建設工事入札参加資格審査申請書の指定書類，注意事項及び記入要領

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建設工事入札参加資格審査申請書の指定書類，注意事項及び記入要領
指
定
書
類
申請 書に綴 じ込む 書類 (注2)
１．
・
指 定
提出部 数(注3)
様 式 正本 複 写
経営規模等評価結果通知書
２
・総合評定値通知書
計
申 請人別 の提出 区分
格 付業者
( 注1)
２
綴じ 方の指 定
そ の他
○
○
発行 機関
摘
要
・対 象とな る審査 基準 日
平 成22年 4月1日 ∼
平成23年3月31日(注5)
A4縦 長の左 側
経営事 項審査 におい て平 均完成 工事高 を「３ 年平 均」で 選択し ている 場合 は，経 営事項 審査申 請書 のうち 「工事 種類別 完成工 事高 ，工
事 種類別 元請完 成工事 高（ 別紙一 ）」の 写しを 添付 するこ と。(注4)
２． 技術的適性等に関する事項
様 式１
１
１
２
○
×
A4横 長の上 側
３． 社会 活動等 に関す る事項
様 式２
１
１
２
○
×
A4横 長の上 側
１
１
２
○
○
A4縦 長の左 側 労 働 基 準 監 督 局 ･ 署
１
１
２
○
○
A4縦 長の左 側 県地 域振 興局・ ・ 様式は県税について未納がないことの証明 ｡
支庁
・ 法人の場合，代表者（県内に住所を有する代表者に限
る。）の分も提出する必要があります。
１
１
２
○
○
〃
１
１
２
○
○
〃
市 町 村 税 務 課 ・ 証明請求の様式は , 各市町村の指定様式となります ｡
・ 個人事業主は必ず提出してください。
(又は横長の上側)
・ 法人の場合，代表者（県内に住所を有する代表者に限
る。）に係る個人県民税について未納がないことを証す
る書類として提出する必要があります。
６． 建 設 業 退 職 金 共 済 事 業
加 入 ・ 履 行 証 明 書
１
１
２
△
△
A4縦 長の左 側 建 設 業 等 退 職 金 共 済 組 合 ・ 経営事項審査に添付した場合は不要
７． そ の 他 確 認 資 料
１
１
２
△
×
４． 労 災 保 険 料 納 入 証 明 書
５． 納税状 況に関 する証 明書
(1)県 税 全 般
(2)消
費
税
（そ の３）
(3)個 人県 民税
税
務
署 ・ 非課税事業者にも未納証明が出ます ｡
・ 様式は未納税額のないこと用 ( その 3) です ｡
・ 各申請項目の記入要領に留意してください。
注１
格付 業者と は，建 設工 事入札 参加資 格審査 申請 書の「 １．入 札参加 資格 審査を 申請す る建設 工事 の種類 」の申 請の有 無の欄 で(1)∼
(11)の 建設工 事に「 ○」 又は「 ●」を 付けた 者を 意味す る。
２ この 表の１ ∼７の 書類 は，建 設工事 入札参 加資 格審査 申請書 に綴じ 込む こと。
３ 建設 工事入 札参加 資格 審査申 請書は ２部提 出。 〔正本 １部（ 監理課 用） ，副本 １部（ 申請人 控） 〕
４ 経営 事項審 査にお いて 平均完 成工事 高を「 ３年 平均」 で選択 してい る場 合は， 経営事 項審査 申請 書の副 本を持 参する こと。 (直 前２年 間
の実績 確認の ため。 )
５ 平成 ２２年 ４月１ 日か ら申請 日まで の間に 企業 合併， 事業譲 渡等を 行っ た場合 ，若し くは会 社更 生法又 は民事 再生法 による 更生 手続開
始決定 又は再 生手続 開始 決定を 受けた 場合に は， 審査基 準日が 上記と 異な る場合 があり ますの でお 問い合 わせく ださい 。
申請書 と別 冊とす る書類
指 定
様 式
様式 ３
提 出 部 数
正本 複写
１
１
申請人 別の 提出区 分
計
格付 業者
その 他
２
○
〇
１
電算入 力票〔 建設工 事〕 (県内 用)
注
電算入 力票は ，建設 工事 入札参 加資格 審査申 請書 に綴じ ないで 提出す る。
綴 じ方の 指定
綴じな い
摘
要
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注
意
事
項
１．経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書
平 成２２ 年４月 １日か ら平成 ２３ 年３月 ３１日 までの 間の 審査基 準日で 受けた 経営 事項審 査の経 営規模 等評 価結果 通知書 ・総合 評定 値通知 書
（以 下「総 合評定 値通知 書」と いう 。）を 提出す ること 。
２ ．労 災保険 料納入 証明書
本 人・家 族・夫 婦のみ で施工 して おり労 災保険 料納入 の実 績がな い場合 は，申 立書 を提出 するこ と。
３ ．納 税状況 に関す る証明 書
（１ ）県税 全般
① 法人
「法人」及び「法人の代表者（県内 に住所 を有す る代 表者に 限る。 ）」について，鹿児島県の個人県民税及び地方消費税を除く全税目につ
いて未納がない旨の証明を受けるこ と。
② 個人
鹿 児島県 の個人 県民税 及び 地方消 費税を 除く全 税目 につい て未納 がない 旨の 証明を 受ける こと。
（２ ）消費 税「そ の３」
消費 税及び 地方消 費税に 未納 がない 旨の証 明を受 ける こと。
なお ，証明 書は「 その３ 」の み受け 付けま す。「 その １」， 「その ２」， 「そ の３の ２」， 「その ３の ３」， 「その ４」で は受 け付け い
たしま せん。
（３ ）個人 県民税
「法 人の代 表者（ 県内に 住所 を有す る代表 者に限 る。 ）」及 び「個 人事業 主」 につい て提出 するこ と。
４ ．建 設業退 職金共 済事業 加入・ 履行 証明書
（１ ）総合 評定値 通知書 で建退 共加 入の確 認がで きる場 合は ，提出 の必要 はあり ませ ん。
（２ ）建退 共に加 入して いるが 履行 がない といっ た理由 で加 入・履 行証明 書の提 出が 出来な い場合 は，共 済契 約者証 の写し を添付 する こと。
（３ ）専門 工事業 者で常 勤役員 ・常 勤職員 のみで 施工し てい る場合 は，申 立書を 提出 するこ と。
５ ．問 い合わ せ先一 覧表
項
目
労 災保険 料納入 証明書
納 税状況 に関す る証明 書
・ 県税 全般
・ 消費 税「そ の３」
・ 個人 県民税
建 設業退 職金共 済事業 加入・ 履行 証明書
Ｃ ＰＤＳ
建 築ＣＰ Ｄ
技 術士Ｃ ＰＤ
障 がい者 の雇用
エ コアク ション ２１
Ｋ ＥＳ
エ コステ ージ
Ｉ ＳＯ１ ４００ １自己 （自主 ）適 合宣言 への市 民団体 認証
育 児休業 制度， 介護休 業制度 ，次 世代育 成支援 対策推 進法
に 基づく 一般事 業主行 動計画
か ごしま 材の家 づくり 強化推 進事 業の地 材地建 グルー プ
か ごし ま材 取 扱店 認証 制 度
問
い
合
最寄り の労働 基準 監督署
わ
せ
先
電
話
番
号
各地域 振興局 ，各 支庁県 税課
最寄り の税務 署
各市町 村役場 税務 課
（独） 勤労者 退職 金共済 機構 鹿児島 県支 部
（社） 鹿児島 県建 設業協 会
（社） 鹿児島 県建 築士会
鹿児島 県技術 士会
最寄り の公共 職業 安定所
（財） 鹿児島 県環 境技術 協会
ＮＰＯ 法人エ コサ ポート ＴＧＡ Ｌ
（一社 ）エコ ステ ージ協 会
地球環 境フォ ーラ ム鹿児 島 等
鹿児島 労働局 雇 用均等 室
０ ９９− ２８ ４−６ ０１３
０ ９９− ２２ ３−６ ４２５
０ ３−３ ５０ ５−６ １３３
０ ９９− ２６ ４−６ ６９６
０ ９９− ２２ ２−８ ４４６
県庁林 業振興 課 木材振 興係
（財） 鹿児島 県住 宅・建 築総合 センタ ー
０ ９９− ２８ ６−３ ３６６
０ ９９− ２２ ４−４ ５３９
０ ９９− ２５ ７−９ ２１６
０ ９９− ２５ ７−９ ２１１
０ ９９− ２２ ２−２ ００５
０ ９９− ２９ ７−５ ２８５
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記
入
要
領
１．入札参加資格審査を申請する建設工事の種類
（１）工事実績のある建設工事で，入札参加資格審査の申請を行う建設工事について，「申請の有無」の欄に「○」印を付けること。
ア 直前２年間に工事実績のない建設工事については，入札参加資格審査の申請はできません（県要綱第２条）。
イ 工事実績は，総合評定値通知書の完成工事高の欄で確認を行うので，経営事項審査において平均完成工事高を「３年平均」で選択して
いる場合は，経営事項審査申請書のうち「工事種類別完成工事高，工事種類別元請完成工事高（別紙一）」の写しを添付すること。
（２） 土木一式工事， とび・土工・コンクリート工事， 石工事及び しゅんせつ工事については，工事実績のある建設工事で，入札参加
資格審査の申請を行う建設工事について「○」印を付け，これらの中で，営業の主力とするものの一つについて，○を塗りつぶし「●」と
すること。
（３） 建築一式工事， 大工工事及び 屋根工事については，工事実績のある建設工事で，入札参加資格審査の申請を行う建設工事について
「○」印を付け，これらの中で，営業の主力とするものの一つについて，○を塗りつぶし「●」とすること。
（４）経営事項審査で土木一式工事又は建築一式工事で合算申請をしている場合は，土木一式工事又は建築一式工事以外の合算された建設工事
については経営事項審査を受審していないこととなるため，入札参加資格審査の申請はできません。
〔記入例１〕
土木一式工事，とび・土工・コンクリート工
事，建築一式工事，大工工事の工事実績があ
り，うち「土木一式工事」と，「建築一式工
事」を営業の主力とする場合
申請の
〔記入例２〕
土木一式工事，とび・土工・コンクリート工
事，建築一式工事，屋根工事の工事実績があ
り，うち「とび・土工・コンクリート工事」
と，「屋根工事」を営業の主力とする場合
工事実績
申請の
建設工事の種類
有
営業の
主力と
するもの
無
工事実績
建設工事の種類
の 有 無
有
無
の 有 無
●
(1) 土木一式工事
有
○
(1) 土木一式工事
有
○
(2) とび ･ 土工 ･ｺﾝｸﾘｰﾄ工事
有
●
(2) とび ･ 土工 ･ｺﾝｸﾘｰﾄ工事
有
(3) 石
無
(3) 石
無
工
事
(4) しゅんせつ工事
無
●
(5) 建築一式工事
有
○
(6) 大 工 工 事
有
(7) 屋 根 工 事
無
営業の
主力と
するもの
○
●
工
事
(4) しゅんせつ工事
無
(5) 建築一式工事
有
(6) 大 工 工 事
無
(7) 屋 根 工 事
有
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［ 様式 １関係 ］
２ ．技 術職員 数
（１ ）平成 ２３年 ７月１ 日時点 で３ か月以 上の継 続雇用 にあ る技術 者（事 業主を 含み ，別添 「技術 職員の 資格 者コー ド一覧 」に掲 げる 資格を 有
する者 に限る 。）の うち ，以下 の項目 のいず れか に該当 する者 を記入 する こと。 （技術 者が多 数に 及び， １枚で 記入で きない 場合 には，
本様式 を複写 するこ と。 ）
ア 法 人又は 常時５ 人以上 の従 業員の いる個 人事業 所の 場合， 健康保 険組合 ，全 国健康 保険協 会又は 建設 国保に 加入し ている こと 。（国 民
健康 保険加 入者は 対象外 とす る。）
な お，後 期高齢 者医療 制度 の被保 険者の 場合， 事業 所又は 事業主 から所 得税 の源泉 徴収を 受けて いる こと。
イ 個 人事業 所のう ち，社 会保 険適用 除外と なるも のの 被雇用 者にあ っては ，事 業主か ら所得 税の源 泉徴 収を受 けてい ること 。
（２ ）雇用 状況の 確認の ために ，（ １）ア に該当 する者 にあ っては 健康保 険被保 険者 証の写 しを「 技術職 員数 欄の健 康保険 被保険 者証 （写） 等
の提出 用紙」 （様式 ４）に より ，（１ ）アな お書き 及び （１） イに該 当する 者に あって は源泉 徴収票 の写 しを添 付する こと。
（３ ）「有 資格区 分コー ド」の 欄は ，別添 「技術 職員の 資格 者コー ド一覧 」に掲 げる コード ・有資 格区分 に基 づき記 入する こと。
（４ ）有資 格区分 コード の確認 のた めに， 記入し た資格 に対 応した 資格証 等の写 しを 「技術 職員数 欄の資 格証 等（写 ）の提 出用紙 」（ 様式５ ）
に従っ て添付 するこ と。
※
技術 職員が ４０ 名以上 の場合 は，資 格者 証等の 写しに 替えて 直近 の経営 事項審 査申請 書の「 技術 職員名 簿（別 紙二） 」の 写しを 添
付する こと。 なお ，審査 基準日 以降に 雇用 した技 術者の 資格や 「技 術職員 名簿（ 別紙二 ）」に ない 資格を 申請す る場合 は， 資格者 証
等の写 しを「 技術 職員数 欄の資 格証等 （写 ）の提 出用紙 」（様 式５ ）に従 って添 付する こと。
（５ ）「業 種の 区分」 の欄は ，別添 「技 術職員 の資格 者コー ド一 覧」に 基づき ，１級 相当 の資格 の場合 は「◎ 」を， ２級 相当の 資格の 場合は
「 ○」を それぞ れ記入 する こと。
なお ，経営 事項審 査にお ける 「技術 職員名 簿（別 紙二 ）」の 取扱い とは異 なり， １人 の技術 者につ いて記 入す る「◎ 」，「 ○」の 数に 制
限 はあり ません 。
（６ ）「１ 級技 術者の 合計（ ◎の数 ）」 の欄， 「２級 技術者 の合 計（○ の数） 」の欄 につ いては ，各頁 の合計 を記入 する ことと し，最 後の頁 に
つ いては ，各頁 の合計 の総 数を記 入する こと。
３ ．研 修会へ の参加 状況
（１ ）研修 会出席 者の氏 名及び 生年 月日を 記入す ること 。
（２ ）複数 の者が 出席し ている 場合 は，代 表して １名の 者に ついて 記入す ること 。
４ ．Ｃ ＰＤＳ 等の単 位の取 得状況
（１ ）「２ ．技術 職員数 」で申 請し た技術 職員が ，平成 １８ 年４月 １日か ら平成 ２３ 年３月 ３１日 の期間 内に 取得し たＣＰ ＤＳの ユニ ット数 ，
建築Ｃ ＰＤの 単位数 又は技 術士 ＣＰＤ のＣＰ Ｄ時間 を， 会社単 位で記 入する こと 。（な お，技 術士Ｃ ＰＤ につい ては， 建設， 建設 「鋼構 造
物及び コンク リート 」，農 業「 農業土 木」， 水産「 水産 土木」 ，林業 「林業 土木 」の資 格を持 つ技術 士に 限りま す。）
（２ ）ＣＰ ＤＳユ ニット 数の確 認の ために ，（社 ）全国 土木 施工管 理技士 会連合 会の 発行す る学習 履歴証 明書 の原本 を添付 するこ と。 なお， 学
習履歴 証明書 は，個 人のも ので はなく ，対象 の５年 間に 会社単 位で取 得した もの を提出 するこ と。
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（３ ）建築 ＣＰＤ 単位の 確認の ため に，（ 社）日 本建築 士会 連合会 及び（ 社）鹿 児島 県建築 士会の 発行す る建 築士会 継続能 力開発 （Ｃ ＰＤ） 実
績証明 書の原 本（個 人単位 で発 行され ます。 ）を添 付す ること 。
（４ ）技術 士ＣＰ ＤのＣ ＰＤ時 間の 確認の ために ，（社 ）日 本技術 士会の 発行す る技 術士Ｃ ＰＤ登 録証明 書の 原本（ 個人単 位で発 行さ れま
す。） を添付 するこ と。
５ ．Ｉ ＳＯ９ ０００ 認証取 得の状 況
（１ ）国際 標準化 機構が 規格化 した 品質保 証シス テム（ ＩＳ Ｏ９０ ００シ リーズ ）を 平成２ ３年７ 月３１ 日時 点に認 証取得 してい る場 合，ま た
は同年 １０月 ３１日 までに 認証 取得す る見込 みがあ り， 適用範 囲に示 された 事業 内容（ 適用サ ービス ）が ，入札 参加資 格審査 の申 請を行 う
業種を 含むも のであ る場合 に記 入する こと。
（２ ）「Ｉ ＳＯの 種類」 の欄の （ ）内は ，具体 的な種 類〔 例：（ ９００ １）〕 を記 入する こと。
（３ ）「認 証取得 の有無 」の欄 は， 認証取 得して いる場 合「 ○」を 記入す ること 。
（４ ）確認 のため に申請 書に登 録証 の写し を添付 した上 でそ の原本 を持参 するか ，又 は地域 振興局 ・支庁 等で 原本確 認を受 けた登 録証 の写し を
添付す ること 。（な お登録 証だ けでは 適用サ ービス が確 認でき ない場 合は， 付属 書も添 付する こと。 ）
６ ．建 設業に 関連し た表彰 実績
（１ ）平成 ２０年 ４月１ 日から 平成 ２３年 ３月３ １日の 期間 内に受 賞した 表彰を 記入 するこ と。
（２ ）会社 に対す る表彰
ア 公 的団体 とは， 国及び 地方 公共団 体が出 資・寄 付行 為を行 ってい る財団 法人 ，社団 法人及 び特殊 法人 をいう 。
イ ① ∼⑧は 事例と して記 入し てある が，建 設業に 関連 した表 彰を受 けてい る場 合は， ⑨以降 の欄に 表彰 の名称 等を記 入する こと 。
（欄 が不足 する場 合は ，本様 式を複 写する こと 。）
ウ 「 平成２ ０年度 」，「 平成 ２１年 度」， 「平成 ２２ 年度」 の欄は ，該当 する 年度に 「○」 印を， 「○ 」の合 計個数 を「合 計（ ○の
数） 」の欄 に記入 するこ と。
エ 確 認のた めに申 請書に 表彰 状の写 しを添 付した 上で その原 本を持 参する か， 又は地 域振興 局・支 庁等 で原本 確認を 受けた 表彰 状の写 し
を添 付する こと。
（３ ）個人 に対す る表彰
ア ① ∼⑤に 掲げて ある表 彰で 「２． 技術職 員数」 で申 請した 技術職 員が被 表彰 者であ る場合 につい ての み記入 するこ と。
イ 「 ①県土 木部優 良工事 等表 彰（優 秀技術 者表彰 ）」 ，「② 県農政 部公共 事業 工事等 表彰（ 優秀技 術者 表彰） 」及び 「③県 環境 林務部 公
共事 業優良 工事等 表彰（ 優秀 技術者 表彰） 」につ いて は，本 庁部長 表彰に つい てのみ 記入す ること 。
ウ 「 平成２ ０年度 」，「 平成 ２１年 度」， 「平成 ２２ 年度」 の欄は ，該当 する 年度に 「○」 印を， 「○ 」の合 計個数 を「合 計（ ○の
数） 」の欄 に記入 するこ と。
エ 確 認のた めに申 請書に 表彰 状の写 しを添 付した 上で その原 本を持 参する か， 又は地 域振興 局・支 庁等 で原本 確認を 受けた 表彰 状の写 し
を添 付する こと。
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［ 様式 ２関係 ］
７ ．ボ ランテ ィア活 動の状 況（公 共施 設（道 路，河 川，水 路， 海岸， 学校等 ）への 愛護 活動や 地域に おける 奉仕 活動等 ）
（１ ）平成 ２０年 ４月１ 日から 平成 ２３年 ３月３ １日の 期間 内に実 施した ボラン ティ ア活動 を記入 するこ と。 （欄が 不足す る場合 は， 本様式 を
複写す ること 。）
ア 活 動内容 の例
・ 道の日 ，橋の 日，海 の日 等の愛 護活動
・ 道路， 河川， 水路， 海岸 ，学校 等の清 掃作業
・ 水土里 （みど り）サ ーク ル活動 （本県 の農地 ・水 ・環境 保全向 上対策 ）
・ 学校施 設，老 人ホー ム等 の電気 設備の 点検・ 補修 （無償 のもの に限る 。）
・ 公園施 設等の 遊具の 点検 ・補修 （無償 のもの に限 る。）
・ 「学校 行事」 ，「地 域の イベン ト活動 」に係 る会 場設営 ，重機 の提供
・ 通学路 等の安 全パト ロー ル，こ ども１ １０番
・ 行方不 明者の 捜索活 動
イ 「 平成２ ０年度 」，「 平成 ２１年 度」， 「平成 ２２ 年度」 の欄は ，該当 する 年度に 「○」 印を， 「○ 」の合 計個数 を「合 計（ ○の
数） 」の欄 に記入 するこ と。
（２ ）建設 会社(個 人経営 は事 業主)として 実施・ 参加し たボ ランテ ィア活 動を記 入す ること 。（個 人資格 のボ ランテ ィア活 動は除 く。 ）
（３ ）確認 のため に写真 ，新聞 記事 ，「ボ ランテ ィア活 動確 認（申 請）書 」（様 式６ ）等の 活動内 容が確 認で きる資 料を整 理番号 順に 添付す る
こと。
なお ，建設 会社自 身によ る証 明書（ 事実の 申立書 ，事 実に相 違ない ことの 誓約 書等） は認め ないの で注 意する こと。
※
前回 の建設 工事 入札参 加資格 審査で 申請 を行っ たボラ ンティ ア活 動に係 る証明 書につ いては ，前 回申請 を行っ た証明 書の 写しを 添
付した 上で建 設工 事入札 参加資 格審査 申請 書の副 本を持 参する こと 。
８ ．鹿 児島県 との災 害支援 （防災 ）協 定の締 結状況
（１ ）平成 ２３年 ７月３ １日時 点で 鹿児島 県と災 害支援 （防 災）協 定を締 結して いる 団体に 加入し ている 場合 に記入 するこ と。
（２ ）加入 してい る場合 ，「災 害支 援（防 災）協 定の締 結の 有無」 の欄に 「○」 を， 「締結 年月日 」の欄 に， 鹿児島 県と加 入団体 が災 害支援
（防災 ）協定 を締結 した日 を， 「加入 団体名 」の欄 に加 入して いる団 体名を 記入 するこ と。
（３ ）確認 のため に鹿児 島県と 災害 支援（ 防災） 協定を 締結 してい る防災 協定書 の写 し，加 入して いる団 体が 発行す る加入 証明書 を添 付する こ
と。（ なお直 近の経 営事項 審査 で加入 してい る団体 が発 行する 加入証 明書を 提出 してい る場合 は，当 該写 しを添 付する こと。 ）
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９ ．災 害支援 活動（ 公共施 設への 緊急 出動又 は防災 パトロ ール 等）
（１ ）平成 ２０年 ４月１ 日から 平成 ２３年 ７月３ １日の 期間 内に実 施した 災害支 援活 動の実 施状況 を記入 する こと。 （欄が 不足す る場 合は， 本
様式を 複写す ること 。）
ア 災 害支援 活動の 例（県 管理 施設以 外の施 設を対 象と した活 動も対 象とな りま す。）
・ 災害 発生時 におけ る道 路・河 川等へ の緊急 出動
・ 道路 ・河川 等への 防災 パトロ ール
・ 平成 21年大 隅海峡 付近 におけ る漂流 木事案 に係 る漂流 木回収 ・陸上 運搬 など。
・ 口蹄 疫，鳥 インフ ルエ ンザ発 生に伴 う防疫 活動 等（消 毒ポイ ントに おけ る車両 消毒業 務，車 両通 行止に 伴う交 通誘導 業務 ，啓発 看
板設置 など。 ）
イ 「 平成２ ０年度 」，「 平成 ２１年 度」， 「平成 ２２ 年度」 ，「平 成２３ 年度 」の欄 は，該 当する 年度 に「○ 」印を ，「○ 」の 合計個 数
を「 合計（ ○の数 ）」の 欄に 記入す ること 。
（２ ）確認 のため に写真 ，新聞 記事 ，「災 害支援 活動確 認（ 申請） 書」（ 様式７ ）等 の活動 内容が 確認で きる 資料を 整理番 号順に 添付 するこ と。
なお ，建設 会社自 身によ る証 明書（ 事実の 申立書 ，事 実に相 違ない ことの 誓約 書等） は認め ないの で注 意する こと。
※
前回 の建設 工事 入札参 加資格 審査で 申請 を行っ た災害 支援活 動に 係る証 明書に ついて は，前 回申 請を行 った証 明書の 写し を添付 し
た上で 建設工 事入 札参加 資格審 査申請 書の 副本を 持参す ること 。
１ ０． 消防団 員の雇 用状況
（１ ）平成 ２３年 ６月１ 日時点 の消 防団員 数（常 用雇用 労働 者に限 る。） を記入 する こと。
（２ ）確認 のため に「消 防団員 雇用 状況確 認（申 請）書 」（ 様式８ ）を添 付する こと 。
１ １． 障がい 者，新 規学卒 者等の 雇用 状況
（１ ）平成 ２３年 ６月１ 日時点 の常 用雇用 労働者 総数， 常用 雇用労 働者の うち新 規学 卒者数 及び身 体障が い者 手帳， 精神障 がい者 手帳 又は療 育
手帳の 交付を 受けて いる 障がい 者数等 を記入 する こと。
（２ ）法定 雇用義 務とは ，「障 害者 の雇用 の促進 等に関 する 法律」 に基づ く法定 雇用 率が適 用され る場合 のこ とをい う。（ 平成２ ３年 ６月１ 日
時点で 常用雇 用労働 者総数 が８ ０名以 上の事 業所。 ）
（３ ）「新 規学卒 者数」 の欄は ，平 成２１ 年４月 １日か ら平 成２３ 年５月 ３１日 まで に，学 校教育 法に規 定す る学校 又は専 修学校 を卒 業した 者
を採用 し，平 成２３ 年６月 １日 時点で 常用雇 用労働 者と して雇 用して いる新 規学 卒者数 を記入 するこ と。
（４ ）確認 のため に新規 学卒者 の卒 業証書 の写し 及び健 康保 険被保 険者証 の写し （社 会保険 適用除 外とな るも のの被 雇用者 にあっ ては 源泉徴 収
票の写 し等） を添付 するこ と。
（５ ）「雇 用障が い者数 」の欄 は， 「①法 定雇用 義務が ある 場合」 は「障 がい者 雇用 状況報 告書」 に記入 した 合計人 数を， 「②法 定雇 用義務 が
ない場 合」は 雇用し ている 障が い者数 を記入 するこ と。
（６ ）確認 のため に「① 法定雇 用義 務があ る場合 」は， 障が い者雇 用状況 報告書 の写 し（公 共職業 安定所 の受 付印の あるも のに限 る。 ）を，
「②法 定雇用 義務が ない場 合」 は，雇 用障が い者全 員の 障がい 者手帳 の写し ，精 神障が い者手 帳の写 し又 は療育 手帳の 写しを 添付 するこ と。
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１ ２． 男女共 同参画 支援・ 子育て 支援
（１ ）平成 ２３年 ７月３ １日時 点で 育児休 業制度 ，介護 休業 制度を 就業規 則に規 定し ている 場合， 次世代 育成 支援対 策推進 法に基 づく 一般事 業
主行動 計画を 策定し ，労働 局へ 届け出 ている 場合に それ ぞれ「 ○」を 記入す るこ と。
（２ ）確認 のため に以下 の書類 を添 付する こと。
ア 育 児休業 制度， 介護休 業制 度の場 合
商 号又は 名称， 育児休 業， 介護休 業制度 の内容 が確 認でき る就業 規則の 写し 。（常 用雇用 労働者 数１ ０人以 上の事 業所に つい ては， 労
働基 準監督 署の受 付印の ある ものに 限る。 ）
イ 一 般事業 主行動 計画の 策定 ・届出 の場合
平 成２３ 年７月 ３１日 時点 で計画 期間中 にある 一般 事業主 行動計 画策定 ・変 更届の 写し。 （労働 局の 受付印 のある ものに 限る 。）
１ ３． 環境マ ネジメ ントシ ステム の認 証取得 の状況
（１ ）ＩＳ Ｏ１４ ０００ 認証取 得の 状況
ア 国 際標準 化機構 が規格 化し た環境 マネジ メント シス テム（ ＩＳＯ １４０ ００ シリー ズ）を 平成２ ３年 ７月３ １日時 点に認 証取 得して い
る場 合，ま たは同 年１０ 月３ １日ま でに認 証取得 する 見込み があり ，適用 範囲 に示さ れた事 業内容 （適 用サー ビス） が，入 札参 加資格 審
査の 申請を 行う業 種を含 むも のであ る場合 に記入 する こと。
イ 「 ＩＳＯ の種類 」の欄 の（ ）内 は，具 体的な 種類 〔例： （１４ ００１ ）〕 を記入 するこ と。
ウ 「 認証取 得の有 無」の 欄は ，認証 取得し ている 場合 「○」 を記入 するこ と。
エ 確 認のた めに申 請書に 登録 証の写 しを添 付した 上で その原 本を持 参する か， 又は地 域振興 局・支 庁等 で原本 確認を 受けた 登録 証の写 し
を添 付する こと。 （登録 証だ けでは 適用サ ービス が確 認でき ない場 合は付 属書 も添付 するこ と。）
（２ ）エコ アクシ ョン２ １等の 認証 取得の 状況
ア （ 財）地 球環境 戦略研 究機 関から ，エコ アクシ ョン ２１の 認証・ 登録証 の交 付を平 成２３ 年７月 ３１ 日時点 で受け ている 場合 ，また は
同年 １０月 ３１日 までに 認証 取得す る見込 みがあ り， 適用範 囲に示 された 事業 内容（ 適用サ ービス ）が ，入札 参加資 格審査 の申 請を行 う
業種 を含む もので ある場 合に ①の欄 に記入 するこ と。
イ 特 定非営 利活動 法人Ｋ ＥＳ 環境機 構から ，ＫＥ Ｓス テップ １，Ｋ ＥＳス テッ プ２の 登録証 の交付 を平 成２３ 年７月 ３１日 時点 で受け て
いる 場合， または 同年１ ０月 ３１日 までに 登録す る見 込みが あり登 録範囲 に示 された 事業内 容（適 用サ ービス ）が， 入札参 加資 格審査 の
申請 を行う 業種を 含むも ので ある場 合に② の欄に 記入 するこ と。
ウ 一 般社団 法人エ コステ ージ 協会か らエコ ステー ジの 認証書 の交付 を平成 ２３ 年７月 ３１日 時点で 受け ている 場合， または 同年 １０月 ３
１日 までに 認証取 得する 見込 みがあ り，製 品・サ ービ スに示 された 事業内 容（ 適用サ ービス ）が， 入札 参加資 格審査 の申請 を行 う業種 を
含む もので ある場 合に② の欄 に記入 するこ と。
エ Ｉ ＳＯ１ ４００ １を自 己（ 自主） 適合宣 言して いる 事業所 のうち 市民団 体認 証を平 成２３ 年７月 ３１ 日時点 で受け ている 場合 ，また は
同年 １０月 ３１日 までに 認証 取得す る見込 みがあ る場 合に② の欄に 記入す るこ と。
オ 「 認証取 得の有 無」の 欄は ，認証 取得し ている 場合 「○」 を記入 するこ と。
カ 確 認のた めに申 請書に 認証 ・登録 証等の 写しを 添付 した上 でその 原本を 持参 するか ，又は 地域振 興局 ・支庁 等で原 本確認 を受 けた認 証
・登 録証の 写しを 添付す るこ と。
※
Ｉ ＳＯ１ ４００ ０シリ ーズ とそれ 以外の 環境マ ネジ メント システ ムにつ いて は，重 複加点 はしな い。
- 9 -
１ ４． 建設業 以外の 新分野 への進 出状 況
（１ ）建設 工事入 札参加 資格申 請書 に添付 されて いる総 合評 定値通 知書の 審査基 準日 の直前 ２年間 に建設 業以 外の分 野の事 業（風 俗営 業等， 公
序良俗 に反す るもの を除く 。） に進出 し，自 らの会 社に おける 新分野 進出， 単独 又は共 同出資 により 県内 に本店 を有す る新分 野事 業を営 む
法人を 設立し た場合 に記入 する こと。 （ただ し，前 回の 建設工 事入札 参加資 格審 査にお いて評 価（加 点） された 事業分 野につ いて は対象 外
とする 。）
（２ ）確認 のため に以下 の書類 を添 付する こと。
ア 新 分野進 出の概 要が分 かる 資料（ 様式は 自由）
イ 新 分野進 出に伴 う支出 を証 明でき る資料
ウ 新 分野進 出を証 明する 書面 （株主 総会又 は取締 役会 の議事 録（写 し）等 ）
エ 新 法人設 立の場 合，新 分野 進出会 社の商 業登記 簿謄 本（写 し）
オ 借 入を行 った場 合には ，新 分野進 出に伴 う借入 であ ること の金融 機関か らの 証明書
１ ５． 企業合 併等の 有無
（１ ）建設 工事入 札参加 資格申 請書 に添付 されて いる総 合評 定値通 知書の 審査基 準日 の直前 ２年間 に，鹿 児島 県建設 工事入 札参加 資格 者格付 等
結果表 に登録 され， かつ鹿 児島 県内に 建設業 法第３ 条に 基づく 主たる 営業所 を有 する２ 社以上 の会社 間で 企業合 併等を 行った 者で ，次の 場
合に記 入する こと。 （但し ，前 回の建 設工事 入札参 加資 格審査 におい て評価 （加 点）さ れてい る場合 は対 象外と する。 ）
ア 合 併によ り新会 社が設 立さ れた場 合（新 設合併 ）に おける 新設会 社
イ 合 併によ りその 一方が 存続 した場 合（吸 収合併 ）に おける 存続会 社
ウ 他 の会社 から建 設業に 係る 事業権 を全部 譲り受 けた ことに より， 当該事 業を 譲渡し た会社 が建設 業を 全部廃 業した 場合に おけ る，当 該
事業 を譲り 受けた 会社
（２ ）上記 （１） −ア， イ，ウ に該 当する ものは ，「企 業合 併等の 種類」 の欄に ，そ れぞれ 該当す る項目 の番 号を「 ○」で 囲むこ と。
（３ ）確認 のため に以下 の書類 を添 付する こと。
ア 合 併等の 概要が 分かる 資料 （様式 は自由 ）
イ 合 併等に 係る契 約書の 写し
ウ 消 滅会社 （又は 譲渡会 社） の鹿児 島県建 設工事 入札 参加資 格者格 付等結 果通 知書
エ 建 設業法 第１２ 条に基 づき ，消滅 会社（ 又は譲 渡会 社）が 許可行 政庁に 提出 した廃 業届の 申請人 副本 の写し 。（当 該行政 庁の 受付印 の
ある ものに 限る。 ）
オ 上 記（１ ）−ア ，イ， ウに 該当す る者の 建設業 許可 通知書 の写し
カ 登 記簿謄 本
（４ ）「企 業合併 等の実 施日」 の欄 につい ては， 企業合 併等 を行っ た日を 記入す るこ と。
１ ６． 県産品 の使用 （かご しま材 の家 づくり 強化促 進事業 の地 材地建 グルー プ又は かご しま材 取扱店 認証制 度に よる認 証取扱 店への 加入 ）
監理課 の資料 で判定 するた め， 記入は 不要。
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［ 様式 ３関係 ］
１ ７． 電算入 力票
（１ ） ０ １ 「 許可番 号」の 欄の ，大臣 ・知事 コード には ，鹿児 島県知 事許可 の場 合は「 ４６」 を，国 土交 通省大 臣許可 の場合 は「 ００」
を記入 するこ と。許 可番 号には ，現在 許可を 受け ている 許可番 号（申 請書 に記入 したも の）を 記入 するこ と。
（２ ） ０ ２ 「 入札参 加申請 業種 」の欄 には， 申請書 の「 １．入 札参加 資格審 査を 申請す る建設 工事の 種類 」で営 業の主 力とし て「 ●」を
記入し た業種 には「 ２」 を，「 ○」を 記入し た業 種には 「１」 を記入 する こと。 申請し ない業 種に は何も 記入し ないこ と。
（３ ） ０ ３ 「 技術職 員数」 の欄 には， ［様式 １］の 「２ ．技術 職員数 」に記 入し た１級 技術者 の合計 （◎ の数） と２級 技術者 の合 計（○
の 数）を 業種ご とに それぞ れ記入 するこ と。
また ， 土 木一式 工事 ， と び・土 工・コ ンク リート 工事， 石工 事及 び し ゅんせ つ工事 ，又 は， 建築一 式工事 ， 大 工工 事及び
屋根 工事の 場合は ， ０ ２ で営業 の主力 とし て「２ 」を記 入した 業種 に係る １級技 術者と ２級 技術者 の合計 を記入 するこ と。
（４ ） ０ ４ 「 研修会 への参 加状 況」の 欄には ，［様 式１ ］の「 ３．研 修会へ の参 加状況 」の欄 に参加 者を 記入し た場合 に，そ れぞ れ
「 １」を 記入す るこ と。
（５ ） ０ ５ 「 ＣＰＤ Ｓ等単 位取 得の状 況」の 欄には ，［ 様式１ ］の「 ４．Ｃ ＰＤ Ｓ等の 単位の 取得状 況」 に記入 したユ ニット 数， 単位数
及びＣ ＰＤ時 間をそ れぞ れ右詰 めで記 入する こと 。
（６ ） ０ ６ 「 ＩＳＯ の認証 取得 の状況 」の欄 には， ［様 式１］ の「５ ．ＩＳ Ｏ９ ０００ 認証取 得の状 況」 の「認 証取得 の有無 」の 欄に
「 ○」を 記入し た場 合には ，「１ 」を記 入す ること 。そう でない 場合 は何も 記入し ないこ と。
（７ ） ０ ７ 「 建設業 に関連 した 表彰実 績」の 欄には ，［ 様式１ ］の「 ６．建 設業 に関連 した表 彰実績 」に 記入し た合計 （○の 数） をそれ
ぞれ右 詰めで 記入す るこ と。
（８ ） ０ ８ 「 ボラン ティア 活動 の状況 」の欄 には， ［様 式２］ の「７ ．ボラ ンテ ィア活 動の状 況（公 共施 設（道 路，河 川，水 路， 海岸，
学校等 ）への 愛護活 動や 地域に おける 奉仕活 動等 ）」の 欄に記 入した 合計 （○の 数）を それぞ れ右 詰めで 記入す ること 。
（９ ） ０ ９ 「 県との 災害支 援（ 防災） 協定の 締結状 況」 の欄に は，［ 様式２ ］の 「８． 鹿児島 県との 災害 支援（ 防災） 協定の 締結 状況」
の「災 害支援 （防災 ）協 定の締 結の有 無」の 欄に ，「○ 」を記 入した 場合 には， 「１」 を記入 する こと。 そうで ない場 合は， 何も 記入し
ないこ と。
（10） １ ０
こと。
「 災害支 援活動 」の 欄には ，［様 式２］ の「 ９．災 害支援 活動」 の欄 に記入 した合 計（○ の数 ）をそ れぞれ 右詰め で記 入する
- 11 -
（11） １ １ 「 消防団 員の雇 用状 況」の 欄には ，［様 式２ ］の「 １０． 消防団 員の 雇用状 況」の 「消防 団員 数」の 欄に記 入した 人数 を，右
詰めで 記入す ること 。
（12） １ ２ 「 障がい 者，新 規学 卒者等 の雇用 状況」 の欄 には， ［様式 ２］の 「１ １．障 がい者 等の雇 用状 況」の 欄に記 入した 人数 を，そ
れぞれ 右詰め で記入 する こと。
（13） １ ３ 「 男女共 同参画 支援 ・子育 て支援 」の欄 には ，［様 式２］ の「１ ２． 男女共 同参画 支援・ 子育 て支援 」の「 育児休 業制 度の有
無」「 介護休 業制度 の有 無」「 一般事 業主行 動計 画策定 ・届出 の有無 」の 欄に「 ○」を 記入し た場 合には ，「１ 」を記 入する こと 。そう
でない 場合は 何も記 入し ないこ と。
（14） １ ４ 「 環境マ ネジメ ント システ ムの認 証取得 の状 況」の 欄には ，［様 式２ ］の「 １３． 環境マ ネジ メント システ ムの認 証取 得の
状 況」の 「認証 取得 の有無 」の欄 に,そ れぞれ 「○ 」を記 入した 場合に は， 「１」 を記入 するこ と。 そうで ない場 合は何 も記 入しな いこと 。
（15） １ ５ 「 新分野 への進 出」 の欄に は，［ 様式２ ］の 「１４ ．建設 業以外 の新 分野へ の進出 状況」 に， 新分野 に進出 したと して その状
況 を記入 した場 合に は，「 １」を 記入す るこ と。そ うでな い場合 は何 も記入 しない こと。
（16） １ ６ 「 企業合 併等の 有無 」の欄 には， ［様式 ２］ の「１ ５．企 業合併 等の 有無」 の「企 業合併 等の 種類」 の欄に 「○」 を記 入した
場 合には ，「１ 」を 記入す ること 。そう でな い場合 は何も 記入し ない こと。
- 12 -
［ 様式 ４］
技 術 職員 数 欄の 健康 保険 被 保険 者 証（ 写） 等の 提 出用 紙
１
４
７
（ 提出方 法）
① ［ 様式１ ］の「 技術 職員数 」の名 簿番号 順に ，この 用紙の 枠に記 入さ れてい る番号 の順に 並べ ること 。
②
③
技 術者が １０名 以上 になり ，この 用紙１ 枚に 全て印 刷でき ない場 合は ，適宜 この用 紙をコ ピー して使 用する こと。
［ 様式１ ］の「 技術 職員数 」の次 に綴っ て提 出する こと。
２
５
８
３
６
９
- 13 -
［ 様式 ５］
技 術 職 員 数 欄 の 資 格 証 等 （ 写 ） の 提 出 用 紙
１
３
（ 提出方 法）
① 資 格証（ 写）は Ａ４ サイズ の場合 は５０ ％に ，Ａ３ サイズ の場合 は３ ３％に 縮小し たもの を添 付する こと。
な おカー ドサイ ズの 資格証 （電気 工事士 等） はその ままの 大きさ で添 付する こと。
② ［ 様式１ ］の技 術職 員数の 「有資 格区分 コー ド」の 上から 順に， この 用紙に 記入さ れてい る番 号の順 に並べ ること 。
③ 資 格証（ 写）が ５枚 以上に なり， この用 紙１ 枚に全 て印刷 できな い場 合は， 適宜こ の用紙 をコ ピーし て使用 するこ と。
④ ［ 様式４ ］「技 術職 員数欄 の健康 保険被 保険 者証（ 写）等 の提出 用紙 」の次 に綴っ て提出 する こと。
⑤ な お，監 理技術 者資 格者証 及び監 理技術 者講 習修了 証は提 出資料 とし て受理 しない ので， 添付 しない こと。
２
４
- 14 -
［様式６］
整 理 番 号
ボランティア活動確認（申請）書
平成
年
月
日
（ボランティア活動主催機関の長）
（活 動 場 所 の 施 設 管 理 者 等）
殿
所
在
地
商号又は名称
代 表 者 氏 名
印
○
鹿児島県が発注する建設工事の競争入札参加資格審査の申請に当たり，下記
のボランティア活動に当社が参加したことを確認していただきますよう申請し
ます。
記
日
時
場
所
平成
年
月
日
：
∼
：
参加人数
人
活動内容
平成２０年４月１日から平成２３年３月３１日の期間内に行った，ボランテ
ィア活動を記載すること。
上記記載の内容に相違ないことを確認します。
平成
年
月
日
ボランティア活動主催機関の長又は活動場所の施設管理者等
印
○
- 15 -
［様式７］
整 理 番 号
災害支援活動確認（申請）書
平成
年
月
日
（施設の管理者等）
殿
所
在
地
商号又は名称
代 表 者 氏 名
印
○
鹿児島県が発注する建設工事の競争入札参加資格審査の申請に当たり，下記
のとおり災害支援活動を実施していることを御確認くださるよう申請します。
記
番号
災害支援活動の内容
実 施 年 月 日
１
平成
年
月
日
２
平成
年
月
日
３
平成
年
月
日
４
平成
年
月
日
５
平成
年
月
日
６
平成
年
月
日
７
平成
年
月
日
８
平成
年
月
日
９
平成
年
月
日
１０
平成
年
月
日
平成２０年４月１日から平成２３年７月３１日の期間内に行った，災害支援
活動について記載すること。
上記記載の内容に相違ないことを確認します。
平成
年
月
日
施設管理者等
印
○
- 16 -
［様式８］
消防団員雇用状況確認（申請）書
平成
年
月
日
（市町村消防団員担当課の長）
殿
所
在
地
商号又は名称
代 表 者 氏 名
印
○
鹿児島県が発注する建設工事の競争入札参加資格審査の申請に当たり，下記
の者が貴市町村の消防団員として任命されていることを確認していただきます
よう申請します。
なお，申請にあたっては，下記の者が当社における正規雇用職員であること
を誓約いたします。
記
氏
名
住
所
生 年 月 日
上記記載の内容に相違ないことを確認します。
平成
年
月
日
市町村消防団員担当課の長
印
○
別添 技術職員の資格者コード一覧
◎：１級資格者，○：２級資格者
資
１ １ １
１級建設機械施工技士
◎ ◎
２ １ ２
２級建設機械施工技士
○ ○
１ １ ３
２ １ ４
格
区
建 １級土木施工管理技士
２級土木施工管理技士（土木）
２ １ ６
２級土木施工管理技士（薬液注入）
１ ２ ０
１級建築施工管理技士
２ ２ １
設
２級建築
施工管理技士
２ ２ ２
２ ２ ３
分
業
建築
種
躯体
別
仕上げ
土 と 石
ゅ
コ ー ド
し
建 大 屋 電 管 ほ 園
◎ ◎ ◎ ◎
○ ○ ○ ○
○ ◎ ◎
◎ ◎ ◎
○
○
○
○
○ ○
１級電気工事施工管理技士
◎
２ ２ ８
２級電気工事施工管理技士
○
１ ２ ９
１級管工事施工管理技士
◎
２ ３ ０
法 ２級管工事施工管理技士
○
１ ２ ７
１級造園施工管理技士
１ ３ ３
２級造園施工管理技士
２ ３ ４
１ ３ ７
２ ３ ８
２ ３ ９
◎
○
建 １級建築士
築
２級建築士
士
法 木造建築士
◎ ◎ ◎
○ ○ ○
○
１ ４ １
建設
◎ ◎
◎
◎
◎
１ ４ ２
〃 ・「鋼構造物及びコンクリート」
◎ ◎
◎
◎
◎
１ ４ ３
技 農業・「農業土木」
１ ４ ６
１ ４ ７
術
◎
水道
◎
〃 ・「上水道及び工業用水道」
１ ４ ９
水産・「水産土木」
士
１ ５ ０
林業・「林業」
１ ５ １
林業・「森林土木」
１ ５ ２
法 衛生工学
衛生工学・「水質管理」
１ ５ ２
衛生工学・「汚物」又は「廃棄物」
１ ５ ５
第１種電気工事士
１ ６ ６
１ ７ １
１ ７ ３
１ ７ ４
職
業
能
◎
機械・「流体」又は「暖冷房及び冷凍」
１ ４ ８
１ ５ ３
◎ ◎
電気・電子
１ ４ ４
ウェルポイント施工（１級）
◎
◎ ◎
◎
◎
◎ ◎
◎
◎
◎
◎
○
○
建築大工（１級）
とび・とび工・型枠施工・コンクリート圧送施工（１級）
○
○
空気調和設備配管，冷凍空気調和機器施工（１級）
○
１ ７ ５
力 給排水衛生設備配管（１級）
○
１ ７ ６
開 配管(選択科目「建築配管作業」に限る)・配管工（１級）
○
１ ７ ９
発
１ ８ ０
１ ８ ４
１ ８ ６
１ ９ ６
促
進
法
ブロック建築・ブロック建築工・コンクリート積みブロック施工（１級）
○
石工・石材施工・石積み（１級）
○
建築板金・板金（建築板金作業）・板金工（建築板金作業）（１級）
○
かわらぶき・スレート施工（１級）
○
造園（１級）
○
１ ９ ９
舗装施工管理技術者（１級）
◎
２ ９ ９
舗装施工管理技術者（２級）
○
（注意事項） 舗装施工管理技術者は，入札参加資格申請時のみの資格です。