ます 。
会社施 工の建 設工事 に対 する表 彰（業 種ごと に区 分でき る表彰 ）及び 個人 に対す る表彰 につい ては ，入札 参加資 格審査 を申 請する 格
付 業種の うち「 土」を 選択 した場 合は「 土，舗 ，園 」に， 「建」 を選択 した 場合は 「建， 管，電 」に ついて 加点さ れます 。
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［ 様式 ２関係 ］
７ ．ボ ランテ ィア活 動の状 況（公 共施 設（道 路，河 川，水 路， 海岸， 学校等 ）への 愛護 活動や 地域に おける 奉仕 活動等 ）
（１ ）平成 ２５年 ４月１ 日から 平成 ２８年 ３月３ １日の 期間 内に実 施した ボラン ティ ア活動 を記入 するこ と。 （欄が 不足す る場合 は， 本様式 を
複写す ること 。）
ア 活 動内容 の例
・ 道の日 ，橋の 日，海 の日 等の愛 護活動
・ 道路， 河川， 水路， 海岸 ，学校 等の清 掃作業
・ ふるさ との道 サポー ト推 進事業 ，みん なの港 サポ ート推 進事業 ，みん なの 水辺サ ポート 推進事 業， ふるさ と砂防 サポー ト推 進事業
・ 水土里 （みど り）サ ーク ル活動 （本県 の農地 ・水 ・環境 保全向 上対策 ）
・ 学校施 設，老 人ホー ム等 の電気 設備の 点検・ 補修 （無償 のもの に限る 。）
・ 公園施 設等の 遊具の 点検 ・補修 （無償 のもの に限 る。）
・ 「学校 行事」 ，「地 域の イベン ト活動 」に係 る会 場設営 ，重機 の提供
・ 通学路 等の安 全パト ロー ル，こ ども１ １０番
・ 行方不 明者の 捜索活 動
イ 「 平成２ ５年度 」，「 平成 ２６年 度」， 「平成 ２７ 年度」 の欄は ，該当 する 年度に 「○」 印を， 「○ 」の合 計個数 を「合 計（ ○の
数） 」の欄 に記入 するこ と。
（２ ）建設 会社(個 人経営 は事 業主)として 実施・ 参加し たボ ランテ ィア活 動を記 入す ること 。（個 人資格 のボ ランテ ィア活 動は除 く。 ）
（３ ）確認 のため に写真 ，新聞 記事 ，「ボ ランテ ィア活 動確 認（申 請）書 」（様 式６ ）等の 活動内 容が確 認で きる資 料を整 理番号 順に 添付す る
こと。
なお ，建設 会社自 身によ る証 明書（ 事実の 申立書 ，事 実に相 違ない ことの 誓約 書等） は認め ないの で注 意する こと。
※
前回 の建設 工事 入札参 加資格 審査で 申請 を行っ たボラ ンティ ア活 動に係 る証明 書につ いては ，前 回申請 を行っ た証明 書の 写しを 添
付した 上で建 設工 事入札 参加資 格審査 申請 書の副 本を持 参する こと 。
８ ．鹿 児島県 との災 害支援 （防災 ）協 定又は 緊急防 疫協定 の締 結状況
（１ ）平成 ２８年 ７月３ １日時 点で 鹿児島 県と災 害支援 （防 災）協 定又は 緊急防 疫協 定（以 下，災 害支援 （防 災）協 定等と いう。 ）を 締結し て
いる団 体に加 入して いる場 合に 記入す ること 。
（２ ）加入 してい る場合 ，「締 結の 有無」 の欄に 「○」 を， 「締結 年月日 」の欄 に， 鹿児島 県と加 入団体 が災 害支援 （防災 ）協定 等を 締結し た
日を， 「加入 団体名 」の欄 に加 入して いる団 体名を 記入 するこ と。
（３ ）確認 のため に鹿児 島県と 災害 支援（ 防災） 協定等 を締 結して いる防 災協定 書等 の写し ，加入 してい る団 体が発 行する 加入証 明書 を添付 す
ること 。（な お直近 の経営 事項 審査で 加入し ている 団体 が発行 する加 入証明 書を 提出し ている 場合は ，当 該写し を添付 するこ と。 ）
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９ ．災 害支援 活動の 状況（ 公共施 設へ の緊急 出動又 は防災 パト ロール 等）
（１ ）平成 ２５年 ４月１ 日から 平成 ２８年 ７月３ １日ま での 期間内 に実施 した災 害支 援活動 の実施 状況を 記入 するこ と。（ 欄が不 足す る場合 は，
本様式 を複写 するこ と。）
ア 災 害支援 活動の 例（県 管理 施設以 外の施 設を対 象と した活 動も対 象とな りま す。）
・ 災害 発生時 におけ る道 路・河 川等へ の緊急 出動
・ 道路 ・河川 等への 防災 パトロ ール
・ 口蹄 疫，鳥 インフ ルエ ンザ発 生に伴 う防疫 活動 等（消 毒ポイ ントに おけ る車両 消毒業 務，車 両通 行止に 伴う交 通誘導 業務 ，啓発 看
板設置 など。 ）
イ 「 平成２ ５年度 」，「 平成 ２６年 度」， 「平成 ２７ 年度」 ，「平 成２８ 年度 」の欄 は，該 当する 年度 に「○ 」印を ，「○ 」の 合計個 数
を「 合計（ ○の数 ）」の 欄に 記入す ること 。
（２ ）確認 のため に写真 ，新聞 記事 ，「災 害支援 活動確 認（ 申請） 書」（ 様式７ ）等 の活動 内容が 確認で きる 資料を 整理番 号順に 添付 するこ と。
なお ，建設 会社自 身によ る証 明書（ 事実の 申立書 ，事 実に相 違ない ことの 誓約 書等） は認め ないの で注 意する こと。
※
前回 の建設 工事 入札参 加資格 審査で 申請 を行っ た災害 支援活 動に 係る証 明書に ついて は，前 回申 請を行 った証 明書の 写し を添付 し
た上で 建設工 事入 札参加 資格審 査申請 書の 副本を 持参す ること 。
１ ０． 消防団 員の雇 用状況
（１ ）平成 ２８年 ６月１ 日時点 の消 防団員 数（常 用雇用 労働 者に限 る。） を記入 する こと。
（２ ）確認 のため に「消 防団員 雇用 状況確 認（申 請）書 」（ 様式８ ）を添 付する こと 。
１ １． 障がい 者，新 規学卒 者等の 雇用 状況
（１ ）平成 ２８年 ６月１ 日時点 の常 用雇用 労働者 総数， 常用 雇用労 働者の うち新 規学 卒者及 び身体 障がい 者手 帳，精 神障が い者手 帳又 は療育 手
帳の交 付を受 けてい る障が い者 数等を 記入す るもの とす る。
（２ ）法定 雇用義 務とは ，「障 害者 の雇用 の促進 等に関 する 法律」 に基づ く法定 雇用 率が適 用され る場合 のこ とをい う。
（３ ）「新 規学卒 者数」 の欄は ，平 成２６ 年６月 １日か ら平 成２８ 年５月 ３１日 まで に，学 校教育 法に規 定す る学校 若しく は専修 学校 又は公 共
職業能 力開発 施設（ 但し， 短期 のもの を除く ）を卒 業し た者を 採用し ，平成 ２８ 年６月 １日時 点で常 用雇 用労働 者とし て雇用 して いる新 規
学卒者 数を記 入する こと。
（４ ）確認 のため に新規 学卒者 の卒 業証書 又は職 業訓練 修了 証書の 写し及 び健康 保険 被保険 者証の 写しを 添付 するこ と。た だし， 次に 該当す る
場合は ，健康 保険被 保険者 証の 写しに 代えて ，賃金 台帳 ，出勤 簿等， 平成２ ８年 ６月１ 日時点 におい て常 用雇用 労働者 であっ たこ とが確 認
できる 書類を 添付す ること 。
ア 申 請する 建設業 者が社 会保 険（健 康保険 及び厚 生年 金保険 ）の適 用を受 けな い者で ある場 合
イ 雇 用して いた新 規学卒 者が 平成２ ８年６ 月２日 以降 に退職 したこ とによ り健 康保険 被保険 者証の 写し が添付 できな い場合
（５ ）「雇 用障が い者数 」の欄 は， 「①法 定雇用 義務が ある 場合」 は「障 がい者 雇用 状況報 告書」 に記入 した 合計人 数を， 「②法 定雇 用義務 が
ない場 合」は 雇用し ている 障が い者数 を記入 するこ と。
（６ ）「① 法定雇 用義務 がある 場合 」の「 法定雇 用人数 」の 欄につ いては ，「障 害者 の雇用 の促進 等に関 する 法律」 に基づ き、平 成２ ８年６ 月
１日現 在での 障害者 雇用状 況報 告書の ⑧（ニ ）に記 載さ れた数 に法定 雇用率 （2.0%)を掛 けた数 を記 入にす ること 。
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＜ 参考＞
法 定雇用 人数の 計算方 法は ，次の とおり である 。
（ 計算例 ）｛従 業員数 121人 −（従 業員数 121人 ×除外 率20％）｝ ×法定 雇用率 2.0％
＝（121人−24人(小 数点 以下の 端数は 切捨） ）× 2.0%
＝1.94人
≒１人 （小数 点以下 の端 数は切 捨）→ 従って ，こ の場合 ，法定 雇用人 数は １名 となる 。
※ 除 外率が 適用さ れる事 業所 か否か は，事 業所に よっ て異な るので 注意を する こと。
（７ ）「法 定雇用 を超え る人数 」の 欄につ いては ，「① 法定 雇用義 務があ る場合 」に ，雇用 障がい 者数が 法定 雇用人 数を超 えてい る人 数を記 入
し，超 えてい ない場 合（雇 用障 がい者 数と法 定雇用 人数 が同数 の場合 も含む ）は 空欄と するこ と。
（８ ）「① の者の 雇用期 間」の 欄に ついて は，平 成２８ 年６ 月１日 時点で ，１年 以上 継続し て雇用 してい る障 がい者 がいる 場合に その 人数を 記
入する こと。
（９ ）確認 のため に「① 法定雇 用義 務があ る場合 」は， 障が い者雇 用状況 報告書 の写 し（公 共職業 安定所 の受 付印の あるも のに限 る。 ）を，
「②法 定雇用 義務が ない場 合」 は，雇 用障が い者全 員の 障がい 者手帳 の写し ，精 神障が い者手 帳の写 し又 は療育 手帳の 写しを 添付 するこ と。
また ，その 確認書 類とし て， １年以 上継続 して雇 用し ている ことが わかる 書類 （健康 保険被 保険者 証等 ）の写 しを添 付する こと 。
１ ２． 男女共 同参画 支援・ 子育て 支援 の状況
（１ ）平成 ２８年 ７月３ １日時 点に おいて ，就業 規則に ，育 児休業 制度又 は介護 休業 制度を 設けて いる場 合に 「○」 を記入 するこ と。
また ，「次 世代育 成支援 対策 推進法 」又は 「女性 の職 業生活 におけ る活躍 の推 進に関 する法 律」に 基づ く一般 事業主 行動計 画の 策定・ 届
出を行 ってい る場合 に「○ 」を 記入す ること 。
なお ，基準 日につ いては ，「 次世代 育成支 援対策 推進 法」に 基づく 場合は ，同 年７月 ３１日 時点， 「女 性の職 業生活 におけ る活 躍の推 進
に関す る法律 」に基 づく場 合は ，同年 １０月 ３１日 時点 とする 。
（２ ）確認 のため に以下 の書類 を添 付する こと。
ア 育 児休業 制度， 介護休 業制 度の場 合
商 号又は 名称， 育児休 業， 介護休 業制度 の内容 が確 認でき る就業 規則の 写し 。（常 用雇用 労働者 数１ ０人以 上の事 業所に つい ては， 労
働基 準監督 署の受 付印の ある ものに 限る。 ）
イ 一 般事業 主行動 計画の 策定 ・届出 の場合
一 般事業 主行動 計画策 定・ 変更届 の写し 。（都 道府 県労働 局の受 付印の ある ものに 限る。 ）
な お，「 次世代 育成支 援対 策推進 法」に 基づく 場合 は，同 年７月 ３１日 時点 ，「女 性の職 業生活 にお ける活 躍の推 進に関 する 法律」 に
基づ く場合 は，同 年１０ 月３ １日時 点で計 画期間 内に あるこ と。
１ ３． 環境マ ネジメ ントシ ステム の認 証取得 の状況
（１ ）ＩＳ Ｏ１４ ０００ 認証取 得の 状況
ア 国 際標準 化機構 が規格 化し た環境 マネジ メント シス テム（ ＩＳＯ １４０ ００ シリー ズ）を 平成２ ８年 ７月３ １日時 点に認 証取 得して お
り， 適用範 囲に示 された 事業 内容（ 適用サ ービス ）が ，入札 参加資 格審査 の申 請を行 う業種 を含む もの である 場合に 記入す るこ と。
イ 「 認証取 得の有 無」の 欄は ，認証 取得し ている 場合 「○」 を記入 するこ と。
ウ 確 認のた めに申 請書に 登録 証の写 しを添 付した 上で その原 本を持 参する か， 又は地 域振興 局・支 庁等 で原本 確認を 受けた 登録 証の写 し
を添 付する こと。 （登録 証だ けでは 適用サ ービス が確 認でき ない場 合は付 属書 も添付 するこ と。）
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（２ ）エコ アクシ ョン２ １等の 認証 取得の 状況
ア （ 公財） 地球環 境戦略 研究 機関か ら，エ コアク ショ ン２１ の認証 ・登録 証の 交付を 平成２ ８年７ 月３ １日時 点で受 けてお り， 適用範 囲
に示 された 事業内 容（適 用サ ービス ）が， 入札参 加資 格審査 の申請 を行う 業種 を含む もので ある場 合に ①の欄 に記入 するこ と。
イ 特 定非営 利活動 法人Ｋ ＥＳ 環境機 構から ，ＫＥ Ｓス テップ １，Ｋ ＥＳス テッ プ２の 登録証 の交付 を平 成２８ 年７月 ３１日 時点 で受け て
いる おり， 登録範 囲に示 され た事業 内容（ 適用サ ービ ス）が ，入札 参加資 格審 査の申 請を行 う業種 を含 むもの である 場合に ②の 欄に記 入
する こと。
ウ （ 一社） エコス テージ 協会 からエ コステ ージの 認証 書の交 付を平 成２８ 年７ 月３１ 日時点 で受け てお り，製 品・サ ービス に示 された 事
業内 容（適 用サー ビス） が， 入札参 加資格 審査の 申請 を行う 業種を 含むも ので ある場 合に② の欄に 記入 するこ と。
エ Ｉ ＳＯ１ ４００ １を自 己（ 自主） 適合宣 言して いる 事業所 のうち 市民団 体認 証を平 成２８ 年７月 ３１ 日時点 で受け ている 場合 に②の 欄
に記 入する こと。
オ 「 認証取 得の有 無」の 欄は ，認証 取得し ている 場合 「○」 を記入 するこ と。
カ 確 認のた めに申 請書に 認証 ・登録 証等の 写しを 添付 した上 でその 原本を 持参 するか ，又は 地域振 興局 ・支庁 等で原 本確認 を受 けた認 証
・登 録証の 写しを 添付す るこ と。
※
Ｉ ＳＯ１ ４００ ０シリ ーズ とそれ 以外の 環境マ ネジ メント システ ムにつ いて は，重 複加点 はしな い。
１ ４． 建設業 以外の 新分野 への進 出状 況
（１ ）建設 工事入 札参加 資格申 請書 に添付 されて いる総 合評 定値通 知書の 審査基 準日 の直前 ２年間 に建設 業以 外の分 野の事 業（風 俗営 業等， 公
序良俗 に反す るもの を除く 。） に進出 し，自 らの会 社に おける 新分野 進出， 又は ，単独 或いは 共同出 資に より県 内に本 店を有 する 新分野 事
業を営 む法人 を設立 した場 合に 記入す ること 。（た だし ，前回 の建設 工事入 札参 加資格 審査に おいて 評価 （加点 ）され た事業 分野 につい て
は対象 外とす る。）
（２ ）確認 のため に以下 の書類 を添 付する こと。
ア 新 分野進 出の概 要が分 かる 資料（ 様式は 自由）
イ 新 分野進 出に伴 う支出 を証 明でき る資料 （領収 書（ 写し） ，償却 資産の 支出 の場合 は減価 償却明 細書 （写し ））
ウ 新 分野進 出を証 明する 書面 （株主 総会又 は取締 役会 の議事 録（写 し）等 ）
エ 新 法人設 立の場 合，新 分野 進出会 社の商 業登記 簿謄 本（写 し）及 び株主 総会 又は取 締役会 の議事 録（ 写し） 等
オ 借 入を行 った場 合には ，新 分野進 出に伴 う借入 であ ること の金融 機関か らの 証明書
カ 新 分野進 出にあ たり必 要と なる許 認可を 受けた 通知 書（写 し）等
１ ５． 企業合 併等の 有無
（１ ）建設 工事入 札参加 資格申 請書 に添付 されて いる総 合評 定値通 知書の 審査基 準日 の直前 ２年間 に，鹿 児島 県建設 工事入 札参加 資格 者格付 等
結果表 に登録 され， かつ鹿 児島 県内に 建設業 法第３ 条に 基づく 主たる 営業所 を有 する２ 者以上 の会社 間で 企業合 併等を 行った 者で ，次の 場
合に記 入する こと。 （但し ，前 回の建 設工事 入札参 加資 格審査 におい て評価 （加 点）さ れてい る場合 は対 象外と する。 ）
ア 合 併によ り新会 社が設 立さ れた場 合（新 設合併 ）に おける 新設会 社
イ 合 併によ りその 一方が 存続 した場 合（吸 収合併 ）に おける 存続会 社
ウ 他 の会社 から建 設業に 係る 事業権 を全部 譲り受 けた ことに より， 当該事 業を 譲渡し た会社 が建設 業を 全部廃 業した 場合に おけ る，当 該
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事業 を譲り 受けた 会社
（２ ）上記 （１） −ア， イ，ウ に該 当する ものは ，「企 業合 併等の 種類」 の欄に ，そ れぞれ 該当す る項目 の番 号を「 ○」で 囲むこ と。
（３ ）確認 のため に以下 の書類 を添 付する こと。
ア 合 併等の 概要が 分かる 資料 （様式 は自由 ）
イ 合 併等に 係る契 約書の 写し
ウ 消 滅会社 （又は 譲渡会 社） の鹿児 島県建 設工事 入札 参加資 格者格 付等結 果通 知書
エ 建 設業法 第１２ 条に基 づき ，消滅 会社（ 又は譲 渡会 社）が 許可行 政庁に 提出 した廃 業届の 申請人 副本 の写し 。（当 該行政 庁の 受付印 の
ある ものに 限る。 ）
オ 上 記（１ ）−ア ，イ， ウに 該当す る者の 建設業 許可 通知書 の写し
カ 登 記簿謄 本
（４ ）「企 業合併 等の実 施日」 の欄 につい ては， 企業合 併等 を行っ た日を 記入す るこ と。
１ ６． 県産品 の使用 状況
（ １） 平成２ ８年７ 月３１ 日時 点で， かごし ま材の 家づ くり強 化促進 事業の 地材 地建グ ループ に加入 して いる場 合，か ごしま 材取扱 店認 証制度
によ る認証 取扱店 の認証 を受け てい る場合 又はか ごしま 緑の 工務店 に登録 してい る場 合に対 象とす る。
（ ２） かごし ま材の 家づく り強 化促進 事業の 地材地 建グ ループ に加入 してい る場 合は， 監理課 の資料 で判 定する ため， 確認書 類の提 出は 不要。
（ ３） かごし ま材取 扱店認 証制 度によ る認証 取扱店 の認 証を受 けてい る場合 又は かごし ま緑の 工務店 に登 録して いる場 合は， 確認の ため に以下
の 書類を それぞ れ添付 する こと。
ア か ごしま 材取扱 店認証 制度 による 認証取 扱店の 認証 を受け ている 場合， かご しま材 取扱店 認証書 の写 し
イ か ごしま 緑の工 務店に 登録 してい る場合 ，かご しま 緑の工 務店登 録証の 写し
１ ７． 保護観 察対象 者の雇 用支援 の状 況
（１ ）平成 ２８年 ７月３ １日時 点で ，鹿児 島県協 力雇用 主会 又はＮ ＰＯ法 人鹿児 島県 就労支 援事業 者機構 に登 録して いる場 合に対 象と する。
（２ ）確認 のため に以下 の書類 をそ れぞれ 添付す ること 。
ア 鹿 児島県 協力雇 用主会 の登 録を受 けてい る場合 ，鹿 児島県 協力雇 用主会 が発 行する 会員登 録証明 書の 写し
イ Ｎ ＰＯ法 人鹿児 島県就 労支 援事業 者機構 の登録 を受 けてい る場合 ，特定 非営 利活動 法人鹿 児島県 就労 支援事 業者機 構が発 行す る会員 登
録証 明書の 写し
１ ８． 暴力団 排除活 動の状 況
（ １） 不当要 求防止 責任者 講習 会を平 成２５ 年４月 １日 から平 成２８ 年７月 ３１ 日まで の間に 受講し てい る場合 に対象 とする 。
（ ２） 確認の ために 以下の 書類 を添付 するこ と。
ア 鹿 児島県 公安委 員会が 発行 する受 講修了 証書の 写し （要原 本確認 ）
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１ ９． 福利厚 生の状 況
（ １） 平成２ ８年７ 月３１ 日時 点で厚 生年金 基金に 加入 してい る場合 又は同 年１ ０月３ １日時 点で確 定給 付企業 年金な ど企業 年金制 度を 導入し
て いる場 合に対 象とす る。
（ ２） 確認の ために 以下の いず れかの 書類を 添付す るこ と。（ 経営事 項審査 時に 使用し たもの ではな く， 再度発 行した ものに 限る。 ）
ア 【 厚生年 金基金 の場合 】
厚生年 金基金 が発行 する 厚生年 金基金 加入証 明書
イ 【基 金型企 業年金 基金 の場合 （県建 設業企 業年 金基金 など） 】
企 業年金 基金が 発行 する企 業年金 基金加 入証 明書
ウ 【 規約型 企業年 金基金 の場 合】
信託銀 行・生 命保険 会社 等の受 託運用 期間が 発行 する加 入証明 書，又 は事 業主と 当該受 託運用 期間 との適 格年金 契約書 の写 し（適 格
年 金契約 書は原 本を持 参す ること 。）
エ 【 確定拠 出年金 の場合 】
厚生労 働大臣 による 承認 通知書 ，事業 主と確 定拠 出年金 運営機 関との 運営 管理業 務委託 契約に 係る 契約書 の写し ，又は 審査 基準日 前
の 直近の 掛金振 込に係 る領 収書等 （運営 管理業 務委 託契約 に係る 契約書 は原 本を持 参する こと。 ）
［ 様式 ３関係 ］
２ ０． 電算入 力票
（１ ） ０ １ 「 許可番 号」の 欄の ，大臣 ・知事 コード には ，鹿児 島県知 事許可 の場 合は「 ４６」 を，国 土交 通省大 臣許可 の場合 は「 ００」
を記入 するこ と。許 可番 号には ，現在 許可を 受け ている 許可番 号（申 請書 に記入 したも の）を 記入 するこ と。
（２ ） ０ ２ 「 入札参 加申請 業種 」の欄 には， 申請書 の「 １．入 札参加 資格審 査を 申請す る建設 工事の 種類 」で営 業の主 力とし て「 ●」を
記入し た業種 には「 ２」 を，「 ○」を 記入し た業 種には 「１」 を記入 する こと。 申請し ない業 種に は何も 記入し ないこ と。
（３ ） ０ ３ 「 技術職 員数」 の欄 には， ［様式 １］の 「２ ．技術 職員数 」に記 入し た１級 技術者 の合計 （◎ の数） と２級 技術者 の合 計（○
の 数）を 業種ご とに それぞ れ記入 するこ と。
また ， 土 木一式 工事 ， と び・土 工・コ ンク リート 工事， 石工 事及 び し ゅんせ つ工事 ， 解体工 事又は ， 建 築一式 工事 ， 大
工工事 及び 屋根工 事の 場合は ， ０ ２ で 営業 の主力 として 「２」 を記 入した 業種に 係る１ 級技 術者と ２級技 術者の 合計を 記入 するこ
と。
（４ ） ０ ４ 「 研修会 への参 加状 況」の 欄には ，［様 式１ ］の「 ３．研 修会へ の参 加状況 」の欄 に参加 者を 記入し た場合 に，そ れぞ れ
「 １」を 記入す るこ と。
（５ ） ０ ５ 「 ＣＰＤ Ｓ等単 位取 得の状 況」の 欄には ，［ 様式１ ］の「 ４．Ｃ ＰＤ Ｓ等の 単位の 取得状 況」 に記入 したユ ニット 数， 単位数
及びＣ ＰＤ時 間をそ れぞ れ右詰 めで記 入する こと 。
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（６ ） ０ ６ 「 ＩＳＯ の認証 取得 の状況 」の欄 には， ［様 式１］ の「５ ．ＩＳ Ｏ９ ０００ 認証取 得の状 況」 の「認 証取得 の有無 」の 欄に
「 ○」を 記入し た場 合には ，「１ 」を記 入す ること 。該当 のない 場合 は何も 記入し ないこ と。
（７ ） ０ ７ 「 建設業 に関連 した 表彰実 績」の 欄の， ①会 社に対 する表 彰（業 種区 分でき ない表 彰）に は， ［様式 １］の 「６． ア会 社に対
する表 彰（業 種区分 でき ない表 彰）に 記入し た各 年度の 合計（ ○の数 ）を 記入す ること 。
②会 社施工 の建設 工事 に対す る表彰 （業種 ごと に区分 できる 表彰） 及び ③個人 に対す る表彰 には ，［様 式１］ の「６ ．イ会 社施 工の建
設工事 に対す る表彰 （業 種ごと に区分 できる 表彰 ）」及 び「６ ．ウ個 人に 対する 表彰」 に記入 した 各年度 の合計 （○の 数）を 記入 し，業
種（土 木系， 建築系 ）に は，選 択した 業種に 「１ 」を記 入する こと。
（８ ） ０ ８ 「 ボラン ティア 活動 の状況 」の欄 には， ［様 式２］ の「７ ．ボラ ンテ ィア活 動の状 況（公 共施 設（道 路，河 川，水 路， 海岸，
学校等 ）への 愛護活 動や 地域に おける 奉仕活 動等 ）」の 欄に記 入した 合計 （○の 数）を それぞ れ右 詰めで 記入す ること 。
（９ ） ０ ９ 「 県との 災害支 援（ 防災） 協定等 の締結 状況 」の欄 には， ［様式 ２］ の「８ ．鹿児 島県と の災 害支援 （防災 ）協定 等の 締結状
況」の 「締結 の有無 」の 欄に， 「○」 を記入 した 場合に は，そ れぞれ 「１ 」を記 入する こと。 該当 のない 場合は ，何も 記入し ない こと。
（10） １ ０
こと。
「 災害支 援活動 」の 欄には ，［様 式２］ の「 ９．災 害支援 活動」 の欄 に記入 した合 計（○ の数 ）をそ れぞれ 右詰め で記 入する
（11） １ １ 「 消防団 員の雇 用状 況」の 欄には ，［様 式２ ］の「 １０． 消防団 員の 雇用状 況」の 「消防 団員 数」の 欄に記 入した 人数 を，右
詰めで 記入す ること 。
（12） １ ２ 「 障がい 者，新 規学 卒者等 の雇用 状況」 の欄 には， ［様式 ２］の 「１ １．障 がい者 等の雇 用状 況」の 欄に記 入した 人数 を，そ
れぞれ 右詰め で記入 する こと。
（13） １ ３ 「 男女共 同参画 支援 ・子育 て支援 の状況 」の 欄には ，［様 式２］ の「 １２． 男女共 同参画 支援 ・子育 て支援 」の「 育児 休業制
無」「 介護休 業制度 の有 無」「 一般事 業主行 動計 画策定 ・届出 の有無 」の 欄に「 ○」を 記入し た場 合には ，「１ 」を記 入する こと 。該当
のない 場合は 何も記 入し ないこ と。
（14） １ ４ 「 環境マ ネジメ ント システ ムの認 証取得 の状 況」の 欄には ，［様 式２ ］の「 １３． 環境マ ネジ メント システ ムの認 証取 得の
状 況」の 「認証 取得 の有無 」の欄 に,そ れぞれ 「○ 」を記 入した 場合に は， 「１」 を記入 するこ と。 該当の ない場 合は何 も記 入しな いこと 。
（15） １ ５ 「 建設業 以外の 新分 野への 進出状 況」の 欄に は，［ 様式２ ］の「 １４ ．建設 業以外 の新分 野へ の進出 状況」 に，新 分野 に進出
し たとし てその 状況 を記入 した場 合には ，「 １」を 記入す ること 。該 当のな い場合 は何も 記入し ない こと。
（16） １ ６ 「 企業合 併等の 有無 」の欄 には， ［様式 ２］ の「１ ５．企 業合併 等の 有無」 の「企 業合併 等の 種類」 の欄に 「○」 を記 入した
場 合には ，「１ 」を 記入す ること 。該当 のな い場合 は何も 記入し ない こと。
- 15 -
（17） １ ７ 「 県産品 の使用 状況 」の欄 には， ［様式 ２］ の「１ ６．県 産品の 使用 」の① から③ のうち 該当 する「 認証・ 登録・ 加入 先」の
「○」 を記入 した場 合に は，「 １」を 記入す るこ と。該 当のな い場合 は何 も記入 しない こと。
（18） １ ８ 「 保護観 察対象 者の 雇用支 援の状 況」の 欄に は，［ 様式２ ］の「 １７ ．保護 観察対 象者の 雇用 支援」 の①・ ②のう ち該 当する
の 有無」 の欄に 「○ 」を記 入した 場合に は， 「１」 を記入 するこ と。 該当の ない場 合は何 も記入 しな いこと 。
（19） １ ９ 「 暴力団 排除活 動の 状況」 の欄に は，［ 様式 ２］の 「１８ ．暴力 団排 除活動 」の「 受講の 有無 」の欄 に「○ 」を記 入し た場合
「１」 を記入 するこ と。該 当の ない場 合は何 も記入 しな いこと 。
（20） ２ ０ 「 福利厚 生の状 況」 の欄に は，［ 様式２ ］の 「１９ ．企業 年金制 度の 導入」 の「加 入の有 無」 の欄に 「○」 を記入 した
場合に は，「 １」を 記入す るこ と。該 当のな い場合 は何 も記入 しない こと。
（21） ２ １ 「 その他 」の欄 の「 離島事 業者」 の欄に は， 西之表 市，薩 摩川内 市（ 平成１ ６年１ ０月１ １日 現在に おける 里村， 上甑 村，下
び鹿島 村の区 域に限 る。） ，奄 美市， 鹿児島 郡，熊 毛郡 ，大島 郡に， 法第３ 条に 基づく 主たる 営業所 を有 する場 合には ，「１ 」を 記入す
ること 。該当 のない 場合は 何も 記入し ないこ と。
また ，「監 理課記 入欄」 の欄 には， 何も記 入しな いこ と。
別添 技術職員の資格者コード一覧
◎：１級資格者，○：２級資格者
資
１ １ １
１級建設機械施工技士
◎ ◎
２ １ ２
２級建設機械施工技士
○ ○
１ １ ３
２ １ ４
格
区
建 １級土木施工管理技士
２級土木施工管理技士（土木）
２ １ ６
２級土木施工管理技士（薬液注入）
１ ２ ０
１級建築施工管理技士
２ ２ １
設
２級建築
施工管理技士
２ ２ ２
２ ２ ３
分
業
建築
種
躯体
別
仕上げ
土 と 石
ゅ
コ ー ド
し
解 建 大 屋 電 管 舗 園
◎ ◎ ◎ ◎ ◎
○ ○ ○ ○ ○
○ ◎ ◎
◎ ◎ ◎ ◎
○ ○
○
○
○
○
○ ○
１級電気工事施工管理技士
◎
２ ２ ８
２級電気工事施工管理技士
○
１ ２ ９
１級管工事施工管理技士
◎
２ ３ ０
法 ２級管工事施工管理技士
○
１ ２ ７
１ ３ ３
１級造園施工管理技士
◎
２ ３ ４
２級造園施工管理技士
○
１ ３ ７
２ ３ ８
２ ３ ９
建 １級建築士
築
２級建築士
士
法 木造建築士
◎ ◎ ◎
○ ○ ○
○
１ ４ １
建設
◎ ◎
◎ ◎
◎
◎
１ ４ ２
〃 ・「鋼構造物及びコンクリート」
◎ ◎
◎ ◎
◎
◎
１ ４ ３
技 農業・「農業土木」
◎ ◎
１ ４ ４
電気・電子
１ ４ ６
機械・「流体」又は「熱工学」
◎
上下水道
◎
〃 ・「上水道及び工業用水道」
◎
１ ４ ７
術
１ ４ ８
１ ４ ９
士
水産・「水産土木」
１ ５ ０
森林・「林業」
１ ５ １
森林・「森林土木」
１ ５ ２
法 衛生工学
衛生工学・「水質管理」
１ ５ ３
１ ５ ４
衛生工学・「廃棄物管理」
１ ５ ５
第１種電気工事士
１ ５ ７
１ ６ ４
１ ６ ６
職
とび・とび工（１級）
型枠施工（１級）
業 ウェルポイント施工（１級）
１ ７ ４
能 建築大工（１級）
コンクリート圧送施工（１級）
力
冷凍空気調和機器施工・空気調和設備配管（１級）
１ ７ ５
開 給排水衛生設備配管（１級）
１ ７ １
１ ７ ３
１ ７ ６
発
１ ７ ９
１ ８ ０
１ ８ ４
１ ８ ６
１ ９ ６
促 石工・石材施工・石積み（１級）
法
◎ ◎
◎
◎
◎ ◎
◎
◎
◎
◎
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
配管(「建築配管作業」)・配管工（１級）
ブロック建築・ブロック建築工・コンクリート積みブロック施工（１級）
進
◎
○
○
○
板金（「建築板金作業」）・建築板金・板金工（「建築板金作業」）（１級）
○
かわらぶき・スレート施工（１級）
○
造園（１級）
○
１ ９ ９
舗装施工管理技術者（１級）
◎
２ ９ ９
舗装施工管理技術者（２級）
○
（注意事項） 舗装施工管理技術者は，入札参加資格申請時のみの資格です。
- 16 -
［ 様式 ４］
技 術 職員 数 欄の 健康 保険 被 保険 者 証（ 写） 等の 提 出用 紙
１
４
７
（ 提出方 法）
① ［ 様式１ ］の「 技術 職員数 」の名 簿番号 順に ，この 用紙の 枠に記 入さ れてい る番号 の順に 並べ ること 。
②
③
技 術者が １０名 以上 になり ，この 用紙１ 枚に 全て印 刷でき ない場 合は ，適宜 この用 紙をコ ピー して使 用する こと。
［ 様式１ ］の「 技術 職員数 」の次 に綴っ て提 出する こと。
２
５
８
３
６
９
- 17 -
［ 様式 ５］
技 術 職 員 数 欄 の 資 格 証 等 （ 写 ） の 提 出 用 紙
１
３
（ 提出方 法）
① 資 格証（ 写）は Ａ４ サイズ の場合 は５０ ％に ，Ａ３ サイズ の場合 は３ ３％に 縮小し たもの を添 付する こと。
な おカー ドサイ ズの 資格証 （電気 工事士 等） はその ままの 大きさ で添 付する こと。
② ［ 様式１ ］の技 術職 員数の 「有資 格区分 コー ド」の 上から 順に， この 用紙に 記入さ れてい る番 号の順 に並べ ること 。
③ 資 格証（ 写）が ５枚 以上に なり， この用 紙１ 枚に全 て印刷 できな い場 合は， 適宜こ の用紙 をコ ピーし て使用 するこ と。
④ ［ 様式４ ］「技 術職 員数欄 の健康 保険被 保険 者証（ 写）等 の提出 用紙 」の次 に綴っ て提出 する こと。
（注意 ）監理 技術者 資格 者証及 び監理 技術者 講習 修了証 は提出 資料と して は認め ません ので， 添付 しない こと。
２
４
- 18 -
［様式６］
整 理 番 号
ボランティア活動確認（申請）書
平成
年
月
日
（ボランティア活動主催機関の長）
（活 動 場 所 の 施 設 管 理 者 等）
殿
所
在
地
商号又は名称
代 表 者 氏 名
印
○
鹿児島県が発注する建設工事の競争入札参加資格審査の申請に当たり，下記
のボランティア活動に当社が参加したことを確認していただきますよう申請し
ます。
記
日
時
場
所
平成
年
月
日
：
∼
：
参加人数
人
活動内容
平成２５年４月１日から平成２８年３月３１日の期間内に行った，ボランテ
ィア活動を記載すること。
上記記載の内容に相違ないことを確認します。
平成
年
月
日
ボランティア活動主催機関の長又は活動場所の施設管理者等
印
○
- 19 -
［様式７］
整 理 番 号
災害支援活動確認（申請）書
平成
年
月
日
（施設の管理者等）
殿
所
在
地
商号又は名称
代 表 者 氏 名
印
○
鹿児島県が発注する建設工事の競争入札参加資格審査の申請に当たり，下記
のとおり災害支援活動を実施していることを御確認くださるよう申請します。
記
番号
災害支援活動の内容
実 施 年 月 日
１
平成
年
月
日
２
平成
年
月
日
３
平成
年
月
日
４
平成
年
月
日
５
平成
年
月
日
６
平成
年
月
日
７
平成
年
月
日
８
平成
年
月
日
９
平成
年
月
日
１０
平成
年
月
日
平成２５年４月１日から平成２８年７月３１日の期間内に行った，災害支援
活動について記載すること。
上記記載の内容に相違ないことを確認します。
平成
年
月
日
施設管理者等
印
○
- 20 -
［様式８］
消防団員雇用状況確認（申請）書
平成
年
月
日
（市町村消防団員担当課の長）
殿
所
在
地
商号又は名称
代 表 者 氏 名
印
○
鹿児島県が発注する建設工事の競争入札参加資格審査の申請に当たり，下記
の者が貴市町村の消防団員として任命されていることを確認していただきます
よう申請します。
なお，申請にあたっては，下記の者が当社における正規雇用職員であること
を誓約いたします。
記
氏
名
住
所
生 年 月 日
上記記載の内容に相違ないことを確認します。
平成
年
月
日
市町村消防団員担当課の長
印
○
- 21 -
第２号様式（第６条関係）
誓
約
書
私は，下記の事項について誓約します。
なお，鹿児島県建設工事入札参加資格審査要綱（以下「要綱」という。）第２条第２項に
規定する審査のため，下記の事項について，鹿児島県知事が鹿児島県警察本部長に照会する
ことを承諾し，照会で確認された情報は，今後，私が鹿児島県と行う他の契約等における身
分確認に利用することに同意します。
記
１ 自己又は自社の役員等は，次のいずれにも該当する者ではありません。
(1) 暴力団員等（鹿児島県暴力団排除条例（平成26年鹿児島県条例第22号）第２条第３号
に規定する暴力団員等をいう。以下同じ。）
(2) 自己，自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的を
もって，暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77
号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員等を利用してい
る者
(3) 暴力団又は暴力団員等に対して，いかなる名義をもってするかを問わず，金銭，物品
その他の財産上の利益を不当に提供し，又は便宜を供与するなど，直接的又は積極的に
暴力団の維持運営に協力し，又は関与している者
(4) 暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している者
(5) 暴力団又は暴力団員等であることを知りながら不当な行為をするためにこれらを利用
している者
２ 暴力団又は暴力団員等が，その経営に実質的に関与している法人等ではありません。
年
鹿児島県知事
月
日
殿
住
所
（ふりがな）
氏
名
印
法人その他の団体にあっては，主
たる事務所の所在地，名称及び代
表者の氏名
注１
２
３
自己及び自社の役員等の名簿（別紙）を添付してください。
「法人等」とは，要綱第１条の２第３号のとおりです。
「役員等」とは，要綱第１条の２第４号のとおりです。
- 22 -
（別紙）
自己及び自社の役員等の名簿
氏
名
又
は
名
称
住所又は主たる事務所の所在地
役
注１
２
３
職
名
（ ふ り が な ）
氏
名
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
性別
生年月日
住
所
代表者も含めて作成してください。
記入欄が不足する場合は適宜追加してください。
この名簿に記載されている個人情報については，要綱第２条第２項に規定する審査に
必要な範囲内で，他の行政庁に情報提供することになりますので，各人の同意を得た上
で記載してください。