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地域包括ケア推進事業 富士宮市の取組み 富士宮市福祉総合相談課 これまでの取組み(モデル事業) １:未来志向研究プロジェクト事業 H17･18 ◇福祉総合相談ネットワーク ２:認知症地域支援体制構築等推進事業 H19･20 ◇未来志向プロジェクトでイメージしたネットワーク (フォーマル・インフォーマル)を、認知症をひとつの切り口として、 ひとつひとつ具体化していく。 ３:市町村地域包括ケア推進事業 H22･23 ◇医療･福祉･住宅･雇用などの問題から、全体計画を再構築する。 ◇認知症地域支援体制で構築したネットワークの強化 ◇福祉総合相談システム導入による相談業務の効率化 富士宮市の現状 H24年2月現在 人口 １３５，７80人 高齢者数 ３０，５２７人 高齢化率 ２２．４８％ 身体障害者手帳保持者数 ４，６５０人 療育手帳保持者数 ９７６人 精神障害者保健福祉手帳保持者数 ３８８人 要支援１・２（H24.1サービス給付者数） ９６４人 ３，６３４人 要介護１～５（H24.1サービス給付者数） 認知症高齢者 日常生活自立度Ⅰ以上 認知症高齢者 日常生活自立度Ⅱ以上 認知症高齢者 日常生活自立度Ⅲ以上 何らかの認知症を有するが、日常 生活は家庭内及び社会的にほぼ自 立している ３，４０８人 日常生活に支障をきたすような症 状・行動や意思疎通の困難さが多 少見られても、誰かが注意してい れば自立できる ２，５３０人 日常生活に支障をきたすような症 状・行動や意思疎通の困難さが見 られ、介護を必要とする １，０６１人 富士宮市の高齢者世帯数 （Ｈ２１．９．１５調査時） 一 人 暮 ら し 世 帯 4,421世帯 高 齢 者 の み の 世 帯 3,612世帯 富士宮市の 地域包括支援センター について（総合相談機能） 富士宮市における「地域」の区分イメージ 第１区分 県･富士地区広域市町村圏 県の機関・広域の利用施設・市町間で共有するサービス等 児童相談所 （県）健康福祉センター 保健所 第２区分 富士宮市全域 地域包括支援センター 障害者指定相談事業所 福祉事務所 市社会福祉協議会 市全域を対象とした総合的な施策の企画・調整をする範囲 ＊市町村全域を対象とした公的機関の相談・支援 第３区分 自治会支部・生活圏域 総合相談窓口や福祉施設・介護保険事業所がある範囲 ＊公的な相談と支援をブランチで実施（市内7ヶ所） 第４区分 地域包括支援センター のブランチ （地域型支援センター） 自治会・小地域 自治会町内会の防犯・防災活動、民生委員会活動 地域寄り合い処等の日常的支援 地域福祉推進の地区 レベルのプラットホーム 地区社会福祉協議会 第５区分 町内会・細地域 要支援者の発見・見守り、災害時支援の基礎的な範囲 ＊見守りネットワーク活動等の実施 富士宮市における相談 支援ネットワーク 総人口 12,473人 しらいと 北山支部 上井出支部 高齢者 2,777人 高齢化率 ２２％ 総人口 28,036人 富士宮市 地域包括支援 センター のぞみ 富士根南支部 高齢化率 19.5％ 総人口18,625人 高原荘 地域型支援センターを生活圏域ごとに配置８ヶ所 高齢者 4,070人 大宮東支部 高齢化率 21％ ・地域型支援センターに総合相談支援業務を委託 ①関係者とのネットワーク構築 総人口12,847人 星の郷 高齢者 2,999人 大宮西支部 高齢化率 23％ ②本人、家族、近隣住民等からの相談受付 ③制度やサービスに関する情報提供 ④実態把握と緊急の対応、包括へのつなぎ 高齢化率 18％ 高齢者 4,653人 大宮中支部 地域包括支援センターは市直営１ヵ所 ・地域型支援センター（ブランチ）の配置 高齢者 5,011人 総人口23,959人 みゆき ・地域包括支援センター 富士根北支部 総人口22,277人 富士宮社協 高齢者 4,417人 富丘支部 高齢化率 20％ 障害、児童等の相談はインテーク後包括へつなぐ 総人口 7,919人 ・権利擁護業務への対応 高齢者虐待、消費者被害、困難事例等への対応は フジヤマ 白糸支部 上野支部 高齢者 1,969人 高齢化率 25％ 地域包括支援センターへつなぎ、支援体制を構築 総人口 9,238人 する。 地域型支援センター８ヶ所 生活圏域 自治会支部１１ヶ所 百恵 芝川支部 高齢者 2,069人 高齢化率 22％ 地域包括支援センターと地域型支援センター（ブランチ）の連携 地域型支援センター（ブランチ） 地域包括支援センター 高 障 児 高 児童・障害に関する相談 障 児 ①インテーク 高齢者に関する相談 ①インテーク ②実態把握（個人情報が必要） ア 住民ニーズの把握（ｱｾｽﾒﾝﾄ・ﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞ） イ 市全体の社会資源の把握 ③コーディネート ※関係機関の選択とつなぎ 重層的な課題を抱えるケース等は、 地域包括支援センターで主管する ブランチとして 地域型支援セン ターに委託できる ②実態把握 ア 住民ニーズの把握（ｱｾｽﾒﾝﾄ・ﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞ） イ 担当地域の社会資源の把握 ・重層的課題を抱え ている困難事例 ・高齢者虐待 ・消費者被害 ・成年後見、日常生 活自立支援事業へ つなぐ事例等 報 告 専門的・継続的な関与、 緊急の対応が必要と判断 判断する 終了・報告書を提出 （②だけの対象者も含めた人数を報告する） 地域包括支援センター・地域型支援センター相談件数推移 平成22年度 3,106 13,292 合計16,398件 平成21年度 3,074 平成20年度 3,084 10,042 7,911 平成19年度 2,294 平成18年度 2,034 1,724 0 3,792 合計13,116件 合計10,995件 合計6,086件 合計3,758件 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12,000 14,000 16,000 18,000 地域包括支援センター 地域型支援センター8ヶ所 基本となる富士宮市地域福祉ネットワーク 総合相談支援システムフロー 支援を必要とする人 具体的な支援体制のマネージメント と、定期的なモニタリングの実施 ワンストップで相談受理（インテーク） 主訴が明確化されていないケースや、重層的な課題の あるケースは地域包括支援センターで相談受理する 権利擁護センター 弁護士・司法書士・社会福祉 士・精神保健福祉士・人権擁 護委員・研究者・医師等の専 門家で委員会を構成。 富士宮市 地域包括支援センター 地域包括支援センターで対 応困難な事例や、法律的な 課題をサポートする。 必要に応じて連絡調整･支援体制構築 ・高齢者等虐待等への対応 家庭児童 相談室 市民 相談室 地域型 支援ｾﾝﾀｰ 女性 相談員DV 三障害 支援ｾﾝﾀｰ 相談内容が明確な場合は、直接それぞれの窓口へつなぐ 各関係機関との連絡調整会議 各行政機関・保健福祉機関・医療機関・フォーマル、インフォーマルな機関等、 利用者の支援に必要と思われる機関を召集し適宜開催する。（市の責任で召集する） ・緊急性の判断 ・措置への提言 ・成年後見制度の利用促進 ・市長申立のサポート 権利擁護に係る 専門的な内容に 関して助言・支 援を行う。 富士宮市における組織の再編 （Ｈ１９年度） 介護障害支援課 （Ｈ２０年度） 介護障害支援課 地域支援係 介護保険係 障害支援係 介護保険係 （地域包括支援センター） 新設 福祉総合相談課 認定審査係 地域支援係 認定審査係 福祉相談支援係 保護係 地域包括支援センター、 家庭児童相談室をはじめとする、 児童福祉課 児童福祉係 福祉関係の相談を一元化 （家庭児童相談室） 保護係 保育係 子ども未来課 平成１９年度から２０年度の主な変更点 ★福祉総合相談課を新設（ ） ★福祉相談支援係に家庭児童相談室業務をはじめとする 福祉関係の相談を一元化（ ） ★介護障害支援課から、地域支援係、保護係を移管（ 子育て支援係 保育係 療育支援係 ） （認知症見守り・虐待防止・孤独死防止） 地域福祉ネットワークイメージ 社会福祉協議会 富士宮市 寄り合い処 支援 富士宮市地域包括支援センター（直営1ヶ所） 総合相談窓口・各ネットワークのコーディネート 相談･通報 ①相談・通 報の受付 地域型支援センター ８か所 組織支援 通報 地域住民 相談 通報 実態把握 医療機関等 学校 民生委員・児童委員 地区社協 保健委員 ③サービス・制度 機関へのつなぎと 専門職ネットワーク の連携 ④モニタ リング 相談 法的支援や アドバイス 実態把握 相談 老人クラブ ②実態 把握 家族 地域寄り合い処 介護保険・障害者 事業所連絡会 グループホーム 短期入所 ケアマネ 訪問介護 訪問看護 消費生活センター 警察 社会福祉士 介護保険事業所代表 権利擁護センター 弁護士 司法書士 人権擁護委員 法務局 特別養護老人ホーム 公立病院MS 早期発見・見守りネットワーク 保健･医療･福祉ネットワーク 関係専門機関介入支援ネットワーク ・地域での見守りや早期発見 ・早期発見早期治療 ・法律の専門家による支援 ・地域でできる支援体制作り ・専門集団への趣旨普及・啓発 ・警察・消防・家庭裁判所等の協力 ボランティア 権利擁護広域ネットワークフロー 通報・相談 富士市高齢者地域包括 支援センター 富士市東部地域包括 支援センター 富士市西部地域包括 支援センター 富士市北部地域包括 支援センター 権利擁護センター事務局 （富士宮市地域包括支援センター） 事務局はコーディネートを実施 必要に応じて委員へ連絡 社会福祉士 学識者 人権擁護委員 法務局 消費生活 センター 介護保険事 業所代表 公立病院ＭＳ 警察 司法書士 弁護士 指示 ケア会議日程調整 協議（必要に応じて） ケア会議開催 該当地域包括支援センター 権利擁護センター委員 虐待対応協力機関 出席 随時地域包括支援センターからの相談受付 ・事務局（富士宮市地域包括支援センター）にて相談を受理し、課題の整理等の助言を行う。 また、相談内容に応じて必要と思われる委員と協議し、ケア会議開催の調整をする。 定例会議 （３ヶ月に１回程度） ・各委員と地域包括支援センターのスタッフとの事例研究や情報交換を実施し、スタッフの スキルアップを図る。 富士宮市の考える「地域包括ケアシステム」とは ①市民との合同視察研修（事例収集） ②「地域包括ケアシステム」イメー図の作成 ① 市民との合同視察研修（事例収集） 介護保険事業者視察研修＆先進地視察研修報告会 地域密着事業所が地域住民の交流拠点となっている事例について 視察研修：H23.1.26～H23.1.27 大牟田市・熊本県山鹿市 18人 先進地視察報告会：H24.5.18 介護保険事業者 約150人 社会福祉協議会地域包括ケア視察調査 地域福祉活動の実践事例について H23.2.20～H23.2.21 天理市・寝屋川市 社会福祉協議会（地区社会福祉協議会）等 27人 地域包括ケア推進視察研修 小地域ケア会議等の実践活動について H23.7.26～H23.7.27 総社市・豊中市 地域型支援センター・地区社会福祉協議会等 14人 ②「地域包括ケアシステム」イメー図の作成 「地域包括ケア」システムって何？ 高齢者も障害者も子どもも、「誰もが」「住み慣れた地域の 中で」「尊厳を保ち」「幸せに・健やかに」「安心・安全」な日常 生活を営むことのできる「まち」を目指す ●理想→生活圏域の中で全ての需要に応えられるような環境整備 ●求められる姿 「地域包括ケアシステム」を構成する地域福祉資源は、広域市町圏域・市域 ・生活圏域・小地域・細地域などの各地域において、ハードウェア・ソフトウェア の両面で、フォーマル・インフォーマルの各主体が、それぞれの役割・責任を 果たすための多種・多様に亘る機能を、バランス良く備えること ●その原点は 「民」・「産」・「学」・「官」それぞれの分野において、自らの「自助」の力を育み、 希薄化してしまった「共助（互助）」の力を取り戻し、行政が責任を持って「公助」 の力を発揮すること 【「地域」区分ごとの社会福祉資源】 第１区分 県・富士地区広域市町村圏 第２区分 第３区分 富士宮市全域 入居系施設 介護老人福祉施設（特養）・介護老人保健施設（老健） 療養型医療施設（医療、介護）・有料老人ホーム・ケアハウス 養護老人ホーム・障害者福祉施設・児童福祉施設 富士児童相談所 第４区分 生活圏域（自治会支部） 静岡県健康福祉センター・県保健所・富士宮市立病院 富士市立中央病院 ・ 共立蒲原総合病院 児童福祉 富士宮市における社会福祉資源 ２０１０ 小地域（自治会） 介護保険入所系サービス 集いの場 小規模特養・サテライト特養 小規模老健・グループホーム 高齢者有料賃貸住宅 地域寄り合い処 老人憩いの家 第５区分 細地域（町内会） 介護居宅系サービス 地域密着型小規模多機能施設 介護保険居宅系サービス （訪問系）訪問介護・訪問入浴・訪問リハビリ・訪問看護等 （通所系）通所介護・通所リハビリテーション 障害者生活・就労支援センター 障害者入居系 ・施設入所支援 ・福祉ホーム ・グループホーム・ケアホーム 障害児童系サービス 障害者居宅系サービス ・知的障害児通園施設 ・療養介護・生活介護 ・児童デイサービス ・自立訓練・就労移行支援 ・就労継続支 ・地域活動支援センター ・地域活動支援センター 障害者指定相談事業所・地域療育支援センター ・放課後児童クラブ ・地域子育てサロン 保健・医療・福祉 ・保健センター ・救急医療センター ・訪問看護センター（医療） ・知的障害児通園施設 ・地域包括支援センター ・子育て支援センター ・地域子育てアドバイザー 保健・医療・福祉 ・診療所（かかりつけ医） ・かかりつけ薬局 ・地域型支援センター 学校・保育所・公民館 ・保育所・幼稚園・認定こども園 ・小中学校 ・高等学校 区民間・公会堂 町内会・班・集会所 ・保健委員 ・民生委員・児童委員 ・主任児童委員・保護士・更生保護女性会・人権擁護委員 総合福祉会館 民間福祉団体 民間福祉団体 ・地区社会福祉協議会 ・地区活動諸団体・キャラバンメイト・認知症サポーター ・富士宮市社会福祉協議会 ・NPO法人・ボランティア等 生活圏域の地域包括ケアシステムを構築するために必要な３つの機能（富士宮市） 共助 問題共有・ 地域課題 提言機能 イメージ図 小地域ケア会議 生活圏域における地域住民主体の会議に各種団体や専 門職が出向き地域の課題の把握・共有や、支援を必要と する事例を共に考え検討することで「共助」を高める会議 メンバー：地区社協の役員（自治会長、民生委員等）、社会 福祉協議会、地域型支援センター、地域密着型事業所、介 護保険事業所、事業所、学校、地域包括支援センター ※事例や課題によってはメンバー以外に地域住民代表者 等招集する。 コーディネート 個別課題解決機能 共助・ 公助 権利擁護センター 高齢者虐待や消費者被害等への法的 支援やアドバイス メンバー：学識者、弁 護士、司法書士、人権擁護委員、警察、 社会福祉士、介護保険事業者連絡協議 会、市立病院MSW、くらしの相談課 社会福祉協議会 地域住民の自主組織である地 区社協のコーディネイト・コミュニ ティーソーシャルワークの推進 地域型支援センター 個別課題発見・ 抽出機能 自助・ 互助・ 共助 生活圏域毎に8か所配置 地域での相談窓口として機能 アウトリーチ アセスメント 保健・福祉・医療ネットワーク 介護保険事業者連絡協議会 障害福祉サービス事業者連絡会 医師会、歯科医師会、薬剤師会 富士健康福祉センター、市立病院 保健センター 個別支援チーム ケースに応じて必要な事業所・ 専門職・インフォーマル等を召集 連携 相談 包括ネットワーク会議（市全域） 地域包括支援センターが主催 市域全体の課題解決ために、地域住民代表と行政、専門機関、各種団体 （フォーマル、インフォーマル）が連携・協働し、課題解決方法を協議したり、 新たな資源の創造や政策提言等をする会議 メンバー：各地域小地域ケア会議代表（11の生活圏域代表）、介護保険事 業者代表、障害福祉サービス事業者代表、社会福祉協議会、医師会、歯 科医師会、薬剤師会、司法関係代表者、学識者、警察、関係行政機関、 地域包括支援センター 困難事例や虐待対応 における連携 地域包括支援センター（直営型１か所） 高齢・障害・児童・ＤＶ等の総合相談のインテークと アセスメントと具体的支援体制のコーディネート 早期発見・見守りネットワーク 事業所・学校 自治会長、民生委員・児童委員、保健委員、地域住民 等 高齢者虐待や消費者被害相談 重層的な課題を抱えている事例の相談 福祉教育・地域啓発 幼稚園、保育園、託児所、放課後児童クラブ、小学校、中学校、高等学校、ＮＰＯ、コープ、タクシー協会 、バス協会、新聞店、牛乳販売、ヤクルト、宅配業者、ガス・水道・電気、警察・交番、医療機関、薬局、 郵便局金融機関、商店、コンビ二、寺教会等 地区社協（生活圏域１１か所） 地域包括支援センターと専門 職機関の連携による支援 高齢・児童・各種講座（認知症サポー ター養成講座等） 地域活動団体 老人クラブ、ＰＴＡ役員、子供会役員、地域寄り合い処、消防団、婦人会、青年団 等 「地域包括ケアシステム構築」における調査・研究 ①保健福祉部内「地域包括ケア体制推進プロ ジェクト」 ②社会福祉協議会・地域包括支援センターの 役割確認会議 ③地域包括ケアシステム構築推進体制 ①保健福祉部内「地域包括ケア体制推進プロジェクト」 （目的） 平成22年度に「地域包括ケアシステムイメージ図」を作成し、福祉総 合相談をベースとした、高齢・児童・障害など、全ての福祉課題における 地域包括ケアシステム構築をめざす中、本イメージを保健福祉部内で共 有する必要があることや、高齢者部門ではある程度相談から支援まで、 フォーマル・インフォーマル各団体の役割機能が整理され、地域包括支 援センター（地域型支援センター）と事業所や社協・地区社協との連携も スムーズに動きつつあるが、児童・障害部門については未だ検討の余 地があること。また、要援護者支援、療育支援、福祉情報総合システム の構築など、部内横断的な課題が山積しているにも関わらず、コーディ ネート機能が発揮されず、課題解決に手間取っていることなどから、保 健福祉部内に地域包括ケア体制推進プロジェクトを立ち上げ、調査研究 を行った。 ・富士宮市の目指す地域包括ケア体制の理解と共有 ・各課の業務内容の理解、課題の把握と分析 ・組織再編に対する提言 ①保健福祉部内「地域包括ケア体制推進プロジェクト」 （地域包括ケア体制を推進するための組織再編における提言） １．療育相談支援体制について ２．障害者相談支援体制について ３．平常時における要援護者の支援体制について ４．地域支援体制の強化について ５．特定健診について ６．介護予防支援事業所運営（要支援１・２）について ７．全体レイアウトイメージ 地域包括ネットワーク（富士宮市） ③地域包括ケアシステム構築推進体制 保健福祉部職員 福祉事業者の代表 社会福祉協議会 医師・行政書士・司法書士 警察・消防・消費生活相談員 婦人相談員など 地域包括ケア推進プロジェクト 保健福祉部全体で地域包括ケアの現状・ 課題を共有する。保健福祉部の各個別計 画に反映させていく。 メンバー ・地域包括支援センター センター長 ・福祉企画課 ・介護障害支援課（介護・障害） ・福祉総合相談課 ・健康増進課（保健師） ・社会福祉協議会（地域ささあい係） イメージ図 包括ネットワーク会議 個別事例のみならず，地域課題の解 決ために，地域住民と行政や専門機 関，事業者等の各種専門団体・機関 （フォーマル，インフォーマル） が連携・協働 各小地域ケア会議代表 権利擁護センター 認知症見守りネットワークプロジェクト 認知症者支援医療機関ネットワーク 研究会 自立支援協議会 療育支援検討会 介護保険事業者連絡協議会 小地域ケア会議 生活圏域または小学校区単位 ＊インフォーマル 民生委員・保健委員・自治会ﾏﾝｼｮﾝ管理人 地域住民・介護予防ｻﾎﾟｰﾀｰ・各種事業所 等 ＊フォーマル 地域包括支援ｾﾝﾀｰ職員 ケアマネジャー・介護保険事業者・障害 福祉担当者・生活保護担当者・社協・消 費生活相談員・保健ｾﾝﾀｰ・医師・後見人 等 地域包括支援センター・地域型支援センター進捗会議 年間事業計画に基づき、定期的に進捗会議等を開催している。 ・地域包括支援センター進捗会議（隔週） ・地域型支援センター連絡会（月１回） 「地域包括ケアシステムイメージ」の普及・啓発 ①一般市民向けセミナー(H23.1.30) ②市保健福祉部職員研修会(H23.7.10) ③介護保険事業者連絡協議会主催研修会(H23.10.14) ④市議会主催研修会(H23.11.2) ⑤総括 地域包括ケアセミナー(H24.2.12) ～誰もが安心して地域で暮らせるための「福祉総 合支援」とは！～ ⑥市民（身近な支援者）啓発用パンフレットの作成 ⑤総括 地域包括ケアセミナー ～誰もが安心して地域で暮らせるための「福祉総合支援」とは！～ 平成２４年２月１２日（日） 総合福祉会館 安藤記念ホール 主催：富士宮市、富士宮市社会福祉協議会 参加者 325人 内容・講師 ・市内の活動発表（富士根南地区社会福祉協議会の活動について、福祉事業者と地 域住民との連携について） ・これまでの実践活動のあゆみと地域包括ケアシステムの構築について（富士宮市) ・先進地域の事例紹介（豊中市社会福祉協議会、山鹿市小規模多機能ホーム） ・展望と課題（静岡地域福祉ソーシャルワーク研究所 渡邊 英勝 氏） 実行委員会（3回実施） 静岡地域福祉ソーシャルワーク研究所 渡邊英勝 社会福祉協議会・地域ささえあい係長 佐野建一郎・遠藤久仁子 富士根南地区社協会長 大中里保育園 園長 地域型支援センターのぞみ・相談員 介護保険事業者連絡協議会 川原崎仁 塩川寿平 戸嶋早苗 国友昭伸・渡邉京子 富士宮市 福祉企画課・沼倉直也、介護障害支援課・深澤哲治・佐野勇介、子ども未来課・望月 重人、健康増進課・青木裕美、福祉総合相談課・土屋幸己・稲垣康次 ⑥市民（身近な支援者）啓発用パンフレットの作成 「地域包括ケア」の具体的な推進 １個別課題発見・抽出システム 支援を必要とする人の生活・福祉課題の早期発見とそのために 行われるさまざまな活動のシステム （１） 福祉教育・地域啓発（認知症支援ネットワーク） （２） 地域の見守り体制の構築（日常的な見守り） （３） 生活圏域ごとに配置された地域型支援センター （ニーズの把握、情報発信、集約） （１） 福祉教育・地域啓発（認知症支援ネットワーク） 主な取組み・・・ ア 地域型支援センターとの定例会（事例検討・スタッ フ研修等）、民生委員、保健委員、地区社協役員な どの研修会の実施 イ 認知症見守りネットワークセミナー ウ グループホームボランティア体験（キャラバンメイ ト・小学生） エ セブンイレブン店長研修 オ 高齢者虐待シンポジウム（富士圏域権利擁護広域ネットワーク主催） カ わたしの手帳の普及啓発活動 （認知症、地域福祉） Ｈ２２ 認知症見守りネットワークセミナー 様々な分野で活動者が増え･･･ 本人・家族・地域の支援者たちが 集結しセミナーに参加 自分たちの活動や思いを発表しあう。 思いを共有し、 つながり合う新たな活動へ！！ 活きた仲間(ネットワーク)となり･･･ 様々な社会資源が つながっていく！！ Ｈ２２ 認知症見守りネットワークセミナー 社会福祉協議会･事業所の協力 本人･家族にとどく支援を目指し･･･ グループホームでのボランティアへ 自主的な活動事例 キャラバンメイト 家族会(さくら会) ギターサークル 薬業会 キャラバンメイト医師 子ども会 郵便局 富士宮清掃 子育てサークル 障がい者就労継続 支援事業所 タクシー協会 井の頭中学校生徒 おかみさんの会 高校生保健委員 全校生徒に「認知症に 関するアンケート」を 実施し、文化祭で市民 に掲示した。 富士根南小学校児童 旅館料理組合 北高校生徒 卓球クラブ 介護保険事業者 小泉キャラバン隊 さわやか福祉財団 黒田地区住民 本人･家族からのバトンリレー 『認知症の正しい理解者・ともにいきる姿勢』 小 中 グループホームでのボランティアへ 高 高校生の認知症サポーター養成講座は、 授業枠だけでなく夏休みを利用して高校 生向けの企画をしています。キャラバン メイトと各学校の先生方で講座の企画会 議を行っています。 「わたしの手帳」普及啓発活動（Ｈ２３） 「わたしの手帳とは」 センター方式が介護保険事業者などの支援者が認知症本人を 知るためのツールであるのに対し、みんなの手帳は、認知症 本人または家族が自分たちの状態を整理するとともに、支援 者にも情報を伝えるために開発されたセンター方式の簡易 ツールです。 ■平成２３年７月２２日（金） 午後２時から キャラバンメイト対象 午後７時から 介護保険事業者対象 ■平成２３年７月２３日（土） 午前１０時から 家族会対象 これからの日々が、安らかで自分らしく豊かな毎日になりますように。 無理のない範囲で、気軽にメモを残しましょう。 あなたのちょっとし たメモが、医療や福祉のサービスを利用するときにも役立ちます。 （２） 地域の見守り体制の構築 （日常的な見守り） ア 小地域福祉ネットワーク推進モデル地区（富士根南地区 社協）の取組み イ 地域福祉活動計画の支援（１２地区社協で作成） ウ 地域見守り安心事業＆新聞販売店スタッフ研修 小地域福祉ネットワーク推進モデル地区 （富士根南地区社協）の取組み １．目的 小地域（区）を単位に、高齢や障がいの状態にある人たちなどを、ボラン ティア（福祉協力員）が訪問し、声かけ・見守りを行うことによって、安心 して暮らしやすい地域づくりを進めていく。 ２．対象者 ①ひとり暮らし高齢者や高齢・障がい者世帯、又は寝たきり高齢者を介 護されている方などで、健康や身のまわりの生活のことで、日常的に 気がかりだと思われる方。 ②その他、「少し心配だなあ」と思われる方。 （例）昼間ひとり暮らしの高齢者、地域寄り合い処や福祉サービスの利 用を断る家族、 核家族で子育て中の母親、地域で関わりを避けられている方…。 ※具体的には、この活動を進める○○区福祉部で、支援の対象と なる方たちを調整。 具体的な取り組みの流れ ①福祉部メンバーとの共通理解と方向性を確認 ②福祉委員の選出 ③対象者の把握・説明・同意 ④福祉協力員の募集と対象者とのマッチング ⑤活動実施→活動の記録、報告 ⑥定期的な会議・連絡調整・・・区（運営委員会）、 町内（福祉協力員会） （３） 生活圏域ごとに配置された地域型支援センター （ニーズの把握、情報発信、集約） ア 地域型支援センターの委託事業 ① 関係者とのネットワーク構築（民生委員・老人クラブ等） ② 本人、家族、近隣住民、地域からの相談受付 ③ 制度やサービスに関する情報提供 ④ 実態把握と緊急の対応、地域包括支援センターへのつ なぎ（電話相談、外来相談、訪問相談等） イ 高齢者実態調査把握 高齢者実態調査把握 （調査後の活動） 地域包括支援センタースタッフが、民生委員 協議会６支部会を周り、高齢者実態把握調 査結果について説明を行った。 高齢者実態把握調査結果及び健康増進課 が例年実施している地区別介護予防分析結 果を使って、地域包括支援センターと地域型 支援センターとの協同で、生活圏域（地区社 協）ごとの地域分析を実施した。 高齢者実態把握調査結果がＳクラス（日常 ひとりになることが多く、困っときに相談でき る人や、病気にかかったとき等に手助けしてく れる人が近くにいない）だった高齢者８８人に 対し、地域型支援センターのスタッフが戸別 訪問調査を実施した。 地域見守り安心事業協力 新聞販売店スタッフ研修 みんなが安心して生活できる 富士宮市をめざして 地域での見守り支援の輪を広げ、 地域の絆を大切に！ 富士宮市地域包括支援センター ２個別課題解決システム 個別課題発見・抽出機能により相談支援機関へつながった人 への支援を具体的に実施するための課題解決システム （１） 地域包括支援センター （総合相談窓口と専門職・機関連携 のコーディネート） （２） 権利擁護広域ネットワーク (関係専門機関介入支援ネットワーク） （３） 保健・医療・福祉ネットワーク （４） サービス介入チームの連携 （２）権利擁護広域ネットワーク 富士圏域（富士市・富士宮市） 通報・相談 富士市高齢者地域包括 支援センター 富士市東部地域包括 支援センター 富士市西部地域包括 支援センター 富士市北部地域包括 支援センター 権利擁護センター事務局 （富士宮市地域包括支援センター） 事務局はコーディネートを実施 必要に応じて委員へ連絡 社会福祉士 学識者 人権擁護委員 法務局 消費生活 センター 介護保険事 業所代表 公立病院ＭＳ 警察 司法書士 弁護士 指示 ケア会議日程調整 協議（必要に応じて） ケア会議開催 該当地域包括支援センター 権利擁護センター委員 虐待対応協力機関 出席 随時地域包括支援センターからの相談受付 ・事務局（富士宮市地域包括支援センター）にて相談を受理し、課題の整理等の助言を行う。 また、相談内容に応じて必要と思われる委員と協議し、ケア会議開催の調整をする。 定例会議 （３ヶ月に１回程度） ・各委員と地域包括支援センターのスタッフとの事例研究や情報交換を実施し、スタッフの スキルアップを図る。 （３） 保健・医療・福祉ネットワーク ア 介護保険事業者連絡協議会 （ア）介護職スキルアップ事業 （イ）センター方式インストラクター養成（２年間で５９名） 介護保険事業所内におけるケアの向上 （ウ）地域密着型事業所の地域の拠点づくり 視察研修、研修報告会 地域密着事業所における地域住民（キャラバンメイト・小学生）との交流 イ 富士宮医師会の活動 （ア）認知症かかりつけ医のチラシ作成 （イ）物忘れ相談連絡票を作成し相談機関との連携体制構築 （ウ）認知症者支援医療機関ネットワーク研究会を開催 介護職スキルアップ事業（介護保険事業者連絡協議会主催） Ⅰ 講演会の実施（Ｈ１９・Ｈ２０） 若年性アルツハイマーの夫妻による講演会「認知症を受け入れるということ」 医師による認知症講演会（訪問部会） Ⅱ 全介護職にアンケートを実施（Ｈ２１） ケアの向上を果たすために、「介護職のあるべき姿、現状、改善点等」について、記 述式アンケートを実施した。 Ⅲ 全５部会（通所部会、訪問部会、グループホーム部会、施設部会、居宅介護 支援部会）によるワークショップの実施（Ｈ２１） ■介護職へのアンケート（記述式）結果を基に、ＫＪ法を使って、部会ごとに、介護現場 における問題・課題について整理していった。（３回×５部会） ■整理した問題・課題を基に、各部会ごと、研修基本方針を作成していった。 例 介護職スキルアップ事業（介護保険事業者連絡協議会主催） Ⅳ 介護職スキルアップ事業（Ｈ２２・Ｈ２３） 部会ごと作成した研修基本方針に基づき、２年間で４５回の研修会を実施した。 （例）ケアマネージャーとヘルパーの意見交換会 施設間人事交流 Ⅴ 医師や市立病院医療相談室とケアマネージャーとの連携（Ｈ２１・Ｈ２２） 居宅介護支援部会がケアマネージャーを対象に、「医療機関との連携に関するアン ケート」を実施した。 居宅介護支援部会の中でアンケートを基に、医療機関との連携についての意見をとり まとめていった。 医師の代表とケアマネ役員との意見交換会を実施 （結果） 「主治医とケアマネージャーの連絡表」 FAX:ケアマネージャーが相談したい内容 医師が相談を受ける方法 （直接来てほしい、患者に同席してほしい、電話してほしいなど） 「在宅介護情報提供書」 居宅介護支援事業所 ⇒ 医療機関 （長く受診に来ない方、更新のみの受診の方などに活用） 市立病院医療相談室と居宅介護支援部会役員との意見交換会を実施 介護職スキルアップ事業（介護保険事業者連絡協議会主催） Ⅵ 認知症センター方式インストラクター養成（５９人） （H22・H23） 「利用者本位」のケアを実現するために、利用者を知るためのツールである「認知症 センター方式」について、インストラクターを養成（市主催により年間６日間の研 修を実施）した。 Ⅶ 認知症センター方式実践報告会（ H23 ） 介護保険事業者連絡協議会主催 平成２３年７月２２日 参加者１８５人 Ⅷ 認知ケア推進会議（ H23 ） 介護保険事業者連絡協議会・富士宮市共催 平成２４年２月１４日 参加者５４人 施設管理者及びセンター方式インストラクターを対象に、各事業所で認知症ケアを 推進することを目的とした研修会を実施 認知症センター方式 「認知症の初期から最期まで、どこに住んでい ても自分らしく暮らし続けたい」そんな本人・家 族の願いを実現するためにつくられたのがセン ター方式（認知症の人のためのケアマネジメ ントセンター方式）です。 本人と家族を中心に、ケア関係者が共通シー トを使って、互いの思いや実情、アイデアを出し あいながら、「本人と家族のよりよい暮らし」を 一緒にめざしていく方法です。 認知症ケアのあり方「本人本位のケア」を もう一度再確認してみませんか？ 「その人にとって何が大切か」関係者が視点を共有しながら実践できること を一緒に見つけていくために… 医師会の取組み 相談窓口医療機関一覧表 認知症かかりつけ医と相談機関との連携 （４） サービス介入チームの連携 ア 認知症高齢者の外出支援 日常見守り体制の構築、マニュアル作成、ケアマネと地区社協への啓発活動 イ セブンイレブンの見守り事例 ウ ケアマネと認知症家族の会との連携 エ 地域型支援センタースタッフの研修会（月１回） オ 地域包括支援センターの個別課題の積上げ（事例共有会議）から 地域課題の発見、年間事業計画の策定、進捗会議の実施へ カ 障害者自立支援協議会（年２回） 障害関係市民団体、相談支援事業者、障害福祉サービス事業者、保健・医療関 係団体、ハローワーク、教育関係、介護障害支援課、地域包括支援センター 障害者自立支援会議（月１回） 事務局機能の強化と組織の再編 相談支援事業者、障害福祉サービス事業者、介護障害支援課、地域包括支援セ ンター等 ① 認知症高齢者の外出支援 見守り支援マップ Ｂ 認知症になっても住み慣れた地域で自分らしく笑顔で暮らせるまち富士宮 地域でのちょっとした支え合いが広がっています このステッカーは、認知症の方や そのご家族を暖かく見守る応援者の印です。 安心してお買い物を！！ わたしたちが応援します。 認知症サポーターのご自宅、 外から見て目に留まる所に ステッカーを貼っています。 認知症の方やその家族の ちょっとしたサポートに 協力します。 認知症サポーターが いるお店でステッカーを 貼っています。 買い物を見守り、 お困りのことがあれば サポートします。 認知症を理解した優しいドライバーに 認知症サポーター 養成講座を修了し たドライバーの車内 に貼っています。 富士市と共同 相談員・ケアマネージャーなどの福祉職が、 認 知 症 当 事 者 と そ の ご 家 族 の 方 と 認 知 症 サ ポ ー タ ー を つ な ぐ と 共 に 「 支 え 合 い 」 を サ ポ ー ト し ま す 。 認知症サポーター養成講座を修了 いただいた方で「ちょっとしたサポー ト」が可能な方にステッカーを無料 配布しています。オレンジリングを 持参のうえで下記窓口にお申し出 ください。 お問合せ・ステッカー配布先 ＊認知症サポーター養成講座も 開いています 富士宮市役所 福祉総合相談課 TEL ０５４４－２２－１５９１ この事例を通して、ケアマネと民生委員との合同研修へ １:ケアマネ役員と民生委員との懇談会 H23.8.26 ■ 高齢者の見守り支援・ゴミ出し支援につながる ２:介護保険事業者連絡協議会・居宅介護支援部会研修会 「認知症（徘徊）高齢者に対する包括ケア」 H23.9.2 ■ ケアマネージャーと地域支援の見守り支援 について（地域包括支援センター） ■ 事例発表（介護保険事業者ケママネ） ■ 小地域見守り支援ネットワーク事業について （富士根南地区社協会長） ３:地域ボランティアへの啓発 H23.9.12 ■ 福祉のまちづくりサポーター養成講座 ■ 認知症の人と家族を支える地域とは （介護保険事業者ケママネ） ② セブンイレブンの事例紹介１ 腰椎圧迫骨折（６週間安静） になったおばあさんの事例 ■病院を退院したが、配食サービスの手続きに １週間かかる。 ■近所（中央町）のセブンイレブンに相談。 店長のご好意により、夕食時に５００円のお 弁当を温めて届けてくれることに・・ ■１週間経って配食サービスの利用を開始 「セブンイレブンのお弁当がよかったなあ～」 （おばあさん） 「元気になったら、セブンイレブンに行って 元気な姿を毎日見せてあげれば」（保健師） ② セブンイレブンの事例紹介２ 認知症のおじいさんの事例 ■ １日に何回もセブンイレブンに通う。買い物して１５分後 にまたきて、同じものを買って帰る。 ■ 「さっき買って帰りましたよね？」と言うと、怒り出す。 ■ 社会福祉協議会と店長さんが検討してくれて「ｎａｎａｃ ｏ」をも持たせることに。残金が少なくなると、店長さん が社協に連絡をくれる。 ■ 何度もセブンイレブンに来なくていいように、店長さんが おにぎりやお弁当を温めて自宅に届けてくれるようになっ た。 ■ 一時的ではあるが、買い物がおさまった。 ③ ケアマネと認知症家族の会との連携 3 問題共有・地域課題解決システム 地域での個別課題を解決していく中で、個別事例のみならず 共通の問題や課題を解決していくためには、地域住民や行政、 各事業所、専門機関等が問題を共有し連携・協働するシステム が必要となる。そのための仕組みが地域ケア会議である。 （１） 小地域ケア会議 生活圏域または小地域において、地域住民、地域型支援セン ター、圏域内の専門機関、事業者等が地域問題を共有し、解決 に向けて話合う仕組み （２） 包括ケアネットワーク会議 小地域ケア会議では、解決できない問題を吸い上げ、専門集 団（警察、消防、事業者代表など）が、解決に向けて話合う場 まとめ 「地域包括ケア」の推進に必要なこと １ 地域包括ケアシステムを構築するためには、まず、「地域包括ケ アシステムの全体像を関係者で共有する必要がある。多種多様な人 や機関が係るため、イメージがばらばらで全体像の共有がなされてい ないと連携や協働が困難になったり、機能の偏りが生じてしまう。 ２ 地域包括支援センターに、コミュニティソーシャルワーカーや認 知症コーディネーターを新たに雇用するのではなく、地域包括支援 センターや地域型支援センター・社会福祉協議会の各スタッフが、 本来の役割責任の認識を高めることが重要である。 ３ 「包括ケア」の理念は、高齢者のみならず、障害・児童等の施策 にも必要なものであり、保健福祉部局全体の取組みとして進めて いく必要がある。