岡山市在宅医療推進方針（素案）（PDF:3.3MB）

（解説版）
岡山市在宅医療推進方針
（素案）
∼岡山市民 在宅医療・介護のすすめ∼
―
平成 26 年
岡山市
―
第１部 推進方針について ...............................................................................................................4
策定趣旨.........................................................................................................................................4
基本理念(目指すべき姿) ................................................................................................................4
方針の位置づけ..............................................................................................................................4
方針の期間 .....................................................................................................................................5
背景（経過） .................................................................................................................................5
第２部 医療・介護の現状と課題 ....................................................................................................5
Ⅰ．今地域で起こっていること ....................................................................................................5
１．少子高齢化、多死社会 ........................................................................................................5
①
高齢者の激増と多死社会（資料編：表−１．２参照） .................................................5
②
岡山市の人口推計と高齢化率 .........................................................................................6
２．高齢者の増加に伴う諸問題.................................................................................................6
①
高齢者世帯の内訳（資料編：表−３，４参照） ............................................................6
②
要介護認定者数と将来推計（表２参照） .......................................................................7
③
二次予防対象者の内訳（資料編：表−５参照） ............................................................7
④
認知症（患者数の将来推計）
（表３、資料編：表−６参照） ........................................7
⑤
傷病別受療状況（将来入院推計）
（表４参照） ..............................................................8
⑥
死亡状況と将来推計（表５参照） ..................................................................................8
⑦
死因別死亡数とがん死亡数の推移（表 6、資料編：表−７参照）................................9
３．看取り場所の不足 ...............................................................................................................9
①
市民の看取り場所のニーズ（表７参照） .......................................................................9
②
現在の看取り場所（表８参照）....................................................................................10
③
看取り難民の発生（表 9,10 参照） ..............................................................................10
Ⅱ．在宅医療推進の課題 ............................................................................................................. 11
１．在宅基盤の不足................................................................................................................. 11
①
在宅を担う人材の不足 .................................................................................................. 11
②
在宅を支える施設..........................................................................................................17
２．在宅への流れの停滞..........................................................................................................19
①
急性期病院からの在宅移行 ...........................................................................................19
②
在宅（施設）での急変時の対応....................................................................................20
③
多職種連携困難 .............................................................................................................21
④
情報共有 ........................................................................................................................21
３．市民 ...................................................................................................................................23
①
市民は在宅医療を望んでいる。
（表 31,32 参照） ........................................................23
第３部−１ 基本方針と施策・各施策の取組内容.........................................................................26
Ⅰ．基本方針 ...............................................................................................................................26
2
Ⅱ．基本方針の目標と重点..........................................................................................................26
１．在宅を支える基盤整備 ......................................................................................................26
【目標１】在宅医療･療養を支えるマンパワーと施設サービスの確保...............................26
２．在宅への流れを作る..........................................................................................................26
【目標１】多職種の顔の見える関係づくり.........................................................................26
【目標２】多職種での情報の共有 .......................................................................................26
３．市民がつくる在宅医療 ......................................................................................................26
【目標１】在宅医療・介護のサービスを使いこなす能力（リテラシー）の向上 ..............26
【目標２】在宅療養を地域で支えあう社会環境の実現 ......................................................27
Ⅲ．目標の実現に向けた施策......................................................................................................28
１．在宅を支える基盤整備 ......................................................................................................28
【目標１】在宅医療･療養を支えるマンパワーと施設サービスの確保...............................28
２．在宅への流れを作る..........................................................................................................41
【目標１】多職種の顔の見える関係づくり.........................................................................41
【目標２】多職種での情報の共有 .......................................................................................45
３．市民の安心 ........................................................................................................................47
【目標１】在宅医療・介護のサービスを使いこなす能力（リテラシー）の向上 ..............47
【目標２】在宅療養を地域で支えあう社会環境の実現 ......................................................50
Ⅳ．在宅医療連携拠点と総合相談・情報提供窓口の設置 ..........................................................51
第３部−２ 方針の推進に向けて ..................................................................................................53
岡山市・医療介護機関・市民に求められる役割.........................................................................53
進行管理.......................................................................................................................................55
４部 資料編 ...................................................................................................................................55
3
第１部
推進方針について
策定趣旨

超高齢社会を迎えるにあたり、重度な要介護状態になっても住み慣れた地域で自分ら
しい暮らしを人生の最期まで続けることができるためには、市の医療の現状や特性等
を踏まえ、地域包括ケアシステムの構築が必要である。

地域包括ケアシステムの構築において、最も重要な課題の一つである在宅医療・介護
について、平成２４年度に実施した医療・介護の専門機関や市民に対する意識調査、
在宅医療分科会での検討内容を踏まえ、市がこれから目指す在宅医療･介護の 5 年後、
10 年後の姿を市民に明らかにするため、在宅医療推進方針を策定する。

都道府県において医療提供体制の確保を図るために医療計画を定めることとなってい
るが、在宅医療・介護の推進にあたっては、より地域のニーズを踏まえたものである
ことが重要であり、岡山市の在宅医療・介護の推進方針を策定することが必要である。
具体的な数値目標については今回触れていないが、各都道府県が平成 27 年度以降策定

する地域医療ビジョンの中で、将来（2025 年時点）の在宅医療の必要量を市町村等ご
とに示すこととなっており、それらを踏まえ今後数値目標の設定を行っていくことと
する。
基本理念(目指すべき姿)

市民が住みなれた地域で最期まで暮らすことができるように、保健・医療・福祉分野
の連携機能を強化するとともに、安心を支える最適な地域医療システムを構築し、予
防、診療から介護まで切れ目のないサービスを受けられる仕組みをつくる。

岡山市においては、医療･介護資源は充足傾向にあり、市が目指す方向性としては新し
い事業体の誘導ではなく、地域全体の既存資源を最大限に活かして作り上げる地域包
括ケアである。岡山市には先進的取組がいくつもあり、連携と情報共有を容易にする
ことで既存の資源に有機的つながりを持たせ、それら先進的取組事例を点から線、線
から面へと拡充させていく。そのための現状把握と事業展開を実施する。
方針の位置づけ

都市ビジョンに基づく、医療分野（主に在宅医療･介護）の方針として位置付けられ
る。

方針の推進にあたり保健分野と福祉分野との連携が不可欠であり、高齢者保健福祉
計画・介護保険事業計画や認知症施策の指針（オレンジプラン）等、関連計画との
横断的な連携や調整を行い推進する。それに沿った現状把握と事業展開を実施する。
4
方針の期間

本方針の期間は平成２６年度から平成３０年度までの５年とし、適宜進捗・整備状
況等を把握・評価するとともに、保健福祉に関する他の事業計画と整合性を図りな
がら、方針の見直し・調整を行うこととする。

また、平成 30 年度以降は、策定サイクルを介護保険事業計画と揃うよう６年ごとと
し、介護保険と関係する部分については、中間年（3 年）で必要な見直しを行う。
背景（経過）

平成 23 年度から、保健･医療･福祉連携、在宅医療･介護の推進に向け検討開始した。
連携のあり方を模索するため、60 箇所を超える関係機関（医療機関、介護事業所、
関係団体、連携会議等）にヒアリングを行い、課題や在宅医療を推進するための方
策等について意見を聴取した。

平成２４年度は、岡山市における医療連携のあり方等に関する協議会に在宅医療分
科会を設置し、在宅医療推進における課題と解決策を協議した。また、医療機関及
び住民に対して「市民や医療・介護の専門機関に対する在宅医療に関する意識調査」
（以降、
「アンケート」と表記）を実施した。

平成２５年度は、意識調査の結果や医療連携協議会、在宅医療分科会の協議内容を
踏まえ、岡山市の在宅医療推進方針を策定する。
（＊在宅医療分科会名簿を添付）
第２部
医療・介護の現状と課題
以下の２つの視点から在宅医療・介護の現状と課題を述べる。
① 少子高齢化・多死社会に関することとして「今地域で起きていること」
② 在宅医療の基盤や在宅医療への流れ等に関することとして「在宅医療推進の課題」
Ⅰ．今地域で起こっていること
１．少子高齢化、多死社会
①
高齢者の激増と多死社会（資料編：表−１．２参照）
・ わが国の人口は、平成 22(2010)年国勢調査による 1 億 2,806 万人から、平成 42(2030)
年には 1 億 1,662 万人になるものと推計され、老年人口割合は 23.0％から 31.6％へ
と増加する。これに対し、年少人口割合は当初の 13.1％から 10.3％へ、生産年齢人
口割合は 63.8％から 58.1％へと減少が見込まれる。
・ 平均寿命は、平成 22(2010)年男性 79.64 年、女性 86.39 年から伸長し、平成 42(2030)
5
年に男性 81.95 年､女性 88.68 年に到達する。（ただし、出生中位(死亡中位)推計によ
る）
・ 死亡数は、平成 22(2010)年の 120 万人から、平成 42（2030）年には 161 万人に増え、
平成 52（2040）年には 166 万人とピークに達する。
②
岡山市の人口推計と高齢化率
岡山市においても、平成 22(2010)年の国勢調査による人口 709,584 人が、平成 27
・
（2015）年にはピークを迎え推計人口 712,548 人となり、その後は減少に転じる。平
成 42(2030)年には 685911 人と推計される。
・ 年少人口割合は当初の 14.1％から 11.6％へ減少し、生産年齢人口割合も 64.3％から
60.2％へと減少が見込まれるが、老年人口割合は 21.6％から一貫して上昇し、平成
42(2030)年には 28.2％へと増加する。
・ 10 人中、3 人が高齢者、1 人が子ども、6 人が働き手、といった人口構成になり、高
齢化はどんどん進む一方、0~64 歳人口は減少し、総人口も減少していく。
表 1
（
岡山市の人口推計と高齢化率
（
）
％
35
800
実測値
）
千
人
推計値
700
30
600
25
500
20
400
15
300
10
200
5
100
（年）
0
1995
2000
2005
2010
2015
2020
2025
2030
2035
2040
総計
615,757
620,246
659,414
709,584
712,548
708,099
698,536
685,911
670,089
651,328
65歳∼
85,563
101,025
121,954
151,140
177,403
187,074
190,766
193,247
197,029
208,621
13.9
16.3
18.5
21.3
24.9
26.4
27.3
28.2
29.4
32.0
高齢化率
0
出典：2010 年までは国勢調査、2010 年以降は国立社会保障・人口問題研究所「日本の地域別将来推計人口（平成
2013 年 3 月推計）
」
２．高齢者の増加に伴う諸問題
①
高齢者世帯の内訳（資料編：表−３，４参照）
・ 平成 22 年度の国勢調査では高齢者のいる世帯は全世帯の 1／３を占め、
年々増加傾向にある。
高齢者のいる世帯の約半分は高齢者のみの世帯で、かつ、高齢者単独世帯は 1／４を占める。
つまり、全世帯の１／６は高齢者のみ世帯で、1／12 は高齢者単独世帯となっている。
6
②
要介護認定者数と将来推計（表２参照）
・ 要介護（要支援）認定者数は、介護保険制度開始年度の平成 12 年 9 月末時点で約 1.5 万人だ
ったものが、平成 22 年 9 月末時点には 2 倍を超え約 3 万人となり、平成 44（2032）年には
5.3 万人を超えると推計される。医療依存度が高くなる要介護３，４，５の認定者数も平成 22
（2012）年と比較すると 1.7 倍になり、2 万人を超えると推計される。
・ 高齢者の 3 割弱は要介護認定者で、
高齢者の 1 割は医療依存度が高くなる要介護３以上となる
と推計される。
表 2
岡山市 介護保険該当者の将来推計
70000
60000
要介護５
要介護４
要介護３
要介護２
要介護１
要支援２
要支援１
50000
40000
30000
20000
10000
0
2010
(h22)年
2015
(h27)年
2020
(h32)年
2025
(h37)年
2030
(h42)年
2035
(h47)年
2040
(h52)年
＊将来推計人口:人口問題研究所(平成25年3月)
＊要介護: 平成25年7月時点での要介護者の性年齢階級別認定割合
③
二次予防対象者の内訳（資料編：表−５参照）
・ 岡山市の 65 歳以上の要支援・要介護を受けていない方又は要介護 2 以下の認定を受けている
方への生活調査の結果では、
「虚弱者」は 5 人に１人、
「運動器」のリスクや「うつ」のリスク
は 3 人に 1 人が該当し、
「認知症」のリスクについては 5 人に 2 人が該当となっている。
④
認知症（患者数の将来推計）
（表３、資料編：表−６参照）
・ 岡山市の認知症高齢者（介護保険制度を利用している「認知症高齢者の日常生活自立度」Ⅱ以
上）は約２万人で、2027 年（平成 39 年）には、約３万人に達する見込である。
7
表 3
岡山市認知症患者推計（日常生活自立度Ⅱ以上）
40,000
30,000
認知機能ＩＶ
認知機能ＩＩＩｂ
認知機能ＩＩＩａ
認知機能ＩＩｂ
認知機能ＩＩａ
20,000
10,000
0
2010(h22)
年
2015(h27)
年
2020(h32)
年
2025(h37)
年
2030(h42)
年
2035(h47)
年
2040(h52)
年
認知機能ＩＶ
2,663
3,280
3,874
4,391
4,880
5,337
5,606
認知機能ＩＩＩｂ
認知機能ＩＩＩａ
1,631
4,338
2,018
5,319
2,401
6,278
2,739
7,118
3,055
7,899
3,356
8,618
3,536
9,016
認知機能ＩＩｂ
認知機能ＩＩａ
4,987
3,775
6,038
4,548
7,034
5,236
7,925
5,877
8,767
6,520
9,407
6,918
9,678
7,018
・ 介護が必要となった主な原因疾患をみると、第１位は「脳血管疾患(脳卒中)」（21.5%）だが、
次いで多いのは「認知症」
（15.3%）である。
⑤
傷病別受療状況（将来入院推計）
（表４参照）
・ 入院患者数は平成 42 年には 11,444 人と推計され、平成 22 年から比べると約 2,500 人の増加
が見込まれる。平成 22 年から平成 42 年にかけて、65 歳以上の入院患者数は約 1.4 倍となり、
全入院患者のうち 65 歳以上が約 75%を占める。
表 4
人/日
岡山市の将来推計患者数（入院）
14,000
1 1 ,5 1 4
1 1 ,13 1 1 1 ,4 4 4
12,000
9,6 5 2
10,000
7 ,9 1 6
8 ,8 7 2
8,000
6,000
4,000
2,000
0
⑥
3,557
1 0,3 7 1
4,395
4,983
5,752
6,765
7,058
7,084
1,569
1,725
2,075
2,032
1,761
1,740
1,846
2,588
2,561
191
2,418
176
2,426
162
2,453
152
2,501
201
146
2,445
139
H17年
H22年
H27年
H32年
H37年
H42年
H47年
75歳∼
65∼74歳
15∼64歳
0∼14歳
※左記推計は、以下の数式で推計した。
将来推計患者数＝∑AB
（A:性別・年齢階級別推計人口
B:性別・
年齢階級別 外来受療率or入院受療率（H17患者
調査））
※上記推計では、市外への流出患者数、市外から
の流入患者数は考慮していない。
※性別・年齢階級別推計人口は、国立社会保障・人
口問題研究所「日本の市区町村別将来推計人口」
(H20.12)の値を使用した。
死亡状況と将来推計（表５参照）
・ 平成 22（2010）年に 6,088 人だった死亡数は、平成 42（2030）年には約 4,300 人増加し 10,465
人と推計される。増加分のほとんどを占めているのは後期高齢者である。
8
表 5
（
年齢階級別死亡数推計
）
人
14000
後期高齢者人
口（75歳以上
∼）
12000
前期高齢者人
口（65歳∼７４
歳）
10000
8000
生産年齢人口
（１５∼６４歳）
6000
4000
年少人口（０∼
１４歳）
2000
0
2010年 2015年 2020年 2025年 2030年 2035年 2040年
出典：将来推計人口（人口問題研究所 ｈ25.３)と2007∼11年の岡山市の性年齢階級別死亡率に基づく推
⑦
死因別死亡数とがん死亡数の推移（表 6、資料編：表−７参照）
・ 岡山市の主要死因をみると、第１位ががん、第 2 位が心疾患、第 3 位が肺炎となっている。６
５歳以上でも同様で、今後もこの傾向が続くことが予想される。
・ 主要死因第 1 位のがんは全体の約 3 割を占め、
2010 年には 1800 人弱だったがん死亡数は 2030
年には 1.4 倍の 2600 人に増える。内、75 歳以上のがん死亡数の増加が顕著で全体の 7 割を占
める。
表 6
がん死亡数の推計（年齢階級別）
（
）
人 3000
後期高齢者人口
（75歳以上∼）
2500
2000
前期高齢者人口
（65歳∼７４歳）
1500
1000
生産年齢人口
（１５∼６４歳）
500
20
10
年
20
15
年
20
20
年
20
25
年
20
30
年
20
35
年
20
40
年
0
年少人口（０∼１
４歳）
出典：将来推計人口（人口問題研究所 平成 25 年 3 月)
がん死亡率（平成 19∼23 年の岡山市の性年齢階級別
悪性新生物死亡率(外国人を含み、基準人口は各年次の
6 月末住民登録人口)）
３．看取り場所の不足
①
市民の看取り場所のニーズ（表７参照）
・ 死亡者数の増加に伴い、今後どこで亡くなるかという問題も発生してくる。市民へのアンケー
トから、岡山市民は終末期の療養場所について約 4 割が自宅を希望している。
9
表７
Ⅲ- 14
Ⅲ-14 終末期（治る見込みがなく死期が迫っている）をどこで過ごしたいですか
3.0%
1
43.8%
自宅
有料老人ホー
ム・ サ高住
特養など介護
施設
1.8%
3.2%
16.4%
28.8%
3.0%
病院で入院を
継続
ホスピス等の
緩和ケア施設
その他
無効回答
0%
20%
40%
60%
80%
100%
出典：市民や医療・介護の専門機関に対する在宅医療に関する意識調査
②
現在の看取り場所（表８参照）
・ 看取りの場所は、1950 年代当初は自宅で亡くなる方が 8 割だったが、
1970 年代中ごろから、
病院と自宅の逆転が起こり、現在では約 8 割が病院、1 割が自宅で亡くなっている。岡山市
においても同様の傾向を示している。
・ 表８
自 宅 死 亡 場 所 割 合 （全 年 齢 ）
（
13
）
％
1 2 .6 1 2 .5
1 2 .7
1 2 .5
1 2 .3
12
1 2 .4
1 1 .6
1 1 .3
1 1 .5
1 1 .2
1 1 .5
11
1 1 .9
1 1 .2
1 0 .9
1 0 .5
1 2 .8
1 2 .7
1 2 .3
11
1 1 .4
1 1 .5
全 国
岡 山 県
岡 山 市
10
③
4)
(h
2
3)
20
12
年
(h
2
2)
20
11
年
(h
2
1)
20
10
年
(h
2
0)
09
年
(h
2
20
08
年
20
20
07
年
(h
1
9)
9 .5
出典：平成24年人口動態調査
看取り難民の発生（表 9,10 参照）
・国の推計では、病床数を増やさず、介護施設を現在の 2 倍、自宅死亡を現在の 1.5 倍として
試算すると、2030 年には 475 万人の看取り場所が定まらない人が出てくると予想している。岡山
市においても同様に試算してみると、約 3800 人の看取り場所が定まらない人が出てくると予想さ
れる。
表 10
表 ９
（
岡山市における死亡場所別、死亡者数推計
12
千
）
人
推計
10
4.794
8
6
4
3.807
2
.842
1.022
0
2010（ｈ22）年
医療機関
その他
入所施設
自宅
2030（ｈ42）年
＊外国人を含む
＊医療機関死亡の増加なし、自宅看取り 1.5 倍、施設看取り 2 倍とした場合
岡山市（ｈ22年度）
10
死亡数
6,088人
在宅死亡割合 11.2%
施設死亡割合 6.9%
Ⅱ．在宅医療推進の課題
１．在宅基盤の不足
①
在宅を担う人材の不足
（ア）診療所医師
施設数（表 11，資料編：表−８，９参照）
・ 岡山市内における医療資源は他の政令市と比較しても豊富にあり、在宅医療を担う医療機関に
おいても、診療所では 2 割、病院では 1 割が在宅療養支援診療所・病院として登録している。
表 11
在宅療養支援診療所・病院届出数
在宅療養支援診療所数 病床数
151
22.1%
455
在宅療養支援病院数 病床数
6
10.5%
634
一般診療所数
684
病院総数
57
医師数
240
医師数
12
出典：「一般診療数」「病院総数」岡山市保健衛生年報（H24年4月1日現在）
その他は中四国厚生局（ｈ24.7.1現在）
・ 診療所医師へのアンケート（岡山市内の診療所（美容整形、事業所・施設診療所等を除く）医
師を対象とし、566 件送付、回収率 52.7%）からは、以下の実情が把握できた。
在宅医療の負担の軽減
・ 診療所医師の 8 割は在宅医療推進に肯定的で、7 割以上が在宅医療に関心を持っているが、現
在の立場で取り組みを増やしたいと思うものは 5 割に減る（在宅医療に関係すると思われる診療科 224
ヶ所（内科、神経内科、外科、脳神経外科、整形外科、リウマチ科、精神科、リハビリ科、麻酔科、アレルギー科、消化器
科、胃腸科）に限って分析）。
・ 訪問診療への従事の有無に関わらず、約 9 割の医師が在宅医療について「医師の時間的拘束や
連絡・書類作成の負担が大きい」
「在宅医療をするには複数の医師で分担する必要がある」と
感じている。
診療技術（表 12 参照）
・ 一方、在宅医療に必要とされる能力について、摂食嚥下障害や運動器疾患、脳血管疾患のリハ
ビリは「できない」と答える医師が多かった。疼痛管理や看取りは３割が困難を感じている。
今後がんが増加する中で 100％の医師ができるようになっておく必要がある。
・ 看取りについては、
「できる」との回答は 4 割にとどまっており、今後増やす余地がある。
表 12
在 宅 医 療 で 対 応 可 能 な 疾 患 ･処 置
（＊ 「 現 在 、 在 宅 医 療 (訪 問 診 療 ） を 行 っ て い る 」 も し く は 「今 後 行 う 予 定 」 と 回 答 し た も の 16 0名 に 限 っ
1 ;心 房 細 動 へ 抗 凝 固 療 法
2 3 .8 %
1 5 .0 %
5 9 .4 %
8 ;慢 性 心 不 全 の 管 理
5 1 .9 %
1 7 .5 %
9 ;慢 性 呼 吸 不 全 の 管 理
5 1 .3 %
2 0 .6 %
1 .9%
4 .4 %
2 5 .6 %
2 5.6 %
2 .5 %
1 2 ;褥 瘡 ケ ア
4 5 .6 %
2 7.5 %
2 3 .8 %
3 .1 %
1 3 ;胃 瘻 の 管 理
4 5.0 %
2 8.1 %
2 3.1 %
3 .8 %
2 3 .1 %
4 8 .8 %
1 1 ;認 知 症 の ケ ア ･ 指 示
3 2 .5 %
1 5 ;中 心 静 脈 栄 養 の 管 理
3 1 .9 %
2 ;脳 血 管 疾 患 の リ ハ ビ リ 指 示
3 1 .9 %
7 ;末 期 が ん （ 疼 痛 緩 和 ）
3 0 .6 %
4 ;慢 性 関 節 リ ュ ウ マ チ の 薬 物 治 療
3 0 .0 %
2 8 .1 %
1 0 ;摂 食 嚥 下 障 害 の リ ハ ビ リ 指 示
0%
1 0%
20 %
30%
3 .1 %
3 3 .8 %
3 .8 %
4 7.5 %
4 0%
50 %
6 0%
70 %
無 回 答
3 .8 %
3 8 .8 %
11
3 0 .6 %
で き な い
4 .4 %
3 3 .8 %
3 1.9 %
績 は な
が 実 施
能 と 思 わ
る
3 .1 %
3 .1 %
3 2 .5 %
3 3 .8 %
実
い
可
れ
3 .1 %
3 8.1 %
2 6 .9 %
4 0 .0 %
1 8 .1 %
2 0 .6 %
4 4 .4 %
2 3 .1 %
1 4 ;人 工 肛 門 の 管 理
4 .4 %
3 6 .3 %
2 6 .9 %
2 9 .4 %
3 ;運 動 器 疾 患 の リ ハ ビ リ 指 示
3 .1 %
3 2 .5 %
2 3.1 %
4 1 .3 %
6 ;末 期 が ん （ 看 取 り ）
5 ;パ ー キ ン ソ ン 病 の 薬 物 治 療 と 生 活 指 導
実 施 で き る
3 .8 %
2 4 .4 %
8 0%
90 %
1 00 %
出典：市民や医療・介護の専門機関に対する在宅医療に関する意識調査
多職種連携（表 13，14 参照）
・ 多職種連携の観点からみると、7 割の診療所医師は、栄養士、理学療法士･作業療法士、医療
ソーシャルワーカーの職能に気軽に相談できる人がいないと答えており、逆に、診療所医師と
の連携を多職種に尋ねた場合、地域連携室、歯科医師の診療所医師は５割弱が、またケアマネ
ジャーや訪問看護師も３０％程度が気軽に相談できる診療所医師がいないと回答している。
表 13
表 14
【診療所医師について】：在宅医療、介護サービス、福祉サービスなどについ
て、同一法人以外で気軽に相談ができる診療所医師の人数
【診療所医師の回答】：在宅医療、介護サービス、福祉サービスなどについ
て、同一法人以外で気軽に相談ができる人数
100%
100%
無効票
５人以上
３∼４人
２人
1人
０人
80%
60%
40%
20%
0%
医師(診 医師（病
歯科医師 薬剤師
療所)
院）
無効票
11.7%
13.8%
14.4%
14.8%
80%
40%
20%
理学療法
医療ソー
ケアマネ
看護師 士・作業 栄養士
シャル
ジャー
療法士
ワーカー
14.4%
15.1%
14.4%
13.8%
無効票
５人以上
３∼４人
２人
1人
０人
60%
0%
14.1%
無効票
５人以上
6.0%
8.4%
0.7%
2.3%
6.7%
2.3%
0.3%
6.4%
2.7%
３∼４人
14.8%
10.7%
2.3%
4.4%
8.7%
2.0%
2.0%
7.0%
1.3%
２人
11.1%
5.7%
5.4%
8.7%
5.0%
2.7%
2.3%
7.7%
3.0%
1人
14.4%
11.1%
18.1%
14.1%
12.1%
6.7%
8.7%
10.7%
8.4%
２人
1人
０人
41.9%
50.3%
59.1%
55.7%
53.0%
71.1%
72.1%
54.4%
70.5%
０人
５人以上
３∼４人
診療所医師
連携室担当
医師
歯科医師
地域連携室
ケアマネ
訪問看護
11.7%
6.0%
18.2%
27.3%
19.0%
0.7%
15.2%
21.2%
5.7%
7.8%
5.6%
13.9%
14.8%
11.1%
22.7%
18.2%
5.5%
7.3%
12.1%
0.0%
22.4%
12.5%
19.4%
16.7%
14.4%
41.9%
0.0%
13.6%
22.0%
45.4%
3.0%
48.5%
25.5%
26.0%
13.9%
30.6%
出典：市民や医療・介護の専門機関に対する在宅医療に関する意識調査
（イ）訪問看護師
運営と利用の現状（表 15,16、資料編：表-10,11 参照）
・ 在宅医療においては様々な処置や器具･装具の扱い、終末期から看取りまで多岐にわたり、質
の高い在宅療養のために訪問看護は必須である。しかし、訪問看護ステーションの施設数、利
用者数は微増∼ほぼ横ばい状態である。
表 15
訪 問 看 護 ス テ ー シ ョン 従 事 者 数 と施 設 数 の 推 移 （岡 山 市 ）
）
50
3 50
45
40
3 00
35
2 50
30
2 00
25
1 50
20
施設数
施設数
10
50
総 数
看 護 職 総 数
総 数
看 護 職 総 数
15
1 00
0
所
）
4 00
（ヶ
（
人
5
ｈ１３
20 3
18 2
38
ｈ １４
20 9
18 2
36
ｈ１５
20 1
17 3
35
ｈ１６
19 0
15 7
34
ｈ１７
166
148
39
ｈ１ ８
264
210
41
ｈ１９
247
195
38
ｈ２０
2 70
2 06
39
ｈ２１
3 19
2 38
45
ｈ２２
3 23
2 41
45
ｈ２３
3 44
2 50
45
0
出 典 ：介 護 サ ー ビ ス 施 設 ･ 事 業 所 調 査
・ 1 事業所あたりの常勤換算従事者は 4.6 人、利用実人数は 45.７人、常勤換算従事者一人当た
り利用者数 9.5 人、訪問回数は 59.1 回となっている。要介護 3 以上（健康保険等の利用者を
含む）の利用者が約 7 割を占め、医療依存が高い人が多い傾向にある。従事者総数は微増して
いるが、看護職についてはほぼ横ばい傾向にある。
・ 世間のニーズは高まっているが増加に至っておらず、施設･従事者の増加が必要である。
12
表 16
要介護度別訪問看護ステーション利用者数（岡山市）
2500
健康保険法等の利用者
要介護５
要介護４
要介護３
要介護２
要介護１
要介護認定申請中
2000
1500
1000
500
0
ｈ１４ ｈ１５ ｈ１６ ｈ１７ ｈ１８ ｈ１９ ｈ２０ ｈ２１ ｈ２２ ｈ２３
出典：介護サービス施設･事業所調査
・ 平成 23 年度に行った関係機関へのヒアリング調査から、訪問看護の従事者不足の要因として
「病院の方が福利厚生が手厚い（7 対 1 看護の人員確保のための高待遇）
」
「単独での技術提供
や緊急時の判断力が求められるため負担感を持つ」が挙げられ、訪問看護の利用が低調な要因
については「介護支援専門員の導入への理解が不可欠（介護保険での利用が約 8 割）
」
「単価が
高いため、利用者の承諾が得られにくい」等が挙げられている。
看護技術（資料編：表−12 参照）
・ 訪問看護ステーションへのアンケート（岡山市内の訪問看護ステーション管理者を対象とし、４
６件送付、回収率 78.3%）から、新人採用時の研修ニーズは高く初期研修の取り組みが困難である
ことが伺われた。しかし、様々なケア能力に関して対応力は向上してきている。末期がん患者
の緩和ケアに対応できないと答えた訪問看護ステーションは 1 割程度あった。
（ウ）訪問歯科医
・ 岡山市内には、岡山県歯科医師会の運営する歯科往診サポートセンター登録歯科診療所は 145
ヶ所あり、岡山市内歯科診療所総数の約３割を占める。
（表 17 参照）
表 17
歯科診療所
H24年
総数
在宅療養支援歯科診療所数（再掲）
歯科往診サポートセンター登録歯科診療所（再掲）
（県歯科医師会HPより）
441
51（11.6％）
145（32.9％）
訪問歯科の取り組み状況（資料編：表−13,14 参照）
・ 歯科診療所医師に対するアンケート（岡山市内の歯科診療所歯科医師を対象とし、４４３件送付、
回収率６１．６％）では、以下のような歯科診療所の実情が把握できた
・ 現在、訪問歯科診療を行っている、もしくは今後行う予定と回答したものは 58.3%だった。在
宅医療をめぐる制度の変化や医療的技術に関心を持っているものは 74.7%で、今後在宅歯科医
療は推進すべきと思っているものは 87.9%だったが、現在の立場で在宅医療への取組を増やし
たいと思っているものは 51.2%であった。
13
多職種連携（表 18,19 参照）
・ 歯科医師と多職種との連携について、約 7 割の歯科医師が気軽に相談できる医療ソーシャルワ
ーカー、栄養士、理学療法士･作業療法士は０人と回答している。逆に、地域連携室、訪問看
護師、診療所医師の６割が気軽に相談できる歯科医師がいないと回答している。
・ 摂食嚥下や糖尿病ケアの支援には、栄養士との連携が特に重要であり、今後連携強化を図る必
要がある。
表 18
表 19
【歯科医師について】：在宅医療、介護サービス、福祉サービスなどについ
て、同一法人以外で気軽に相談ができる歯科医師の人数
【歯科医師の回答】：在宅医療、介護サービス、福祉サービスなどについて、
同一法人以外で気軽に相談ができる人数
100%
100%
80%
80%
60%
60%
40%
20%
0%
医師(診
療所)
医師（病
歯科医師 薬剤師
院）
無効票
19.0%
20.1%
５人以上
0.7%
３∼４人
5.5%
２人
7.3%
看護師
理学療法
士・作業
療法士
栄養士
ケアマネ
ジャー
医療ソー
シャル
ワーカー
13.9%
21.6%
22.7%
23.1%
22.0%
20.9%
22.3%
0.4%
8.1%
0.7%
1.8%
0.4%
0.0%
1.5%
0.4%
2.6%
11.0%
1.1%
2.2%
0.4%
0.0%
1.8%
0.0%
4.8%
17.2%
3.7%
4.0%
1.8%
2.2%
5.9%
1.1%
１人
22.0%
16.1%
20.5%
12.8%
7.0%
4.0%
5.1%
15.4%
3.3%
０人
45.4%
56.0%
29.3%
60.1%
62.3%
70.3%
70.7%
54.6%
72.9%
無効票
５人以上
３∼４人
２人
１人
０人
無効票
５人以上
３∼４人
２人
1人
０人
40%
20%
0%
診療所医師
連携室担当
医師
歯科医師
地域連携室
ケアマネ
訪問看護
14.4%
18.2%
13.9%
15.2%
5.7%
8.3%
0.7%
2.3%
5.4%
18.1%
4.5%
0.0%
22.7%
22.7%
8.1%
11.0%
17.2%
20.5%
0.0%
9.1%
3.0%
9.1%
1.0%
3.6%
7.3%
35.4%
0.0%
2.8%
5.6%
19.4%
59.1%
31.8%
29.3%
63.6%
46.9%
63.9%
無効票
５人以上
３∼４人
２人
1人
０人
出典：市民や医療・介護の専門機関に対する在宅医療に関する意識調査
（エ）訪問薬剤師
・ 岡山市内の薬局の約 9 割が訪問薬剤指導薬局となっているが、
岡山県薬剤師会の在宅可能薬局
として登録しているのは約半数の１４６ヶ所。麻薬の取り扱いもほぼ同数が対応可能となって
いる。
（表 20 参照）
・ 今後、がん患者や認知症患者の増加に伴い、在宅療養や在宅緩和ケアを希望する患者に対する
無菌調剤や麻薬等の薬物療法、認知症の薬剤管理等のニーズも増加が見込まれることから、訪
問薬剤管理指導を行う薬剤師を増やしていく必要がある。
表 20
岡山市内開業
薬局
訪問薬剤指導
薬局数（再掲）
麻薬小売業免許
取得数（再掲）
在宅可能薬局
（再掲）
クリーンベンチ
設置（再掲）
麻薬処方箋対応
(再掲）
315
285
252
146
2
140
（岡山市保健衛生年報
H25.3）
（岡山県薬剤師会調べ h25.3）
多職種連携（表 21 参照）
・ 薬剤師と多職種との連携については、歯科医師の６割、診療所医師と地域連携室の５割が気軽
に相談できる薬剤師がいないと回答している。
・ 薬剤師には、医師に対しての適切な薬剤処方への提言や薬の副作用についての情報提供、また、
介護職との間に入って、医師との情報共有等の橋渡し役も期待されていることから、相互の顔
の見える関係づくりが必要である。
14
表 21
【薬剤師について】：在宅医療、介護サービス、福祉サービスなどについて、
同一法人以外で気軽に相談ができる薬剤師の人数
100%
無効票
５人以上
３∼４人
２人
1人
０人
80%
60%
40%
20%
0%
診療所医師
連携室担当
医師
歯科医師
地域連携室
ケアマネ
訪問看護
無効票
５人以上
３∼４人
14.8%
2.3%
4.4%
18.2%
0.0%
0.0%
21.6%
0.7%
1.1%
15.2%
0.0%
3.0%
4.7%
2.6%
5.7%
5.6%
0.0%
5.6%
２人
1人
０人
8.7%
14.1%
55.7%
18.2%
13.6%
50.0%
3.7%
12.8%
60.1%
15.2%
12.1%
54.5%
12.5%
31.8%
42.7%
16.7%
27.8%
44.4%
出典：市民や医療・介護の専門機関に
対する在宅医療に関する意識調査
（オ）栄養士
多職種連携（表 22 参照）
・ 栄養管理指導は療養において非常に重要な要素であるにもかかわらず、在宅においては栄養管
理を念頭においたアプローチが十分できておらず、相談･対応も誰に依頼すればいいのか判ら
ないような状況にある。栄養士と多職種との連携は、ケアマネジャー以外はどの職能も７割が
気軽に相談できる栄養士がいないと回答しており、今後は職能団体等とも協力してもっと身近
に栄養士を活用できる体制作りが必要である。
表 22
【栄養士について】：在宅医療、介護サービス、福祉サービスなどについて、
同一法人以外で気軽に相談ができる栄養士の人数
100%
80%
無効票
５人以上
３∼４人
２人
1人
０人
60%
40%
20%
0%
診療所医師
連携室担当
医師
歯科医師
地域連携室
ケアマネ
訪問看護
14.4%
0.3%
13.6%
4.5%
22.0%
0.0%
15.2%
0.0%
5.7%
1.0%
5.6%
0.0%
２人
1人
2.0%
2.3%
8.7%
0.0%
9.1%
0.0%
0.0%
2.2%
5.1%
0.0%
3.0%
9.1%
1.0%
6.3%
25.5%
2.8%
2.8%
16.7%
０人
72.1%
72.7%
70.7%
72.7%
60.4%
72.2%
無効票
５人以上
３∼４人
出典：市民や医療・介護の専門機関に
対する在宅医療に関する意識調査
（カ）ケアマネジャー
・ 岡山市内には、居宅介護支援事業所が 209 ヶ所（H25.4 現在）あり、一事業所当たり利用実
人員数が 50~99 人の事業所が 3 割、100 人以上が 2 割で、平均すると利用実人員数 70 人とな
（資料編：表−15 参
っている（介護サービス施設・事業所調査 H23.9（アンケート回収率 85%）より）。
照）
15
医療知識と業務遂行について（表 23 参照）
・ ケアマネジャーへのアンケート（岡山市内の居宅介護支援事業所の管理者とケアマネジャー各 1 名
を対象とし、205 か所 410 件送付、回収率 46.8％）で、医療知識と業務の関係性や教育について、
「医療知識（用語を含む）の不足が業務に支障を来たしている」
（74％）
、
「医療依存度の高い
ケースのアセスメントは苦手意識がある」
（63.6%）
、
「教育機会がもっと必要」
（88%）しかし、
61.0%は「研修会や勉強会にはあまり参加できていない」という結果が見られた。
表 23
ケアマネの医療知識や教育についてのイメージ
2.6%
1.0%
8.3%
40.1%
47.9%
教育機会がもっと必要
１．そう思う
医療知識（用語を含む）の不足が
業務に支障を来たしている
医療依存度の高いケースの
アセスメントは苦手意識がある
2.1%
20.3% 3.6%
47.4%
26.6%
39.6%
24.0%
21.9%
2.1%
12.5%
25.0%
2.1%
12.0%
２．少しそう思
う
３．あまり思わ
ない
４．思わない
研修会や勉強会には
あまり参加できていない
19.3%
医療知識を学ぶ場（機会）
は多い
16.7%
41.7%
５．無回答ま
たは無効回答
0%
20%
40%
2.6%
8.9%
42.7%
29.2%
60%
80%
出典：市民や医療・介護の専門機関に
対する在宅医療に関する意識調査
100%
・ さらに、
「医療知識（用語を含む）の不足が業務に支障を来たしている」と感じているケアマ
ネジャーの約 8 割は「医療依存度の高いケースのアセスメントは苦手意識がある」と回答して
おり、
「医療知識（用語を含む）の不足が業務に支障を来たしている」と感じていないケアマ
ネジャーと比較して約 5.3 倍であった。また、
「医療依存度の高いケースのアセスメントは苦
手意識がある」と感じているケアマネジャーはそうでない者に比べて「在宅で緩和ケアや看取
りの対応は難しい」と回答するものが約 2 倍であった。
病態別対応状況（資料編：表−16 参照）
・ 病態別での対応状況について、人工呼吸器や中心静脈栄養等、高度な医療管理を必要とするも
のについては「できない／断っている」の回答割合が高くなっているが、概ねどの疾患につい
ても対応できている。看取りの末期がん患者、疼痛緩和をしている患者末期がん、喀痰吸引が
必要な患者については「対応しているがかなり困難」の回答割合が高く、今後在宅がん患者が
増加することを考えると、対応力向上のための対策が必要となってくる。
多職種連携（表 24,25 参照）
・ 本質的業務である連携のネットワークについて、ケアマネジャーと他の職能では、歯科医師、
診療所医師の半数が気軽に相談できるケアマネジャーがいないと回答しており、逆に、ケアマネ
ジャーからは、栄養士、病院医師について半数以上が気軽に相談できる人がいないと回答してい
る。他にも、歯科医師、薬剤師についても連携は低調だったが、それ以外の職種については比較
的相談ネットワークができているといえる。
16
表 24
表 25
【ケアマネについて】：在宅医療、介護サービス、福祉サービスなどについて、
同一法人以外で気軽に相談ができるケアマネの人数
【ケアマネの回答】：在宅医療、介護サービス、福祉サービスなどについて、
同一法人以外で気軽に相談ができる人数
100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
診療所医師
連携室担当
医師
歯科医師
地域連携室
ケアマネ
訪問看護
５人以上
13.8%
6.4%
13.6%
40.9%
20.9%
1.5%
15.2%
60.6%
6.3%
28.6%
2.8%
38.9%
３∼４人
7.0%
4.5%
1.8%
9.1%
25.5%
２人
1人
7.7%
0.0%
5.9%
6.1%
18.8%
10.7%
9.1%
15.4%
3.0%
０人
54.4%
31.8%
54.6%
6.1%
無効票
無効票
５人以上
３∼４人
２人
１人
０人
80%
無効票
５人以上
３∼４人
２人
1人
０人
60%
40%
20%
0%
医師(診
療所)
医師（病
歯科医師 薬剤師
院）
看護師
理学療法
医療ソー
ケアマネ
士・作業 栄養士
シャル
ジャー
療法士
ワーカー
無効票
5.7%
8.3%
5.7%
4.7%
4.2%
5.2%
5.7%
6.3%
3.6%
５人以上
7.8%
3.6%
1.0%
2.6%
16.1%
11.5%
1.0%
28.6%
15.6%
47.2%
３∼４人
22.4%
10.4%
3.6%
5.7%
18.8%
14.1%
1.0%
25.5%
17.7%
8.3%
２人
12.5%
7.3%
7.3%
12.5%
21.4%
16.1%
6.3%
18.8%
17.2%
10.4%
0.0%
１人
25.5%
19.3%
35.4%
31.8%
24.5%
27.1%
25.5%
10.4%
21.9%
10.4%
2.8%
０人
26.0%
51.0%
46.9%
42.7%
15.1%
26.0%
60.4%
10.4%
24.0%
出典：市民や医療・介護の専門機関に対する在宅医療に関する意識調査
・ 連携については、ケアマネジャーの医療への苦手意識が医療職（特に医師）との連携の障壁に
なっていると言われているが、今回のアンケートからも「医療依存度の高いケースのアセスメ
ントは苦手意識がある」と感じているケアマネジャーはそうでないケアマネジャーに比べ「医
師との連携は敷居が高いので最低限で済ませたい」
「訪問看護師との連携は敷居が高いので最
低限で済ませたい」と回答しているものがそれぞれ 1.4 倍、2.6 倍だった。さらに、気軽に相
談できる他職種が職能ごとに複数人いると回答しているのは、医療依存度の高いケースのアセ
スメントに苦手意識を持っていないケアマネジャーの方が多く、診療所医師については 1.8 倍、
病院医師では 2.9 倍、薬剤師では 1.7 倍多かった。反対に、相談相手がいない（0 人）という
回答は、医療依存度の高いケースの苦手意識を持っている人に多く、薬剤師については約半数
（1.5 倍）
、医療ソーシャルワーカーについては約 3 割（2.2 倍）だった。
・ 医療知識の有無は利用者へのアセスメントだけでなく連携の構築にも関わっていることが明
らかになったので、ケアマネジャーに必要とされる医療知識習得の機会を保障するような対策
を今後講じる必要があると考える。
②
在宅を支える施設
（ア）後方支援ベッド
・ 患者･家族や医療従事者の負担を軽減し在宅医療を円滑に行うには、後方支援ベッド（在宅療
養患者の緊急一時入院を引き受けるベッド）の確保が不可欠だが、現実には緊急入院先の確保
は困難となっている。多職種連携の会（地域ネットワークアクションプラン策定会議や顔の見
えるネットワーク構築会議等）では、高齢者の急性増悪で診断が確定していない段階では入院
での観察下に置きたいことはしばしばあるが、急性期病院は入院が長期になる可能性のある高
齢者の受入れについては難色を示すことがあったり、また、入院となってもどこの診療科が対
応するかなかなか決まらないという話もよく話題に上っている。診断名の確定に至っていない
状況での、高齢者の軽微な体調変化、重篤な転帰も念頭に置かないといけないときの総合病院
17
入院までのつなぎの場所が必要となっている。
・ 岡山市内において在宅医療の後方支援ベッドとして活用が期待できる病床は、療養病床 1312
床（内、有床診療所の療養病床は 205 床）
、有床診療所の病床 980 床（療養病床 205 床を除く）
で、介護老人保健施設は 22 ヶ所、定員 2065 人となっている。（表 26 参照）
表 26
岡 山 市 内 医 療 機 関 の 施 設 数 と病 床 数
病院
総数
一
総
病
総
施設数
一般
療養
精神
感 染症
結核
般診療所
数
有床
療 養 病床
無床
床数
数
（再掲
（再掲
（再掲
（再掲
（再掲
）
）
）
）
）
57
42
19
9
2
2
病床数
1 1 ,3 4 3
7 ,2 2 6
1 ,1 0 7
2 ,9 4 4
8
58
病床数
6 84
82
19
6 02
11 85
2 05
施設数
（再掲 ）
（再掲 ）
（再掲 ）
病床数
12528
11216
1312
一 般 病 床 数 （再 掲 ）
療 養 病 床 数 （再 掲 ）
出 典 ： 岡 山 市 保 健 衛 生 年 報 （ H 24 年 4 月 1日 現 在 ）
・ ただし、診療所医師へのアンケートでは、有床診療所の稼動状況は約７割程度で、休床または
無床化の理由については、看護職員の雇用困難や人件費の負担、医師の勤務負担と高齢化など
が挙げられている。市内有床診療所空床情報（２３診療所参加）では、稼動可能な空床は毎回
平均 64 床ある（ｈ25.12 現在）
。
（資料編：表−17 参照）
・ これらが後方支援ベッドとして機能するように、病院の機能分化と病診連携の強化が必要にな
ってくる。
（イ）ショートステイ（施設数・ベッド数・利用に当たっての障壁）
（表 27 参照）
表 27
短期入所ｻｰﾋﾞｽ事業所数
短期入所生活介護
61
短期入所療養介護 小規模多機能型居宅介護
31
57
（出典：h25.4.1 介護サービスガイドブック（岡山市事業者指導課））
・ 平成 23 年度に行った関係機関へのヒアリングや多職種連携の会（地域ネットワークアクショ
ンプラン策定会議や顔の見えるネットワーク構築会議等）で、ショートステイは在宅介護の継
続や介護負担の軽減のためには絶対必要なものだが、
「予約をしていないと利用できない」
「医
療処置が必要な患者だと使えない」などの意見がある。
・ ショートステイは一時的なサービス利用になるため、本人の機能水準の維持等について、サー
ビス利用計画や体調管理が十分できないおそれがあり、利用中の機能水準低下を防ぐ対応が必
要である。
18
・ 「市民や医療・介護の専門機関に対する在宅医療に関する意識調査」
（ケアマネジャーへのアンケー
ト）では、在宅医療･介護サービスを充実させる取組として有効と感じるもので、特にその割合
が高かったのは、
「医療処置のある患者でも利用できるショートステイ」
（98.4%）だった。今
後、利便性の向上に向けた取組が必要である
（ウ）24 時間巡回型訪問介護看護
・ 岡山県内では岡山市のみで、５ヶ所となっている（ｈ25.12 現在）
。
２．在宅への流れの停滞
①
急性期病院からの在宅移行
（ア）病院スタッフの意識（表 28、資料編：表−18,19,20 参照）
地域医療連携担当の医師、病院管理者、地域連携室へのアンケート（市内 56 ヶ所の病院の
・
地域医療連携担当の医師、病院管理者、地域連携室（医師以外）に送付、各回収率 39.2%、
51.8%、58.9%）より、「在宅医療に関心を持っている」
「今後在宅医療は推進すべき」と
考えている地域連携室担当医師、病院管理者は 8 割以上だったが、「在宅医療は十分な医
療が提供できない」
「緩和ケア・在宅看取りの対応は困難」としつつも、「医療依存の高
い患者でも在宅へ帰すことが望ましいと考える」回答が約半数を占めた。地域連携室につ
いてもほぼ同様の結果だった。
・ 地域連携室へのアンケート結果より、病棟医師や看護師の在宅移行への意識について、医師
に対しては 54.5%、看護師には 66.7%が高まっていると回答している。
表 28
在宅医療は十分な医療が提供できない
そう思う
連携室
39.4%
9.1%
27.3%
3.0%
21.2%
少しそう思
う
病院管理者
41.4%
10.3%
34.5%
10.3%
3.4%
あまり思わ
ない
40.9%
連携室担当医師
40.9%
13.6%
4.5%
思わない
診療所
40.2%
23.7%
19.2%
15.6%
1.3%
（＊注１）
0%
無効票
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
出典：市民や医療・介護の専門機関に
対する在宅医療に関する意識調査
100%
（イ）在宅移行に向けた院内システム
・ 地域連携室へのアンケートより、
「地域医療連携室等（地域医療の窓口となる部署）を設置し
ている」病院は 78.8%あり、
「設置していないが担当者がいる」病院は 18.2%だった
・ 7 割のものが「本来なら退院支援を必要とする患者であっても、退院支援がもれ落ちている事
例がある」と感じており、9 割が「退院支援の要否に関わる医療従事者のアセスメントの質を
向上させる必要がある」と感じている。
19
・ 「退院に向けた院内のルールや仕組み（退院支援のマニュアル等）があり、退院支援の一連の
流れがある」と回答があったのは約７割だった。
「退院支援等を行う必要性を判断する患者の
把握方法」として、
「チームカンファレンスにて把握」75.8％、
「個人面談」78.8%、
「スクリ
ーニング表」51.5%となっており、
「退院支援の仕組みを検討・充実させる委員会の有無」に
ついては、
「ある」30.3％だった。
（ウ）退院時カンファレンス
・ 「退院時カンファレンスの各専門職の参加状況」について「必ず参加する」
「可能な限り参加
する」をあわせると、
「主治医（病院医師）
」78.8%、
「病院看護師」87.9%、
「医療ソーシャル
ワーカー」78.8%、
「訪問看護師」84.9%、
「ケアマネジャー」84.8%と、いずれも参加割合が
高い。一方、
「在宅医（診療所医師）
」は「参加していない」が 45.5％だった。
（エ）医療処置がある療養者の施設受入れ
・ 医療職の常勤がいない介護職だけの施設だと、医療処置が必要な場合、受入れが困難となるこ
とがある。例えば、体調が急変して入院しその後状態が落ち着いても、医療処置（胃瘻等）が
施されての退院となると小規模多機能型居宅介護では看ることが難しいことがある。
②
在宅（施設）での急変時の対応
（ア）救急搬送（資料編：表−21,22 参照）
・ 救急医療体制について、3 次救急は２病院、病院群輪番制は 6 病院で対応している。平成 14
年には 7,494 人だった搬送件数は 10 年間で 13,436 人と 1.8 倍に増加し、
傷病程度別にみると、
死亡や重症者の搬送数に大きな変化はないが、中等症者の搬送数が 9 年で約 2000 人増加して
おり、軽症者の搬送にいたっては約 4000 人の増加となっている。平成 24 年 1 月∼12 月まで
の年齢別搬送人員の 50.5%が高齢者で、高齢者施設からの搬送人員は 1,839 人（全体の 6.7％）
であった。
（イ）施設での急変時の対応
・ 施設での療養や急変時の対応についても、医療職の常勤がいない介護職だけの施設であれば、
緊急時の対応とその後の経過の展開が想像できず、看取りの段階の入所者であっても救急車を
呼ぶことが常態となっていると聞く。また、施設提携医師が急変時に救急車対応を指示するこ
ともあるという。
・ 在宅療養をしている患者が一時的にショートステイや特養、小規模多機能型居宅介護の泊まり
を利用すると、提携医師以外は診療できないため定期訪問診療が入れず、継続した病状管理が
困難になり、急変時の対応が遅れる場合があることも聞く。
（ウ）施設看取り
・ 施設では、積極的に施設看取りに取り組むところが少しずつ増えており、毎年微増傾向にある。
しかし、施設看取りのハードルは高く、現場対応する介護スタッフの不安や状況判断の困難さ
がボトルネックとなっている。多職種の意見交換会では、
「介護職だけでかつ看取りの経験が
ないため、不安や戸惑いが大きく、どのタイミングで家族へ連絡したらいいのかも分からない」
20
という話が聞かれたり、今後増加が期待される小規模多機能型居宅介護での看取りについては、
「老衰で医療がない人なら単独型でも看取りは可能だが、医療処置が必要な人には医療との連
携が困難なため対応が困難」といった話もある。
（エ）延命処置（胃瘻）
・ 延命処置を希望していなくても救急車で病院に運ばれると延命治療が始まる。救急車を呼ぶ＝
延命治療開始、という構図は市民にはあまり知られていない。
・ 経管栄養について、ヒアリングや多職種意見交換会からは「経口摂取が困難な患者は、施設入
所や転院にあたり誤嚥防止や介護の手間を軽減するため、経管栄養の選択を迫られることがあ
る」
「経管栄養の中止は生命維持に必要な処置を中止することにもなるため、臨終が間際に迫
っていても中止時期を見極められないことや、家族が諦めがつかず経管栄養を継続しているこ
ともある」といった話が聞かれる。
・ 市民は「自分は看取りの段階ではどういった医療や生活を求めるのか」を日頃から考えておく
ことが重要であるし、また、療養中や終末期の方は、急変時の対応を家族や医療･介護スタッ
フと予め何度も相談し関係者で共有しておくことで、救急搬送や意にそぐわない延命措置から
免れることができる。また、自分の意思が第三者にも伝わるよう、自分が希望する具体的な対
応を文面で残しておくことも必要である。
③
多職種連携困難
・ 多職種連携については、職種間、職能分野別（医療と介護）
、病院と地域、といったカテゴリ
ーでの垣根がある。職能団体内での協議や同職種間での情報交換の場はあっても、多職種での
場はなく、場の設定を働きかけることも難しいという声が多い。そのため、
「多職種に関わる
必要性が認識できない」
「他職能が提供できる具体的なサービス内容が分からない」
「多職種と
どうやってつながればいいか分からない」
「チームの中で自分がどういった役割が担えるのか
分からない」といった状況が見受けられる。
・ アンケートからは、在宅医療の中心的役割を担う訪問看護師やケアマネジャーは、どの職種に
対しても比較的相談できる相手がいるが、歯科医師や薬剤師、特に栄養士は、多職種チームに
積極的な参入を期待されているにもかかわらず、現段階では連携がとりにくい職能としてあが
っている。さらに診療所医師については、同職種からも他職種からも親密な関係がとりにくい
状況にある。
・ 病院側（地域連携室）からは、連携の強化に困難を感じる施設は「一般診療所」6 割、
「在宅
療養支援診療所」5 割となっていた。また、病院間連携についても困難を伴っており、地域連
携室の 6 割が「連携がとれる病院が限られ退院調整に非常に苦労している」と感じている。
④
情報共有
（ア）在宅医療・介護資源情報の不足（情報提供システムの整備不足）
（表 29 参照）
・ 地域連携室アンケートより、
「退院支援や他職種連携について必要な情報」については、
「地域
の在宅をしてくれる診療所（疾病・病態別受入れ状況、新規受入れの可否、往診の有無など）」
21
75.8%、
「病院や施設の空床情報」75.8%がもっともニーズが高かった
・ 地域連携室や居宅介護支援事業所は約 9 割が「遠隔地域の医療・介護資源情報の把握は難しい」
と感じており、自施設近辺の医療介護・社会資源情報は持っていても、地元から離れたエリア
の情報は不足している。地域連携室の 9 割が「各病院が把握している地域医療・介護資源情報
を共有できるとよい」と感じており、各医療機関・介護施設が持っている情報の集約・一元化
に対する期待は高い。しかし、情報の更新や管理が煩雑なため、全市を網羅しているものはな
い。
表 29
事業所から遠い地域の医療・介護資源情報の把握は難しい
そう思う
地域連携室
66.7%
21.2%
6.1%
少しそう思う
6.1%
あまり思わな
い
居宅介護支援事業所
58.3%
31.3%
6.8%
2.1%
思わない
1.6%
0%
20%
40%
60%
80%
無回答また
は無効回答
100%
出典：市民や医療・介護の専門機関に対する在宅医療に関する意識調査
（イ）タイムリーな患者情報の共有困難（情報共有システムがない）
（表 30 参照）
・ 在宅に関わるスタッフが、患者・家族の情報を共有することは、タイムリーで適切な支援に必
要不可欠だが、多職種間の壁（関わっているスタッフを知らない、遠慮がある）やコミュニケ
ーションの問題（共通言語を持たない、誰にどのように連絡をとればいいのか分からない）、
物理的問題（時間が取れない、距離が遠い）
、情報共有ツール（連携シートの種類が多い、IT
が使いこなせない、書類作成の負担）個人情報保護や経済的問題（初期投資やランニングコス
トの負担）等があり、なかなか前に進んでいない。
・ アンケートの「他機関との情報共有に多大な時間と手間がかかっている」という設問に対して、
地域連携室の 75.7%、訪問看護ステーションの 91.7%は肯定する回答だった。また、
「情報共
有ソフト等を使った IT ツールが活用できたらよい」という設問には、地域連携室の 84.8%は
肯定しており、IT を使った情報共有ツールへの期待が高いことが伺われる。
表 30
他機関との情報共有に多大な時間と手間がかかっている
そう思う
訪問看護ステーション
41.7%
地域連携室
50.0%
21.2%
8.3%
54.5%
21.2%
少しそう思
う
3.0%
あまり思わ
ない
思わない
居宅介護支援事業所
45.8%
17.2%
31.3%
2.1%
3.6%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
無回答また
は無効回
答
出典：市民や医療・介護の専門機関に対する在宅医療に関する意識調査
22
３．市民
①
市民は在宅医療を望んでいる。
（表 31,32 参照）
市民へのアンケート（市内在住の満２０歳以上８９歳以下の男女２，９８０件を対象とし回収率
４４．６％）によると「在宅医療を望む患者は増えているか」という設問に対して(＊居宅介護支
援事業所と訪問看護ステーションに対する設問は「 地域の在宅医療のニーズが増えているか」)
「そう思う」
「少しそう思う」の肯定意見が訪問看護ステーションは 88.8％、ケアマネジャー79.7%、
病院医師 77.3%、病院管理者 65.5%、病院の地域連携室職員 75.8%、診療所医師 68.3%で全ての
専門職で過半数を超えていた。
表 31
在宅医療を望む患者は増えている
（居宅と訪看スについては『地域の在宅医療のニーズが増えている』）
訪看ス
44.4%
44.4%
そう思う
11.1%
少しそう思う
居宅介護支援事業所
40.6%
39.1%
15.1%
2.6%
2.6%
連携室
36.4%
39.4%
18.2%
3.0%
3.0%
病院管理者
24.1%
41.4%
24.1%
あまり思わ
ない
10.3%
思わない
連携室担当医師
40.9%
診療所
36.4%
25.9%
42.4%
9.1%
23.7%
4.5%
9.1%
4.9% 3.1%
無効票
（＊注
0%
20%
40%
60%
80%
100%
出典：市民や医療・介護の専門機関に対する在宅医療に関する意識調査
また、アンケートによると医療の継続や介護が必要になった時、住み慣れた地域で暮らし続け
たいという願いを３３．２％の市民が持っている。その願いをかなえるためには、医療が必要に
なったとき、市民が在宅医療を選択し、サービスを活用できるようになっておく必要がある。
表 32
医療や介護が必要になった時どこで過ごしたいですか
無回答または無効
回答
その他
5.2%
3.3%
病院で入院を継続
25.9%
特別養護老人ホー
ムなどの介護施設
19.4%
自宅
33.2%
有料老人ホーム、
サービス付高齢者
向け住宅等
13.0%
出典：市民や医療・介護の専門機関に対する在宅医療に関する意識調査
○在宅医療が低くとどまる要因
（ア）入院医療を支える豊富な医療資源
岡山市は、人口１０万人当たりの病院数が政令市の中で５番目、一般病床数が４番目と充実
23
しているため、
「病気になったら大きな病院で診てもらう」という認識が強いとも言える。
（イ）かかりつけ医を持っている市民は 45.4%（資料編：表−23 参照）
在宅医療へスムーズに移行するためには「かかりつけ医」を持つことが大切で、市民が急性
期病院等から在宅医療へ移行する際、かかりつけ医は病院から治療経過の引継ぎを受け、切れ
目のない医療連携に大きな役割を果たしている。
アンケートによるとかかりつけ医を必要と考えている市民は 92.4%だが、かかりつけ医がい
る人は 45.4%に過ぎない。
（ウ）在宅医療・介護について知識が不足している。（資料編：表−24 参照）
在宅医療について知らなければ選択することはできない。一昔前の、急病になって医師を自宅
に呼んでいた「往診医療」と違って、現在行われている在宅医療では医師が定期的に自宅を訪問
し、がんの痛みの管理や、人工呼吸器の管理も可能となっている。
介護保険サービスでも、専門職の訪問により、看護やリハビリテーションが自宅でも受けられ
る。日中・夜間を通じて定期的あるいは随時に訪問介護と看護が受けられる定期巡回・随時対応
型サービスや、通いを中心に利用者の選択に応じて訪問や泊まりのサービスを組み合わせて、入
浴や食事などの日常生活上のお世話や機能訓練が受けられる小規模多機能型居宅介護サービスも
あり、在宅介護を支える選択肢は増えている。
しかし、市民へのアンケートによると「在宅でどのような医療を受けられるかわからない」を
肯定する回答が 84.2%、
「在宅でどのような介護を受けられるかわからない」を肯定する回答は
83.2%となっている。
（エ）在宅医療・介護について不安が大きい。
（表 33、資料編：表−25,26,27 参照）
アンケートによると、市民の在宅医療・介護を受けることについてのイメージとして強いもの（「と
てもそう思う」
）は、
「療養できる部屋や風呂・トイレなど住環境が整っている必要がある」76.4%、
「家族に負担がかかる」71.1%、
「費用が高額になる」62.7%、
「急に病状が変わったときの対応が
出来ない」57.4%となっており、在宅医療・介護については市民の不安が大きいことがわかる。
表 33
Ⅱ−13
23.0%
コ．在宅でも満足のいく最期が迎えられる
21.1%
ケ．今ではガン末期でも痛みのコントロールをしながら在宅で過ごすことが出来る
40.8%
22.6%
10.6%
43.9%
20.5%
11.1%
30.3%
57.4%
ウ．急に病状が変わったときの対応が出来ない
7.0%
とてもそう
思う
2.9%
3.3%
2.1% 3.2%
1.2%
27.8%
62.7%
ク．費用が高額になる
5.6%
3.2%
あまり思
わない
2.8%
1.1%
20.5%
71.1%
カ．家族に負担がかかる
やや思う
思わない
4.1%
0.8%
17.3%
76.4%
キ．療養できる部屋や風呂・トイレなど住環境が整っている必要がある
0%
20%
40%
60%
80%
2.3% 3.1%
100%
出典：市民や医療・介護の専門機関に対する在宅医療に関する意識調査
24
無回答ま
たは無効
回答
・ また、病院の地域連携室医師やスタッフが、在宅移行困難要因として多く体験しているものは、
「本人は在宅を望んでいるが、家族は望んでいなかった」
「在宅のマンパワーが揃わなかった」
であり、ケアマネジャーにおいてはその 9 割が、退院時の在宅移行の阻害因子として「在宅へ
の不安が強い」
「独居や老々介護」
「患者・家族に介護保険の理解が不足している」ことが考え
られると回答している。
・ 介護保険や在宅医療がどういったサービス・対応が可能なのか理解が進んでいないことが、家
族が在宅を拒否したり在宅に対する不安感を助長している要因とも考えられる。
（オ）在宅看取り
最期まで住み慣れた場所で過ごしたいと考え在宅医療を選択した場合でも、容態が急変した際
に救急車で病院へ搬送され、救命処置から延命治療が施され最期を自宅で迎えることができない
場合が多々ある。岡山市における自宅死亡が約１割、病院死亡は８割であることからも伺える。
「意識調査」では、治る見込みがなく死期が迫っている段階での延命医療については、92.6%
の市民が希望しておらず、63.6%の方が意思を確認できなくなった場合に備えて、延命治療を拒
否すること等を記載した書面の作成を積極的に検討しているとの回答であった。
表 34
表 35
Ⅲ-16 あなたは、自分が治る見込みがなく死期が迫っ
ていると告げられた場合、延命医療を望みますか
Ⅲ-17 意思を確認できなくなった場合に供えて、延命治療を拒
否すること等を記載した書面を作成しておきたいと考えますか
Ⅲ−17
Ⅲ−16
望む 2.2%
5.3%
28.1%
すでに作
成している
2.2% 2.8%
作成した
い
25.1%
どちらか
というと
望まない
作成した
いとは思
わない
望まない
どちらとも
いえない
9.1%
64.5%
無回答ま
たは無効
回答
出典：市民や医療・介護の専門機関に対する在宅医療に関する意識調査
25
60.8%
無回答ま
たは無効
回答
第３部−１
基本方針と施策・各施策の取組内容
Ⅰ．基本方針
高齢者 3 原則（①．生活の継続性の尊重 ②．高齢者の自己決定の尊重 ③．高齢者の持てる能
力の尊重)を根幹とした「aging in place(住み慣れた地域で、その人らしく最期まで)」の実現に向
けて、１．在宅を支える基盤（人材、施設）の整備、２．在宅医療への流れをつくる、３．市民
がつくる在宅医療、の３点を推進の柱とし、地域全体の既存資源に有機的つながりを持たせ最大
限に活かすことで在宅医療の推進と充実を図る。
Ⅱ．基本方針の目標と重点
１．在宅を支える基盤整備
【目標１】在宅医療･療養を支えるマンパワーと施設サービスの確保
【取組の重点】
①在宅を支える人材の量と質の確保
②在宅を支える事業所・施設の量と質の確保
２．在宅への流れを作る
【目標１】多職種の顔の見える関係づくり
【取組の重点】
①病院・施設と地域の連携
②地域での多職種連携
【目標２】多職種での情報の共有
【取組の重点】
①医療･介護資源情報の集約と情報発信システムの整備
②患者情報の共有
３．市民がつくる在宅医療
【目標１】在宅医療・介護のサービスを使いこなす能力（リテラシー）の向上
市民が最期まで住み慣れた場所で自分らしく生きたいと思ったときに、在宅医療・介護サービス
を十分活用できるよう、在宅医療・介護サービスの普及啓発、事前ケア計画づくり（アドバンス・
ケア・プランニング）の普及啓発、相談機能の強化等を推進する。
【取組の重点】
①在宅医療・介護に関する情報発信と普及啓発の強化
②事前ケア計画づくり（アドバンス・ケア・プランニング）の普及啓発
26
③保健・医療・福祉の総合相談窓口の設置
【目標２】在宅療養を地域で支えあう社会環境の実現
一人暮らしの高齢者や高齢者夫婦世帯であっても、地域の中で孤立せずに安心して在宅療養を続
けていけるよう、地域や社会の絆を深め、在宅療養を地域で支えあうまちづくりを推進する。
【取組の重点】
①地域を基盤とするケアシステムの推進
②地域の様々な組織や団体による支えあい機能の強化
保健・医療・福祉連携のシステムづくり
Ｈ２７年度開設の新市民病院に窓口を常設設置し、市民が予防、診療から
介護まで切れ目のないサービスを受けることのできる仕組づくりを推進
最終目標
最終目標
・医療機関、診療所、介護の事業所などの関係団体にヒアリング（延べ百数十カ所）や在宅医療意識調査などを実施し、
H23∼H25
H23∼H25 多職種連携事業など在宅医療・介護の推進に資する事業を展開
在宅基盤整備（人材育成）
・訪問診療スタート支援事業
・訪問看護プチ体験事業
・岡山市認定在宅介護対応薬局認定
事業
在宅への流れを作る（連携）
・急性期医療分科会、在宅医療分科会開催
・市内全域（６福祉区）で多職種連携会議開催
・ＩＣＴを活用した多職種の情報交換
・有床診療所の空きベット情報の提供
・岡山市医療連携ネット事業
市民の安心（普及啓発）
・市民や医療・介護の専門機関に対す
る在宅医療に関する意識調査
・在宅医療・介護推進方針の策定
・在宅医療シンポジウム
・公民館出前講座事業
H26年度
H26年度
・出前講座を５０か所で開催（拡充）
・NPO法人在宅ケアを支える診療所・市民全国
ﾈｯﾄﾜｰｸ第20回全国の集いｉｎ岡山2014開催支援（新規）
・身体・精神合併症救急連携モデル事業（新規）
・訪問診療スタート支援事業の委託（拡充）
・訪問看護プチ体験事業の回数増加（拡充）
○医師、看護師、開業薬局の在宅取組を推進
○連携障壁の解消、一層の普及啓発の推進
在宅を担う職種、人材
の量・質的増加を推進
・職種や分野による連携障壁の解消を目指すネットワークの構築 ・市民の医療・介護のリテラシー
向上の推進
・市内５６病院地域連携室や有床診療所との情報共有を構築
・市民が支えあう気運の醸成
保健・医療・福祉連携の基盤を確立し、窓口（ （仮称）地域ケア総合推進センター）のプレオープン
27
1
Ⅲ．目標の実現に向けた施策
１．在宅を支える基盤整備
【目標１】在宅医療･療養を支えるマンパワーと施設サービスの確保
（重点①）在宅を支える人材の量と質の確保
（ア．人材の量的増加）
診療所医師の人材確保に向けた取り組み
在宅医療の推進においては、訪問診療へ従事する医師を増やす必要があるが、在宅医療に対する
医師の負担感は大きい。今後の取り組みとしては、関心があるが訪問に行っていない医師に対し、
在宅のネガティブなイメージを払拭しつつ医師間のネットワークを構築することにより、実際に
着手できるよう促していく必要がある。
訪問診療スタート支援事業
在宅医療に関心はあるが訪問に行っていない医師に対し、訪問診療の現場への理解を深めるとと
もに、訪問診療に必要な知識やスキルを、熟練医師とペアを組むことで気軽に学べる機会を設け
る。また、同行訪問をすることで訪問診療の技術習得ができるよう支援する。さらに、医師同士
や多職種とのネットワークが広がり、２４時間対応の負担軽減を図るサポートネットワーク（（仮
称）岡山在宅 Dr ネット）の構築を目指す。
【訪問診療スタート支援事業】
事業の経過
事業の経過
事業イメージ
事業イメージ
平成23年度の診療所へのﾋｱﾘﾝｸﾞから、
 往診現場の実態を知る医師が少なく、マイナスの先入観が強い。
 在宅医療の介入方法や診療経営のノウハウは自然に入ってこない。
 開業医同士で往診ネットワークを組みたくても、情報がなく、新規開拓は困難
 岡山市内において往診の需給バランスは往診医が不足
などの課題が明らかになる。
研修・指導
往診医師
相談
岡山市
「訪問診療を始め
たい」「訪問診療
の技術や知識を
高めたい」
訪問診療を学び
たい医師
「問診療をする医師を
増やしたい」「後進の
支援をしたい」「往診
ネットワークを組みた
い」訪問診療のベテ
ラン医師
ベテラン医師がアドバイ
ザーとなり、訪問診療を学
びたい医師とペアリング
全体集会, 往診同行、
ケアカンファレンス参加、
多職種との顔つなぎ、
勉強会参加、 施設見学
など実施
全体集会 ３回
全
国
初
!
往診を始
める医師
○研修の場の設定
○講師の確保
個別指導 月１回
１回目
キックオフ
ミーティング
２回目
成果報告
ネットワークづくり
３回目
相互訪問、
相談･指導
多職種
ワールドカフェ
訪問看護ステー
ションとの面談
成果報告
ネットワークづくり
平成24年度の成果
平成24年度の成果
○
受講者1７人、アドバイザー医師13人が参加
○受講者が往診現場に同行することにより、在宅での医療処置や患者･家族とのコミュニケーション方法等、座学では得られ
ない知識、ノウハウを得ることができた
○ペア以外のアドバイザー医にも、受講者からの相談や訪問同行の依頼があり、医師間のネットワークが広がっている。
○受講者は現場を体験でき、アドバイザー医も受講者から新しい医療知識が得られ、互いに相乗効果があった。
28
寄付講座・連携大学院
岡山大学と市民病院が提携し、地域医療を担う医師の育成･教育の一環として、寄付講座、連携大
学院事業を実施する。
〔寄付講座(第 2 期)〕実施期間:平成２６年４月１日∼平成２９年３月３１日
岡山大学に地域医療学講座を設置し、市民病院において岡山大学の救急指導医がＥＲ型救急医療
を実践することにより、救急医療を担う人材育成や地域医療ネットワークの構築等を図る。
〔連携大学院〕実施期間：平成２６年度より実施
市民病院で臨床研修を受けながら博士号を取得できる連携大学院（総合実践診療学）を平成２６
年度から設置し、地域医療を担う医師等の人材育成、とりわけ救急医療と総合診療の連携強化に
より専門科を超えた多彩な疾患に対応できる医師を育成する。
29
診療所医師へのアンケートより、在宅医療を積極的に取り組んでいる医師た
ちは、「急変時の対応（救急搬送等）の事前確認」「訪問診療の経験豊かな医師との相
談･支援関係の構築」「診療所医師不在時の診療代行医師派遣体制」などを在宅医療の
負担軽減や今後在宅医療を推進するに当たって有効と考えている。
訪問 診 療の 負担 軽 減や業務 の円 滑 な 遂行 のた めに有効と思われる取 り組 み（在 宅医 療を行っている医 師 の回 答の み）
診療 所医師が 不在に なった 時、
診療を 代行す る 医師を総 合病院か ら
派遣 してもらえ る体 制
30.3%
急変時の 対応（救急搬 送等）につ いて
事前 に確認 する
43.0%
23.2%
在宅療 養支援 診療所の 強化型に なる ため の
連携先 を 探し やすくす る
17.6%
訪問 診療経験 豊かな医師と の相 談
･支援 関係の構 築
15.5%
医療 制度や在 宅医療に 関す る市民教 育
14.8%
中学校 区単位で 多職 種と の情報交 換
・顔合わせ がで きる場の設 置
14.8%
在宅患 者の重症 度で
訪問診療 特化型診 療所と
一般診療 所が機能 分担
9.9%
往 診の夜間 ・休 日対応を、
多数 の診療所 間で当番制に してもつ
9.2%
情報共 有ソフト等を使 った
ITツ ールの 活用
17.6%
10.6%
60.6%
18.3%
57.0%
52.8%
25.4%
34.5%
44.4%
20%
40%
50%
60%
6.3%
5.6%
6.3%
5.6%
15.5%
37.3%
30%
3.5% 4.9%
23.9%
35.2%
70%
1.非常に
有効
2.有効
3.あまり効
果的で な
い
4.効果的
でない
無効票
5.6%
4.2%
80%
4.2%
0.7%4.9%
19.7%
49.3%
10%
4.9% 4.2%
10.6% 0.7%4.2%
50.0%
7.0%
0%
17.6%
61.3%
90%
7.0%
100%
出典：市民や医療・介護の専門機関に対する在宅医療に関する意識調査
∼訪問診療の先進事例紹介∼
清輝橋グループ
在宅療養支援診療所が制度化する前から、独立した診療所同士が在宅療養支援診療所
（Ⅱ型）で動いているモデル。
ももたろう往診クリニック
岡山市内で往診（訪問診療）に特化したクリニックとして在宅医療、在宅緩和ケア、
在宅看取りに対応している。
御津医師会「有事医師派遣制度」
開業医が病気や事故で長期休業をした際に、代診の医師を派遣し、いざというときに
助け合い、地域の病院や診療所を守る制度。御津医師会が平成 20 年度開始し、平成 25
年度には赤磐市医師会や北児島医師会と協働実施を始めた。
訪問看護師の人材確保に向けた取り組み
訪問看護においても、単独訪問や２４時間対応等の負担感や看護知識・技術の質の担保が不安と
いった先入観が強く、職務内容ややりがいの周知が不足している。実際のサービス提供の様子を
知り関心を深めることでマイナスイメージの払拭と訪問看護の正しい理解を促すことが重要であ
る。また、看護知識・技術の質の維持･向上を保障していく体制も必要である。
30
訪問看護プチ体験事業
潜在看護師の掘り起こしとして、主に再就職を考える看護師に、訪問看護への認識を深め、体験
を主とする短期研修へ参加できる機会を設けることで、訪問看護への従事希望者を増やすことを
目指す。研修終了者には、ナースセンターが開催している訪問看護師養成講習会や未就業者に向
けた技術研修を紹介し、希望者には引き続き研修機会が提供できる配慮をしている。また、訪問
看護の潜在的な人材として登録し、登録者情報を看護協会や訪問看護ステーションに提供して、
人材確保への活用を図る。広く事業の周知が図れるよう、ハローワークとの協働、民間人材派遣
会社等のイベントの活用を検討していく。
訪問看護プチ体験事業
事業目的
事業目的
事業イメージ
事業イメージ
○主に再就職を考える看護師に、訪問看護への認識を深め、負担感の少ない体験を
主とする短期研修へ参加できる機会を設けることで、訪問看護への従事希望者を
増やす。
事業背景
事業背景
○訪問看護の潜在的ニーズは高いが、人材不足により訪問看護ステーション数は
頭打ちとなっており、新規依頼を断る事業所もあり、今後の在宅推進に応えられ
るだけの資源がない（市内ステーション数46、10人以上の事業所は１１）。医師会
からも拡充が不可欠との声がある。
○人材不足の要因として、職務内容ややりがいの周知不足、責任や技術への不安
感、２４時間対応への負担感といったことがあげられる。
○病院のほうが高待遇であり、訪問看護従事には最新知識･技術についての取り残
され感がある。
訪問看護ステーション
連絡協議会
岡山市
○募集・研修の場の設定
○講師の確保
○普及啓発の場の確保
○講師の協力
○実習場所の協力
○潜在看護師の掘り起こし
潜在看護師の掘り起こし（普及啓発）
イベント会場でのＰＲ
イベント会場でのＰＲ
幼稚園保護者へのＰＲ
幼稚園保護者へのＰＲ
事業内容
事業内容
○講義で、訪問看護のケアの内容や役割、勤務体制、やりがいなどを話し、マイナ
スイメージの払拭と正しい理解を促す。
○訪問看護師と同行訪問することで、実際のサービス提供状況を知り関心を深める。
○研修回数と実習期間は昨年度より増加・延長し内容の充実を図る（1回／年→3回
／年、実習2日→4日、1回当たり20人）。
○研修参加後、感想・要望についてアンケートを実施し、訪問看護の人材として登
録。アンケート内容や登録者情報を看護協会や訪問看護ステーションに提供し、
人材確保に活用。
○当研修や訪問看護への復職啓発を強化するため、集客力のある民間のイベント
に参加したり、再就業を検討し始める層（幼稚園保護者）にターゲットを絞った働
きかけを行っていく。
短期研修（６日）×３クール
講義・実習・グループワーク
講義・実習・グループワーク
潜在看護師
アンケート実施・
アンケート実施・
研修修了者名簿作成
研修修了者名簿作成
看護協会へ情報提供
事業効果
事業効果
就労相談・
事業所マッチング
○２４時間体制に対応できるスタッフが増える。
○訪問看護師の総数が増える（日中のみやパート可）。
○再就職希望のある潜在看護師を把握する。
○再就職の阻害因子を把握する。
訪問看護
就業希望者
31
看護協会
訪問看護師養成講習会
10
訪問看護への従事者増加や負担軽減のための取り組みや、利用に当たっての普及啓発
が急がれる。訪問看護ステーションへのアンケート（岡山市内の訪問看護ステーション管理者を
対象とし、４６件送付、回収率 78.3%）から、訪問看護への従事者を増やすための取り組みとし
て、福利厚生を除くと「新採用時の研修体制の確立」
「指導看護師の支援」
「訪問看護を体験して
もらう機会を増やす」
「ブランクのある看護師の教育体制の強化」などが上位に挙げられている。
訪問看護への従事者を増やすための取組
7．病院並みの給与
・福利厚生
75.0%
22.2%
58.3%
8．保育所の確保
2．訪問看護を体験してもらう
機会を増やす
33.3%
33.3%
2.8%
5.6%2.8%
52.8%
非常に有効
11.1% 2.8%
有効
5．新採用時の研修体制の
確立
30.6%
63.9%
27.8%
6．指導看護師の支援
3．ブランクがある看護師の
教育体制の強化
61.1%
25.0%
4．研修受講時の費用負担の
軽減
22.2%
1．潜在看護師の把握が
できる体制
22.2%
0%
10%
2.8%
2.8%
8.3% 2.8%
61.1%
11.1% 2.8%
58.3%
16.7%
52.8%
20%
30%
40%
50%
19.4%
60%
70%
80%
90%
あまり効果的
ではない
効果的では
ない
2.8%
5.6%
無回答また
は無効回答
100%
出典：市民や医療・介護の専門機関に対する在宅医療に関する意識調査
∼訪問看護の先進事例紹介∼
全国訪問ボランティアナースの会「キャンナス岡山」
・２０１２年７月現在で全国約５０か所、岡山では２００９年に発足。有償ボランティア団体で
目的は「家族のレスパイトを応援」
「ターミナルケアのお手伝い」。病院復帰は困難だが、ヘルパ
ーならできるかもしれないと考える医療に自信のない潜在看護師には、
「看護師はヘルパー１級」
とみなし、生活支援のサービス提供から始め、訪問同行や少しずつ医療技術を学ぶことで感覚も
取り戻せる。ムリなく仕事への復帰を果たすきっかけともなる。
訪問薬剤管理指導を行う薬剤師の確保に向けた取り組み
高齢化の進展に伴い、在宅において多職種が連携した医療提供の重要性が高まっており、薬剤師
もチームの一員として連携し、専門性を生かした質の高い安心･安全な医療を提供することが求め
られている。また、薬剤管理だけでなく、介護職との間に入って、医療職との情報共有等の橋渡
し役も期待されている。
岡山市認定在宅介護対応薬局認定事業
在宅医療に関心を持ち、積極的に訪問して薬学的管理指導を行う薬局・薬剤師を増やすことを目
的とし、岡山市薬剤師会と協働で在宅医療の認識と技術を高める研修の企画を行う。また、研修
修了にあたり所定の認定要件を満たした薬剤師が所属する薬局を「岡山市認定在宅介護対応薬局」
として認定し、気軽に在宅医療の相談や訪問に応じられる薬局として市民に周知を図り、薬局の
活用を促進することを目指す。将来的には、認定薬局間でサポート体制が機能するネットワーク
構築を目指す。
32
岡山市認定在宅介護対応薬局認定研修事業
事業目的
事業目的
○ 在宅医療に関心を持ち、積極的に訪問して薬学的管理指導を行う
薬局・薬剤師を増やすために、所定の研修を受講し、認定要件を満
たす薬剤師が所属する薬局を「岡山市認定在宅介護対応薬局」とし
て認定する。
○ 気軽に在宅医療の相談や訪問に応じられる薬局として市民に周知
を図り、薬局の活用を促進する。
○ 将来的には、認定薬局間でサポート体制が機能するネットワーク構
築を目指す。
事業背景
事業背景
○ 高齢化の進展や在宅医療の推進等により、服薬管理困難や副作
用の見落とし、大量の残薬などの問題がクローズアップされており、
薬剤師も在宅チームの一員として多職種と連携し、専門性を生かした
質の高い安心･安全な医療を提供することが求められている。
○ 在宅医療に関心があっても、開設者の理解が得にくい場合がある
ため、薬局薬剤師が研修に参加しやすい環境作りが必要
事業イメージ
事業イメージ
岡山市薬剤師会
○ 対象者推薦
【推薦要件】（以下すべてを満たすこと）
• .岡山県薬剤師会の「在宅訪問可能薬局」に登録済の薬局（実
績は不要）
• 在宅の基幹薬局、サポート薬局のチームを組んでおく（同一事
業者以外の近隣薬局に限る）
• 岡山市主催の多職種連携会議（顔の見えるネットワーク構築会
議）に薬剤師の参加実績がある。
○ 認定研修会開催の協力
• 県・市薬剤師会主催の既存の研修を活用
• 研修内容については市と薬剤師会で協議
（在宅医療における薬剤師の役割、多職種
連携、専門的知識･スキル習得等を含む）
事業内容
事業内容
○市薬剤師会が推薦した市内開設薬局を対象とし、所定の研修を受講
することで「岡山市認定在宅介護対応薬局」として認定する（認定プ
レートとバッジを付与）。
○認定された薬局は、岡山市ホームページに公表する
事業効果
事業効果
○ 在宅医療に積極的に取り組む薬局、薬剤師が増える
○ 薬局薬剤師と多職種間での相互認識が拡がり、連携しながら在宅を
支える素地ができることで、患者のＱＯＬを尊重した安全･安心な在宅
療養が可能になる
岡山市
○ 「岡山市認定在宅介護対応薬局」の
認定シールとバッジの交付
○ 認定薬局の公表
【認定要件】 （以下全てを満たし、岡山市が適切と判断した薬局）
・ 岡山市薬剤師会から推薦*注１）された岡山市内開設薬局。
・ 認定研修を所定の回数以上（平成25年度は７回中3回以上）
受講した薬剤師が在籍すること
12
（イ．人材の能力向上）
各職能が在宅医療・介護に携わる上で必要とされる能力の向上と、疾患・病態別の対応能力の向
上が必要となる。
在宅における医学管理の質の向上
診療所医師の在宅医療に必要とされる能力の中で、摂食嚥下障害や運動器疾患、脳血管疾患のリ
ハビリ指示ができると考える医師の割合は低い。医師の対応力向上と並んで、歯科医師や ST 等の
他専門職とのチーム対応も視野にいれていく必要がある。また、摂食嚥下については岡山大学の
NST（栄養サポートチーム）勉強会、NST 専門療法士研修等の活用を促しスキル向上を支援して
いく。
33
在宅で急性増悪時の対処能力の向上を図るために医師会と協働した研修会や、医師ネットワーク
を介した OJT、多職種合同での研修を開催する。また、在宅医療多職種ベストプラクティスの相
互評価について市医師会と岡山大学と共同研究を予定している。
訪問看護ケアの質の向上
「新採用時の研修体制の確立」
「指導看護師の支援」「ブランクのある看護師の教育体制の強化」
等のニーズは強く、県や職能団体が行っている既存の研修で補足していけるよう、研修会の周知
と OJT の体制構築を支援していく。
困難事例への対応や看護技術の向上のために、看護協会が実施している在宅ケアアドバイザー派
遣事業（訪問看護ステーションに専門看護師や認定看護師を派遣して相談助言を行う）の積極的
活用を促し周知を図る。
服薬･投薬管理の質の向上
がんの無菌調剤、在宅緩和ケアにおける麻薬の扱い、認知症の服薬・副作用管理、残薬活用等に
ついて、市薬剤師会と協働して研究事業の立ち上げや必要な研修の企画・実施、多職種交流会で
の検討会などを実施していく。
また、薬局機能の向上として、患者の重症化予防のために栄養士を配置することで、病状や薬剤
処方の詳細な情報を踏まえた的確な栄養管理指導が行えるシステムの構築を、職能団体とも協議
検討していく。
ケアマネジメントの質の向上
医療に苦手意識を持っているケアマネジャーは、医療ニーズの高い利用者へのケアプラン策定に
支障があるのみならず、多職種連携も消極的になるため、ケアマネジャーの医療への対応力の向
上が必要である。市の担当課や職能団体と協働し、必要な医療知識の習得ができるよう、研修の
企画や既存の研修の周知・利用拡大にむけた支援を検討していく。
34
コラム
「ケアマネジャーの負担軽減や資質向上の取組で有効なもの」として特に肯定
する意見が多かったのは、
「新人のサポート体制（研修や相談）
」が 93.3%、「ブロック単位
（区単位）で多職種との情報交換・顔合わせの場をもつ」が 92.2%、「地域に在宅移行の調
整・相談機関を設置し、かかりつけ医がいないケースの相談ができる」が 88.5%だった。
介護支援専門員の負担軽減や資質向上のための取り組み
ブロック単位（区単位）で多職種との
情報交換・顔合わせの場をもつ
44.8%
47.4%
5.7%
0.5%
1.6%
新人のサポート体制（研修や相談）
44.3%
49.0%
4.2%
2.6%
地域に在宅移行の調整・相談機関を
設置し、かかりつけ医がいないケースの
相談ができる
43.2%
非常に有効
有効
45.3%
7.8%
2.1%
1.6%
あまり効果
的ではない
医師連絡の前に医師への確認事項に
ついて訪問看護からアドバイスをもらう
32.3%
訪問看護と合同で事例検討会をする
31.3%
50.0%
16.7% 0.5%
1.6%
30.2%
53.1%
13.0%1.6%
2.1%
52.6%
12.0%
1.6%
1.6%
効果的では
ない
多職種でのケアプラン検討会の実施
情報共有ソフト等を使ったITツールの
活用
21.9%
0%
20%
46.9%
40%
無回答また
は無効回答
26.0%
60%
80%
2.6%
2.6%
100%
出典：市民や医療・介護の専門機関に対する在宅医療に関する意識調査
∼先進事例の紹介∼
岡山県在宅介護支援専門員協会の「寺子屋」
在宅がんケア・在宅緩和ケア・在宅看取りにおける質向上
診療所医師は疼痛管理や看取りも３割が困難を感じており、看取りについては、4 割しか対応でき
ていない現状がある。今後がん患者、がん死亡が増える中、在宅での緩和･看取りは進められるべ
きであり、診療所医師以外にも看護師、薬剤師、歯科医師、ケアマネジャーや介護職など多職種
が、がんと非がんの在宅緩和ケアの質向上、在宅看取り対応スキルの向上が必要となる。そのた
めには、多職種による合同研修会、在宅緩和リエゾンチームの結成、岡山大学緩和講座との協働
による人材育成等を検討していく。
訪問診療スタート支援研修
アドバンスコース
訪問診療スタート支援研修の平成 24 年度受講者とアドバイザー医師に対して、緩和ケアスキルア
ップ研修会（岡山大学緩和ケア講座等と協働開催）を開催。内容は、座学と症例検討会、DVD 貸
出（岡山大学緩和ケア勉強会 DVD とレベルアップ講習会 DVD）
、緩和ケア相談（岡山大学緩和支
35
持医療科および緩和ケアチームがコンサルテーションをおこなう）
、緩和ケアカンファレンスや緩
和ケア回診の参加（岡山大学病院および連携施設における）
、岡山大学病院で作成した緩和ケア教
育、広報資材あるいは製薬会社から提供された薬品情報を提供、などである。
平 成2 5年 度 訪 問診 療ス タート 支 援事 業
25年度
4
5
6
7
新 メンバ ー募集 第１ 回集 会 【6月 24日 】
8
（キッ クオ フミーテ ィン グ）
最低１ 回
は 参加
中央
10
11
第 ２ 回集 会 【 10月】
・前 半の 取 組共 有
グ ル ープ研 修 【月１ 】 • ペ ア（グ ループ ）づく
り
・同 行訪 問
• 各 ペ ア での目 標 設
・カ ンフ ァレンス
定 と 取組 計 画
・研 修会
・他 職種 紹介
・施 設見 学 他
・ミ ニシンポ ジ ウ ム
（在 宅 医療 ）
・グ ル ープで のワ ーク
ショッ プ （研 修 のペ アづ
くり
・ペ ア での 目標 設 定と
取組 計画
基礎コース
9
ポー ト フ ォ リオ 作 成 ・
提出
12
1
2
グル ープ 研 修 【月１ 】
・同 行訪 問
・カン ファ レン ス
・研 修会
・他 職種 紹 介
・施 設見 学 他
・講 演（訪 問看 護 ）
・取 組の共 有
・評 価
・今 後の 取 り組 みに
ついて
７/８
北
ー
訪
問
診
療
ス
タ
多 職 種 研 修 ・G W
西
南
最低１回
は 参加
研 修企 画会
ト
支
援
事
業
事 例検 討会
・他 勉 強 会な ど
ア ドバン ス
コ ース
緩和ケ
アスキ
ルア ッ
緩和 プ 研修
会
ケア
7/1 9
中
東
（ 在 宅 ケ アに か か わ る 多 職 種 が 集
うワ ー ル ドカフ ェ）
9/
7/ 3 0
6 /18
ｈ２ ５ 年度 事 業に一部 反 映
ｈ２６年 度 事 業に 反 映
6/ 3 0
・研 修 企 画
・訪 問 診 療基 盤 整
備 の検 討 他
・研修 企 画
・訪問 診 療基 盤 整
備 の 検討 他
7/ 25
2ヶ 月 に 1 回程 度 ?で 随 時開 催
緩 和ケア
研 修会
岡 山 大学 病 院に お ける 緩和 セ ミナ ー（ 月 １回 開 催）との 共 催 。PEACEの基 礎 的緩 和 セミ ナ ーと 比 較し てよ り 実 践的 な 知識 と 技術 の 習
得 を 目的 とする。 DVDに 記 録し、 会員 へ の 貸し出 しを 行 う
緩 和ケア
ハ ンズ オ
ンセミ
ナー
・ 岡山 大 学 病院 に おい て ケー スカ ンファレン ス と 回診 、デ ィスカ ッシ ョンへの 参 加 （＊ か とう内 科 、他 が ん 拠 点病 院 にも協 力を もら う）
ケ ース カ
ン ファ レ
ンス
・ 緩和 ケ アセ ミナー にお いてケ ー ス カン フ ァレ ンス によ り実 際 的な 薬 物の 使 用を 学 習 する
電 話相 談
（在 宅 医 療 の
せ ん妄 ワー クシ ョ ップ
等）
・会員 対 象に FAX ,メール によ る相談 を 行 う。会 長 者は 岡 大病 院 医 師。 相談 内 容 と回 答 を 補完 し 、第 ３者 に よる レビ ュー を受 け る。
（治療 行 為の 責 任 はか か りつ け医 とす る）
（＊ せ ん妄 ワ ークシ ョップは 単発 実 施 。岡 山大 学 病 院の 精 神科 神 経 科が お こな う国の 補 助 事業 と タイ アップ す る）
36
3
第 ３ 回集 会 【 2月】
ポー ト フ ォ リオ 作 成 ・
提出
南地域在宅医療・介護連携意見交換会（南地域顔の見えるネットワー
ク構築会議）の取組
南地域の顔の見えるネットワーク構築会議においては、
「がんの在宅看取り」にテー
マを絞って、連携のあり方や各職能の役割について認識を深めている。
第４回 南福祉区地域における在宅医療・介護連携意見交換会
日 時： 平 成25年10月22日（火）19:30~21:30
場 所： 愛 光苑ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽｾﾝﾀｰ
• 今回か ら「が んの在 宅看 取り 」
テーマ：『がん末期の在宅看取り
∼私（達）はどこをめざすか∼』
方 や各 職能 の役 割につ いて 認
識 を深 めていきま す。
に テーマを絞 って、連携 の あり
 参加者 数：８５人 （職種別内訳）
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
医師6人 (診療所４、病院１、大学１)
歯科医師6人 (歯科診療所６)
薬剤師23人 (開業薬局２３)
看護職8人 (訪看ス４、在宅医療連携支援チーム１、
病院２、地域包括支援センター１)
歯科衛生士1人、歯科助手1人 (歯科診療所)
MSW2人 (病院２)
事務1人 (診療所)
SW1人 (地域包括支援センター)
CM18人 (居宅介護支援事業所１５、小規模多機能３)
介護職7人 (訪問介護６、サ高住１)
デイホーム管理者1人、特養施設長1人、
生活相談員1人、ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ職員1人
福祉用具専門相談員6人
不明1人
•各施 設の 取組 や事 例の 紹介 を交 え、 南地 域の
社会 資源 （人 、施 設、ソーシ ャルキャピ タル） の
把握 と ネッ トワー クの 構築 を目 指しま す。
 施設別 参加数：５８箇所
病院(2), 診療所(5), 歯科診療所(6), 開業薬局(18), 訪看ス(2),在宅医療連携支援チーム(1)、包括(1),
居宅介護支援事業所(11) ,小規模多機能(2), 訪問介護(2), サ高住(1), 特養(1), 認知症デイ(1), デイ(2),
福祉用具(3)
∼先進事例の紹介∼
岡山赤十字病院「デスカンファレンス」
病院スタッフと地域スタッフが在宅看取りをした症例の共有を行っている
口腔ケアと摂食・嚥下における質向上
在宅療養の向上のためには、口腔ケアと摂食・嚥下の問題は切り離せないが、この分野の取組は
なかなか浸透しておらず、今後早急に推進していく必要がある。そのためには歯科医師、歯科衛
生士、栄養士等の専門職が行う訪問指導の増加に加え、サービスが有効活用されるよう訪問歯科
指導事業についての普及啓発や口腔ケア・摂食嚥下のケアについて多職種合同研修、在宅チーム
のネットワークの素地を作っていく必要がある。また、岡山県栄養士会が実施している栄養ケア
ステーション事業の活用促進・周知も図っていく。
認知症患者の対応における質向上
患者数が 3 万人に増加すると推定される認知症は、
介護が必要になる原因疾患の第 2 位でもあり、
今後、岡山市版オレンジプランでの推進と併せて取り組みを進め、各職能単位で認知症の在宅療
養支援の質向上を図る必要がある。関係機関の役割を定め、連携を構築することを目的とする認
知症ケアサポートシステム「認知症ケアパス」を構築し、多職種連携会議（アクションプラン策
定会議や顔の見えるネットワーク構築会議）や市民と専門職の在宅医療･介護意見交換会等で協議
を図り、適切なケア体制を整えていく。また、認知症の初期診断と早期介入の推進に向け、かか
37
りつけ医認知症対応力向上研修、病院勤務の医療従事者向け認知症対応力向上研修などの実施を
進める。
中区地域在宅医療・介護連携意見交換会（中区地域市民と専門職による在宅医療･
介護意見交換会（みんなでつくる「在宅医療」地域会議）の取組
中区地域では、認知症をとっかかりにして多職種連携を進めている。講演で「これだけは知って
おきたい認知症の知識」について、各方面からスポットを当て、その後のグループワークで、
「病
気を知って備える」
、
「資源を知ってサービスとつながる」
、
「地域とつながる」には、個人として、
専門職として、地区組織として、何ができるのか、どうあったらいいのかを、市民と専門職で深
めた。
講演 ： 「これだけは知っておきたい認知症の知識
平成25年度
平成25年度 ∼在宅ケアに係わる多職種と市民が集うワールドカフェ∼
∼在宅ケアに係わる多職種と市民が集うワールドカフェ∼
∼病気を知って備え る、資源を知ってつなが る、地域とつながる∼」
中区の市民と専門職による「在宅医療・介護」意見交換会
中区の市民と専門職による「在宅医療・介護」意見交換会
アル ツハ イマーは早 い段階
早期 発見
と予 防が
【主催】・中区地域保健医療福祉連携懇話会
【主催】・中区地域保健医療福祉連携懇話会 ・岡山市
・岡山市
から治 療を開 始す れば 、長 い
間日 常生 活動 作を維 持す る
大事 !
家 族含め 関係 者は 情報 の共 有を ！
認 知症は 介護 保険 と医 療の 連携 が必 要で す。
ことが 可能 になり ます。
テーマ：『認知症になっても中区に住んでいたら安心!!』といえる地域を目指すには？
認知 症の 危険 因子 は先 天的
いつ もと 様子 が
なもの を除 くと生 活習 慣病の
危険 因子 とほ ぼ共 通です。
日
時 ：平成２５年１１月 ９日（土）
１３：３０∼１６：３０
場
所 ：山陽学園大学 学生ホール
参加者数 ：８２人
違 うと思 ったら、
一 刻も早 く相談
講演で「これだけは知っておきたい認知症の知識」
について、各方面からスポットを当て、その後のグ
を！
医 師の 立場よ り：高橋理 枝氏
（たかは しクリニック院長 ）
ループワークで、「病気を知って備える」、「資源を
知ってサービスとつながる」、「地域とつながる」に
は、個人として、専門職として、地区組織として、
言 葉や 態度 は、常に同 じよ うに接する よ
… 専門職５０人 、施 設３３ヶ所
何ができるのか、どうあったらいいのかを、市民と
うにし ていま す。否定 し たり 、責 めたり、
（医 師2人 、看 護師 3人 、薬 剤師 13人 、保 健師 2人、管
理 栄養 士4人、理学 療法 士2人 、臨 床心 理士 1人 、精 神
保 健福 祉士 1人 、医 療ソーシ ャルワーカー3人 、介 護支
援 専門 員15人、社会 福祉 士１人、介護 職1人 、その 他
2人）
専門職で深めました。
ｹｱﾏﾈ ｼﾞｬ ｰの 立場 より ：赤松 昌夫氏
（赤 松薬局 介護サ ービス部）
ダメだと か批判 的 な態 度をし な いように
し ていま す。
介護 仲間 は介 護の知 恵 と
心の 支え にな りま す。
上 手にサ ービス を
利 用すれ ば本 人・
認 知症 の人 が何 も分か ら
家 族と も良 い影響
… 市民３２人
な いな んて いうのは ウソ！
が ありま すよ。
（民 生委 員・ 児童 委員 協議会 14人 、地区社 会福 祉協 議
会 4人 、 愛 育委 員会 10人、 安 全安心 ﾈｯ ﾄﾜｰ ｸ推 進 室2
人 、家 族会 2人 ）
認 知症 は関 係性 の障 害。
家 族が 本人 ・認 知症 を理
解 し ないの が最 大の 問題
で す。
施 設の立 場よ り：渡邊修 太郎氏
（ たくふ う会 グループ 運営企 画部 ）
家族 の立場 より ：妻 井令三 氏
（公 益社 団法人 認知症 の人と家 族の会 岡山県 支部）
介護・予防サービス受給者の在宅療養の質向上
多職種による地域ケア会議
地域包括ケアシステムの構築による自立支援の充実とそれを支える社会基盤の整備を目指して、
地域ケア会議（個別プラン検討会議）を市内６ヶ所の地域包括支援センターにおいて実施する。
多職種の第三者による専門的視点を交えて、ケアマネジメントの質の向上を図り、個別ケースの
課題分析等の積み重ねにより、地域課題を発見し、地域に必要な資源開発や地域づくり、さらに
は介護保険事業計画への反映などの政策形成につなげていく。サービス利用者の QOL の向上、関
係者の OJT（自立支援に向けた意識変革も含む）
、在宅介護と在宅医療の連携強化及び施設や病院
における入退院時の効果的連携なども効果として期待できる。
地域ケア会議（個別プラン検討会議）について
【目的】
① 自立支援に資するケアマネジメントの実現
③ 関係者の OJT（自立支援に向けた意識変革も含む）
地域包括支援センター単位で実施
専門職
② サービス利用者のQOLの向上
④ 多職種ﾈｯﾄﾜｰｸの構築･推進
＊事例やエリアによって参加者は変動
＊地域保健医療福祉連携懇話会（コアメン
バー会）のメンバーを中心に
医師・歯科医師・薬剤師
看護師、栄養士、
ＰＴ・ＯＴ・ＰＳＷ、歯科衛生士など
行政
事業者
・ＣＭ
・サービス提供事業所
（訪看ス、ヘルパー、通所事業所、
介護・福祉機器事業者など）
ケアプラン
高齢社福祉課
介護保険課
事業者指導課
新病院・保健福祉政策推進課
(福祉事務所）
（保健センター)
インフォーマルサービス
地域包括
民生･町内会長
38
（重点②）在宅を支える事業所・施設の量と質の確保
（ア）
（在宅を支える事業所・施設の量的増加）
在宅後方支援病院の増加、後方支援ベッドの整備
急性期病院からの転院･退院先の受け皿確保は困難であり、病床の効率的回転や受け皿となる施設
の新規開拓は病院にとって大きな課題である。有床診療所の空きベッドを有効活用することや、
全市レベルの連携協議による病院機能分化の推進や、病院と診療所の顔の見える場を持ち、関係
づくりによるネットワークの拡大で、後方支援ベッドの確保を進めていく。
有床診療所の空きベッド情報提供
急性期病院からの転・退院の流れをスムーズにし、在宅への道筋をつくることができる。また、
在宅で療養をしている高齢者の、診断名の確定に至っていない段階での病状悪化、重篤な転帰も
念頭に置かないといけない場合に、総合病院入院までの身近な臨床的な観察を提供する場所とし
ても活用が可能である。
有床診療所の空きベッド情報提供（在宅の後方支援）
事業目的
事業目的
○有床診療所の空きベッドを有効に活用することで、急性期
病院からの転・退院の流れをスムーズにし、在宅への道
筋をつくる。
事業背景
事業背景
○急性期病院からの転院･退院先の受け皿確保が困難であ
る
○地域連携室が退院支援の際に最も欲しい情報は、「病院
や施設の空床情報」でニーズが高い。
○地域連携室の約9割が「遠隔地域の医療・介護資源情報
の把握は難しい」と感じており、地元から離れたエリアの
情報は不足している。
事業内容
事業内容
○急性期病院からの受け皿確保対策として、市域を超えた
有床診療所の空きベット情報を病院の地域連携室へ提供。
事業効果
事業効果
○有床診療所の空きベッドを活用することで、急性期から在宅への１つのモデルを示すことができ、より広域での有床診療所の
空きベッド活用が期待できる。
9
ショートステイのスムーズな利用
突発的な事態に対応できるよう事前予約がなくても利用できたり、医療処置がある患者でも使え
るショートステイの拡大が必要。また、入所中の機能水準の維持、寝たきりを作らせない対応も
必要。
39
（イ）
（在宅を支える事業所・施設の質的向上）
通所介護サービス事業所の質向上
デイサービス改善インセンティブ事業
通所介護事業所の介護サービスの質を評価し、積極的に利用者の在宅生活の質を高める努力をし
ている事業所についてインセンティブを与えることで、事業所の介護サービスの質の向上を図る。
サービスの評価項目の選定
サービスの質を評価する項目（価値）・指標を、岡山市、通
所介護事業所と共同して選定
インセンティブ制度
○評価項目・指標調査
○調査結果に応じてインセ
ンティブを付与
事業所
岡山市
項目・指標のアンケート調査
質の評価項目の
着眼点
介護サービスの質
（パフォーマンス）
ストラクチャー
（構造）
プロセス
（経過）
アウトカム
（成果）
人員配置等（ＯＴ・ＰＴを配置しているなど利用者に
対するサービス提供の体制が整っていること）
・質の評価研修
会の実施 等
介護技術（キャリアアップ研修への参加等）
地域社会との交流等
○情報公開を行い、質の高
い取組みの普及を図る
要介護度の改善
質の評価検討ＷＴ
岡山大学
評価項目・指標の確立、分析項目の検討等を行う。
（岡山大学、国立保健医療科学院、岡山市）
調査票集計・分析、特区事業アンケートの実施 等
施設看取りの推進
グループホームや小規模多機能型居宅介護等の地域密着型施設では、在宅看取り同様、外部の医
療スタッフとの連携やネットワークを構築しておくことで、施設看取りへの対応が可能となる。
介護職の不安や状況判断の困難さに対して、予め看取りまでの経過を伝えておくことや、訪問看
護師に事前にアドバイスをもらっておいたことで対応できた事例もある。また、施設看取りの実
践情報を収集し、ベストプラクティスを作って普及していくことで、施設職員の質向上につなが
り、施設看取りを増やしていくことが可能となる。
特養などの長期入所施設では、入所の際の事前ケア計画づくり（アドバンス・ケア・プランニン
グ）は不可欠であり、住民にアドバンス・ケア・プランニングを普及啓発することで、施設にお
ける利用者のサービスを使いこなす能力（リテラシー）を高めることができる。また、施設管理
者や医療職に向けて、施設看取りを可能にするノウハウについての研修会を開催したり、本人・
家族が施設での看取りを希望しているというニーズを上手くインセンティブにつなげていくこと
も推進施策の一つとして考えられる。
40
２．在宅への流れを作る
【目標１】多職種の顔の見える関係づくり
（重点①）病院・施設と地域の連携
病院スタッフの在宅への理解醸成
病棟医師・看護師の在宅移行への意識は徐々に高まってきているが、在宅では十分な医療の提供
や緩和ケア･在宅看取りの対応は困難と感じているものも多く、病院スタッフの意識・認識不足へ
の介入が必要。全市レベルの連携会議（岡山市における医療連携のあり方等に関する協議会及び
在宅医療分科会・急性期医療分科会）で検討していく他、勤務医・看護師や地域連携室と在宅ス
タッフとの懇話会や研修・勉強会（ケーススタディー・ケースカンファレンスなど）を多職種連
携会議（アクションプラン策定会議、顔の見えるネットワーク構築会議）や医師会と協働して取
り組んでいく。
岡山市における医療連携のあり方等に関する協議会及び在宅医療分科会・急性期医療分科会
市内の基幹病院院長や医師会･病院協会等の組織代表者が一同に会する場を持ち、岡山市における
医療の将来像や、連携･機能分化のあり方について検討することで、岡山市が持つ医療資源を最大
限に活かしながら
地域在宅ネットワークの確立や保健・医療・福祉連携を進め、有機的・効率
的に医療を提供する体制を構築していく。
岡山市における医療連携のあり方等に関する協議会
及び在宅医療分科会・急性期医療分科会
事業目的
事業目的
○今後急速に進展する高齢化や保健・医療・福祉ニー
ズの変化に対応し、市民が地域において安心して医
療や介護を受けることができる仕組みづくりを進める
ため、岡山市における医療の将来像や、連携・機能
の分担のあり方について検討を進めていく。
事業イメージ
事業イメージ
岡山市における医療連携の
あり方等に関する協議会
メンバー：岡大病院長、市内総合病院長、
医師会会長、病院協会 など
事業背景
事業背景
○本市の持つ優れた医療資源を最大限に活かしながら、
地域医療ネットワークの確立や保健・医療・福祉の連
携を進めるため、関係者が集まり協議をする場が必
要である。
事業内容
事業内容
○岡山市における医療システムのあり方、医療機関等
の連携協力の推進方策などを検討し、市内において
有機的・効率的に医療を提供する体制を構築するた
め、協議会を組織する。
○個別的事項を実務レベルで検討する場を設けるため、
分科会を置く。
在宅医療分科会
急性期医療分科会
メンバー：医師会、看護協会、
ケアマネ協会 など
メンバー：岡大病院、病院協会、
医師会 など
※病院の役割分担について
議論を進める
事業効果
事業効果
○岡山市の医療システムのあり方等について方向性を協議していく中で、在宅医療分科会では在宅医療・介護の推進に向けて、
具体的方策を示していくとともに、急性期医療分科会では医療機関等の連携と機能分化について中間まとめを行う。
。
41
2
中央地域保健医療福祉連携懇話会（中央地域アクションプラン策定会議）の取
組
 中央地域のアクションプラン策定会議において、地域医療の推進の仕組みを急性期病院
の医師たちと共に考えていく場を設定。岡山赤十字病院の医師･看護師・医療ソーシャル
ワーカーたちと、地域の医師、看護師、薬剤師、ケアマネジャーたちとで事例検討会を
開催。
岡山赤十字病院における在宅医療・介護連携のケアカンファレンス
日 時 ： 平成25年１0月15日（火）19:00~20:50
場 所 ： 岡山赤十字病院 センター棟４階研修室
テーマ ： 『終末期における在宅、施設での看取りの現状について
∼ 救命救急センターと在宅医双方の視点から∼ 』
 参加者（６８名）
•
地域スタッフ： ３５名
【内訳】在宅医１２名、薬剤師３名、訪問看護師２名、地域医療連携室４名、ケアマネ２名、
地域包括支援センター３名、保健センター１名、県医療推進課２名、大学教授１名、市５名
＊岡山市医師会会長、御津医師会会長も参加。
•
病院スタッフ： ３３名
【内訳】医師２２名、看護師７名、事務部長１名、
地域医療連携室３名
＊医師（病院長、副院長、各科部長、副部長、
呼吸器内科、循環器、リハビリテーション科、研修医）
＊看護師（部長、副部長、師長、連携担当看護師）
退院時カンファレンスの推進
退院時カンファレンスを行い、本人の入院中の診療情報やケアマネジメント、在宅療養の方針、
急変時の対応について共有することで、在宅時のトラブルや再入院の減少にもつながる。また、
病院と在宅のスタッフが顔合わせすることで、役割が明確になり日頃の連絡もとりやすくなる。
退院時カンファレンスの推進と質の向上のため、多職種連携会議（アクションプラン策定会議、
顔の見えるネットワーク構築会議）を中心に、病院への働きかけをしていく。
在宅（施設）での急変時の対応
患者本人の意向が尊重されるよう、日頃から急変時の対応について本人・家族・専門職の三者で
話し合っておくことや、その意向を文面にして第三者でも確認できるようにしておくことで本人
の望まない救急搬送を回避できる。事前ケア計画づくりの重要性を、教育資材の作成や出前講座
などで啓発し普及を図る。
在宅医療チームや介護保険施設職員が、事前ケア計画づくりの提案を本人･家族へ切り出す方法や、
チーム内で療養の方向性について協議を進めるための臨床倫理のフォーマットを作成し普及を図
る。これらを多職種連携会議や研修会で実施していく。
退院時カンファレンスで、在宅での急変時の状況に応じた細かい対応の流れを在宅医療チームも
交えて協議・共有しておくことや、急性期病院も事前ケア計画作りに参加することで、不要な再
入院の予防が可能となる。
42
急性期の医師が在宅療養中の患者の生活を顧みる能力を高め、在宅医療チームの役割についても
共通認識が図れるよう、急性期の医師と在宅医療チームが定期的なカンファレンスを開催するこ
とができるよう働きかけを行う。在宅での治療･療養についての情報や本人の意向などを、急性期
病院の医師も共有できるようなシステムを構築することや、日ごろから、情報の共有ができる関
係づくりを進めることも必要である。
【重点②】地域での多職種連携
地域レベルの連携会議
多職種連携を進めていくには、多職種に関わる必要性と具体的なサービス提供内容が認識でき、
どうつながっていけばいいかの方法が分かり、チームの中で自分がどういった役割が担えるのか
理解できている必要がある。そのためには、課題解決へ向けた取り組みの企画･実施を行う場の設
置と、そうした協議ができる場の醸成が必要である。
地域ネットワークアクションプラン策定会議／顔の見えるネットワーク構築会議
市内６福祉区単位で、在宅医療に熱心に携わっている各専門職の方に、地域ネットワークアクシ
ョンプラン策定会議のメンバーとして参加を依頼し、それぞれのエリアの地域課題やその解決に
向けた方策についての話し合いと地域特性を加味した企画立案や事業の取り組みを進めている。
会のメンバーとして、診療所医師、訪問看護師、薬剤師、歯科医師、栄養士、ケアマネジャー、
MSW、病院医師、地域包括支援センター、保健センター、行政等が参加している。
職種や分野（医療、福祉）による連携の障壁をなくし、現場に生かせるネットワークの構築と、
地域の課題解決に向けて主体的に取り組む場として、顔の見えるネットワーク構築会議を開催し
ている。ワールドカフェ方式でのグループワークを中心に、現場レベルの専門職が顔見知りを増
やすことを大きな目的としているが、講演や事例検討などの研修的な要素を持たせたり、地域課
題とその解決策に対する意見交換や、在宅医療･介護資源の情報交換をするなど、毎回、テーマ性
のある話し合いを行っている。
今後の課題として、特に診療所医師、歯科医師、薬剤師、栄養士のネットワークへの積極的参加
が求められている。
南地域在宅医療・介護連携意見交換会（平成 25 年 2 月 23 日）
43
地域ネットワークアクションプラン策定会議の実施
事業目的
事業目的
○市民が安心して生き生きと暮らせる岡山型福祉を実
現するため、予防、診療から介護まで切れ目のない
サービスが享受できる仕組みづくりを、身近な地域単
位で推進する。
事業背景
事業背景
○平成２３年度に、連携のあり方を模索するため行った
医療・介護の専門職等に対するヒアリングの中で、多
職種による顔の見える場・情報交換の場を求める声
が多くあった。
事業内容
事業内容
○身近な地域単位で「地域ネットワークアクションプラン
策定会議」を実施し、在宅医療･介護の課題解決に向
けて主体的に取組むことができる組織づくりを進める。
また、多職種連携に不可欠な信頼関係を醸成するた
めの「顔の見えるネットワーク構築会議」の企画･運営
をする
○平成２６年度は、地域特性を踏まえた上で、多職種連
携による緩和ケア対応モデルや認知症対応モデルの
構築、退院時ケアカンファレンス推進モデル等の取組
みを進める。
事業イメージ
事業イメージ
市内６地域に
「地域ネットワークアクションプラン策定会議」設置
平成２４年度
３地域で設置
・御津地域
・中区
・南区南地域
平成２５年度
新たな３地域にも拡充
・南区西地域
・東区地域
・北区中央地域
平成２６年度
☆会議メンバー （各職能団体役員）
の声☆
・医療職と介護職の心理的距離は確
実に縮まっている
・顔が分かる関係性が連携の基本。
そのための場の提供は継続が必要
・病院医師と診療所医師の本音トー
クができ、互いの認識の齟齬を埋
めるきっかけになった
○多職種連携による認知症対応モ
デル構築に対する取り組み
○在宅医療の連携の役割分担に対
する取り組み
○終末期の支え方モデル構築に対
する取り組み
○退院時ケアカンファレンスの推進
事業効果
事業効果
○保健・医療・福祉関係者間での、お互いに顔の見える関係づくり構築のための場を設けることで、相互の信頼関係を構築する。
○地域の課題解決に向けて主体的な取組みを進め、それに付随して各職能に必要とされるスキルアップも図る。
各エリアでの取り組み（H25.11末現在）
（北区北 …主に津高・一宮ネット）
（北区中央）
•
•
•
•
•
御津医師会が中心。津高・一宮ネット、みつネット、吉
備中央ネットがある
毎月定例で40名弱が参加。ミニ講話・情報交換・協議
を行っている
医師会主催で多職種意見交換会、講演会を企画実施
Ｈ２６．１∼ケースカンファレンスも実施していく予定
病診連携と多職種連携の2本立てで取り組ん
でいる
中央エリアの急性期病院に出向き、病院医師
と診療所医師・多職種との意見交換（ケアカン
ファレンス）の場を企画
•
（中区）
（東区）
•
奇数月第2木を定例
•
H25年度より多職種意見交換会を実施
•
•
•
今後掘り下げていくべき課題を模索中
地域課題抽出に向けて事例検討を多職種意
見交換会で実施予定
•
メンバーの課題意識と社会資源の特性から、
認知症をテーマとした多職種連携の取り組み
を始める
市民と専門職との意見交換会を 2回実施
•
資源マップ作りをワールドカフェで実施
（南区南）
（南区西）
•
•
•
H25年度より多職種意見交換会を実施
•
死生観や尊厳ある死をテーマに多職種で意見
交換をし、目指すべきビジョンと各々が果たす
べき役割を明確にしていく
•
隔月平均で実施
南地域は資源面で緩和ケアに取り組める環境
がある。がん看取り・終末期をテーマとした
サービスデザインと多職種連携の取り組みを
始める
市民と専門職との意見交換会を１回実施
44
3
地域ケア会議による多職種連携（再掲）
介護支援専門員と事業者にとっては、他の専門分野の知識を得る機会になり、在宅介護と在宅医
療の連携強化及び施設や病院における入退院時の効果的連携なども効果として期待できる。また、
会議に参加することで培われた人間関係や面識が、日常業務においても気軽に相談や連絡ができ
る関係へとつながり、多職種連携の構築へと役立つ。
∼多職種連携の先進事例紹介∼
医薬懇話会
10 数年前から診療所医師と薬剤師が中心となり、勉強会や情報交換会など、多職種連携のモデル的
取り組みをしている
岡山県プライマリケア学会
全国の動きとは一線を画し、多職種が協働して作り上げている学会
【目標２】多職種での情報の共有
（重点①）医療･介護資源情報の集約と情報発信システムの整備
医療･介護資源の情報提供システムの整備
病院や居宅介護支援事業所は、訪問診療をしている診療所の詳細な情報や病院・施設の空床情報
に対するニーズが高い。地元情報は持っていても地元から離れたエリアの情報は不足しているた
め、各病院が把握している地域医療・介護資源情報の共有を望んでいる。在宅医療・介護資源の
情報集約と提供のシステムを構築し、医療･介護資源マップ作成や、他機関の情報提供事業との連
動（県の医療情報ネット、医師会データの活用、看護協会相談事業など）を検討していく。
病院地域連携室担当者会（岡山市医療連携ネット）
在宅移行へ向けた院内システムを構築している医療機関もあり、そうしたモデル的事例の情報共
有と普遍化するための方策を病院地域連携室間で検討する
45
岡山市医療連携ネット（岡山市内病院の地域医療連携担当者の会）の開催
事業目的
事業目的
事業イメージ
事業イメージ
○ 急性期から在宅までスムーズに引継ぎができることをめざし、市内病院
の地域医療連携担当者が集まる場を設け、お互いに顔の見える関係づくり
を進めるとともに、医療・介護の資源情報の共有や意見交換などの支援を
行う。
岡山市
○情報共有の場の設定
○地域資源情報の共有支援
○メーリングリストの活用
事業背景
事業背景
○ 一部のエリアでは、地域医療連携室の職員が任意で集まる会合がある
が、岡山市内病院の地域連携室全てを対象とした組織的集まりがない
○ 診療報酬等の制度改正や院内体制についての情報交換はあるが、後方
支援についての相談や情報共有、各病院が把握している地域資源情報の
共有を期待する声は大きい
事業内容
事業内容
○ 年２回程度の集会で、講演・研修・情報交換等を実施し、顔の見える
関係づくりとともに、各病院や地域医療連携担当者が抱えている課題の
抽出・課題解決への方策を探る
○ 情報共有や意見交換を行う方法としてメーリングリストを作成
事業効果
事業効果
○ 地域連携担当者のネットワークができ、スムーズな在宅移行・転院が可
能となる
○ 担当者が一人で悩みを抱え込まないための相談ネットワークができる
○ 空きベッド情報や研修情報、各種連絡等の情報共有がスムーズに行える
市内病院の情報共有
○転院をお願いできるところは？
○退院患者の自宅周辺の資源状況は？
○相談できる人は？
など
課題の解決が促進され・・・
市民にとってスムーズな
在宅移行・転院システムの確立へ！
6
（重点②）患者情報の共有
連絡･書類作成の負担を軽減し、タイムリーに患者の療養情報を共有するため、ICT を使った患者
情報共有システムの整備（多職種連携 ＯｎThe Ｗｅｂ事業）や連携シートの活用を促進する。
多職種連携 On The Web 事業
異なる機関に属する多職種が患者情報を共有するためのクラウド型システムを提供する。多職種
の担当者が、それぞれのパソコンやタブレット等の情報端末を使い、保有するタイムリーな情報
をシステム上で共有することで、スムーズな連携を実現することを目的とする。
多職種連携Oｎ Tｈｅ Wｅｂ事業
事業目的
事業目的
事業イメージ
事業イメージ
事業背景
事業背景
○在宅医療・介護を推進するために、ＩＣＴを活用した多職
種間での情報共有は非常に重要であるという認識の中
で、医師間での診療情報共有は徐々に行われつつあ
るが多職種間での情報共有はまだこれからという状態
である。
事業内容
事業内容
○クラウド型システムを利用した多職種による情報共有・情
報交換の場の提供
○有床診療所の空きベッド情報の提供
空きベッド情報
提供
クラウド型システム
○現在、病院から退院した高齢者に対して、かかりつけ医、
ケアマネジャー、訪問看護師などがそれぞれが必要な処
置を行っているところであるが、 ネット上で各担当者間の
情報共有・情報交換の場を作り出すことで、高齢者に対
し、より迅速かつ適切な処置を行うことができる連携体制
の構築を目指す。
○急性期から転院先、あるいは、介護サービス等につなげ
ていくような「後方支援」のための連携の仕組みをつくる
中で、 ICTを活用した効率的なサポート体制を探っていく。
管理者
管理者
有床診療所
岡山市
主治医
空きベッド情報
伝達
診療所医師
ケアマネジャー
転院調整
患者
Ａ病院
地域連携室
ヘルパー
家族
患者をとりまく多職種
コミュニティによる情報共有
Ｃ病院
地域連携室
Ｂ病院
地域連携室
市内病院地域連携室への
有床診療所空床情報提供
事業効果
事業効果
○ネット上に情報共有・情報交換の場をつくることで、迅速・適切なサポートにつながり、多職種相互の信頼感醸成が期待できる。
○有床診療所の空きベッドを活用することで、急性期−安定期への１つのモデルを示すことができ、将来的に広域的な取り組み
13
になっていくこが期待できる。
46
地域連携パスの普及
岡山県居宅介護支援専門員協会が作成している在宅（医療連携）シートや、岡山県プライマリ・
ケア学会が作成している「むすびの和」等の地域連携パスが積極的に活用され、患者の入院や療
養時に必要な情報が関係者で共有できるよう、その普及啓発を支援する。
３．市民の安心
【目標１】在宅医療・介護のサービスを使いこなす能力（リテラシー）の向上
（重点①）
在宅医療・介護に関する普及啓発の強化
出前講座、講演会等の開催
在宅医療・介護について市民に正しい理解と、上手に活用できる力を付けてもらうため出前講
座や講演会等を開催する。
平成２４年度から「在宅医療・介護語り隊」として専門家の立場から市民に普及啓発していた
だく講師の登録を開始し、平成２５年度は全中学校区での出前講座開催を目指し、在宅医療・介
護の専門職と市職員が講師となり公民館を中心に実施している。
今後、介護負担の軽減のために、シルバー人材センターやキャンナスの活用等公的なサービス
以外の在宅医療・介護資源の啓発に務めるとともに介護技術指導等についても普及を図っていく
必要がある。
市民出前講座等普及啓発事業
事業目的
事業目的
○在宅医療・介護の推進を図るためには、医療従事者など
のスタッフだけでなく、住民自身が在宅医療について認
識を深めていくことも重要である。在宅医療や介護予防
等に関する知識を住民が持ち関心がもてるよう、住民へ
の意識啓発をおこなう。
事業背景
事業背景
○少子高齢化の急速な進展により医療・介護ニーズが高
まっていく中、在宅医療・介護の推進を図るためには、か
かりつけ医を持つことや救急時の対応の心構え、在宅医
療・介護・予防の具体的な方法を示し、市民の在宅医療・
介護に対するリテラシーの向上を図る必要がある。
事業内容
事業内容
○語り隊として登録した講師から在宅医療の事例を示し、
行政から在宅医療・介護・予防を伝える。開催場所は公
民館を中心に小地域ケア会議での普及啓発を行う。
○「ＮＰＯ在宅ケアを支える診療所・市民全国ネットワーク
第２０回全国の集いin岡山２０１４」が岡山市内で開催の
ため共催し、大会内にて市民公開講座を行う。
事業イメージ
事業イメージ
市民出前講座「在宅医療・介護のススメ」
※２６年度は公民館に加え小地域ケア会議等、５０箇所で開催
講師の派遣
（医師、看護師
ケアマネ
市民など）
行政による説明
○かかりつけ医の役割
○救急時の対応について
○在宅医療・介護とは
○地区情報の提供・共有
※２５年度は３７公民館（中学校区）の高齢者学級等にて開催
「ＮＰＯ法人在宅ケアを支える診療所・市民全国ネットワーク第２０回全国
の集いin岡山２０１４」への共催 （1,808千円）
・平成２６年９月１４日、１５日に岡山ｺﾝﾍﾞﾝｼｮﾝｾﾝﾀｰにて開催
・２０００人規模（内・市民は７００人規模）
・（仮題） 「地域包括ケアのあるまちづくり∼主役はあなた！∼」
事業効果
事業効果
○市民へ「在宅医療・介護の良さ」を浸透させることで、住み慣れた自宅や地域でも医療・介護、看護を受けたいと考える高齢者
が増え、地域組織への啓発もおこなうことにより、将来的な医療・介護給費の負担の伸びが抑制される。
47
7
市内公民館で出前講座を実施
市民の日に講演会・シンポジウム開催
市民と専門職による在宅医療・介護の意見交換会の開催
在宅医療・介護における地域の課題について市民と専門職が一堂に会して意見交換を行うこと
により、在宅医療・介護についての理解を深めるとともに、地域の専門職と顔の見える関係を構
築し、一緒に地域課題解決を目指す契機とする。
地域レベルのシステムづくり
○ 地域特性をいかしながら、身近な地域単位で
○ 現場に活かせるネットワークの構築
○ 地域の課題解決に向けて主体的に取組むことができる組織づくり
地域ネットワークアクションプラン策定会議
内
容：地域で中心的な役割を果たしている在宅医療･介護の専門職にコアメンバーとし
参集してもらい、連携体制構築に向けて地区課題の協議、アクションプラン策定
（＊将来的には自立し、事業の企画･実施を主体的に行う）
メンバー：地域のそれぞれの職種の代表者２０人程度が参加（医師、訪問看護師、ケアマネ
、歯科医師、薬剤師、地域連携室MSW、地域包括支援ｾﾝﾀｰ 等）
開催回数：６回程度
顔の見えるネットワーク構築会議
みんなでつくる「在宅医療」地域会議
内
容：現場レベルの専門スタッフ（多職種）の研修
や意見交換の場を設け、顔の見える関係づ
くりをすすめる連携懇談会
メンバー：地域の現場レベルの専門職４０人程度
（医師、看護師、ケアマネ、 歯科医師、薬剤師、
OT・PT、栄養士、ヘルパー、施設職員 等）
開催回数：３回程度
48
内
容：市民・地区組織も含めて在宅医療・介護、
看取りのあり方について目指すべきビジョ
ンと各々が果たすべき役割について意見
交換を行う
対 象：市民、保健・医療・福祉関係者１５０人程度
開催回数：1回
平成 25 年度 中区の市民と専門職による
「在宅医療・介護」意見交換会
（重点②）
コラム
∼参加者の感想∼
市民：この種の企画は初めてのことではないでしょう
か。今後とも是非開催して欲しいと思います。
市民：家族のこととして切実なテーマだったので、とて
も役に立ちました
市民：いきいきサロンに専門職を呼びたい（近所にデイ
サービスがあるので）。デイケア施設との連携をしたい
専門職：専門職と地域住民、町内会同士の連携は大変有
効だと思いました。町内会の方々とのワールドカフェは
今後も続けて欲しい。
専門職：愛育委員や民生委員さんの積極的な姿勢にびっ
くり。地域と専門職の交流はとても有意義だと思う。人
は地域の支え合い、助け合いが重要です
専門職：初参加だったのですが、楽しかったし、普段は
なかなか話せない職種・業種・年代の方とお話ができて
良かったです
事前ケア計画づくり（アドバンス・ケア・プランニング）の普及啓発
市民意識調査では「リビングウィル」
（注１）を 60.8%の人が作成したいと思っているが、既に作
成している人は 2.8%であったため、出前講座等で普及啓発を行ってきた。
しかし、重要なのは、延命治療の拒否だけでなく、意思決定能力の低下に備えて専門職が
患者・家族と事前ケア計画づくり（アドバンス・ケア・プランニング（注２）
）に取り組み、その
中で事前指示書（注３）が作成されていくことであり、市民だけではなく専門職へも普及啓発が
必要である。
自分の意思決定能力がなくなった場合も人生の最終段階においてどのような治療を受けたいか、
あるいは受けたくないかについて専門職や家族と話をし、書面を作成しておくことが最期まで自
分の意思が尊重されることを保障する。
（注１）治る見込みがなく、死期が近いときには、延命治療を拒否することをあらかじめ書面に記し
ておき、本人の意志を直接確かめられないときはその書面に従って治療方針を決定する方法」
（注２）自分で判断できなくなった場合に備えて、どのような治療を受けたいか、あるいは受けたく
ないかなどを記載した書面を指す。
（平成 25 年 6 月 27 日「第２回終末期医療に関する意識調査等検討
会」資料１より）
（注３）患者の価値を確認し、個々の治療の選択だけでなく、全体的な目標を明確にさせることを目
標にしたケアの取り組み全体。患者が治療を受けながら、将来もし自分に意思決定能力がなくなって
も、自分が語ったことや書き残したものから自分の意思が尊重され、医療スタッフや家族が、自分に
とって最善の医療を選択してくれるだろうと患者が思えるようなケアを提供すること。
（独立行政法人
国立長寿医療研究センターウェブページより）
①出前講座、講演会等の開催（再掲）
②市民と専門職による在宅医療・介護の意見交換会の開催（再掲）
③顔の見えるネットワーク構築会議（多職種連携）
（再掲）
49
（重点③） 保健・福祉・医療の総合相談窓口の設置（Ⅳ．総合相談・情報提供の窓口設置参照）
①（仮称）地域ケア総合推進センターの開設
【目標２】在宅療養を地域で支えあう社会環境の実現
（重点①）
地域を基盤とするケアシステムの推進
①小地域ケア会議の推進
小地域ケア会議は岡山市地域包括支援センターが支援しながら、安全・安心ネットワーク等地
域活動団体、関係行政機関、保健、医療、福祉、介護保険等の関係機関の専門職が内容に応じ
て出席し、小学校区単位で開催されている。小地域ケア会議の取組が岡山市全域に拡がるよう
に支援する。
②出前講座、講演会等の開催（再掲）
③市民と専門職による在宅医療・介護の意見交換会の開催（再掲）
（重点②） 地域の様々な組織や団体による支えあい機能の強化
家族介護支援（レスパイトケア）推進事業（総合特区事業）
介護者の休養や QOL の確保のため、重度の要介護者（要介護度４・５の高齢者、リロケーショ
ンダメージを起こしやすい高齢者）を対象に、有償ボランティア等を派遣し、月１回 24 時間滞在
介護を支援する。
事業イメージ
事業イメージ
支援
国（補助）
市町村（実施主体）
②
NPO法人等
有償ボランティア等
の派遣
安全・安心ネットワークの地域福祉活動の活性化
安全・安心ネットワークは、自分たちの地域を、自分たちの力で自ら進んで守り育てるために、
小学校区・地区単位の各種地域団体やグループの人たちが幅広く連携し、防犯、防災、環境美化
などの地域活動を行い、困っていることの解決や活動のよろこびを分かち合う取り組みを行う組
織である。今後、地域福祉活動の積極的な取組が期待される。
50
③
介護予防ポイント事業（総合特区事業）による介護予防サポーターの支援（案）
高齢者が、自ら介護予防に積極的に取り組んでいることや介護予防サポーターとして、介護施設
等で介護予防教室の開催など地域での活動を行うことをポイント評価し、たまったポイント数（参
加回数等）に応じて換金等ができるもの。この事業の実施により、健康づくりや介護予防に積極
的に取り組む高齢者の増加、要介護（支援）認定者となる人数の抑制及び介護給付費の抑制効果
とともに、介護予防サポーターの活動を活性化が期待できる。
介護予防ポイント事業のイメージ
地域のリーダーが、介護施設等で介護予防教室の開催など地域での活動を行うことに対してポイ
ント付与し、そのポイントを換金する制度のみに注目したイメージ
Ⅳ．在宅医療連携拠点と総合相談・情報提供窓口の設置
Ⅰ∼Ⅲの施策を実施する拠点として、保健･医療･福祉・介護サービスの総合的な相談・情報提供
窓口と、医療・介護が連携し多職種協働による在宅医療支援体制を構築するための在宅医療連携
拠点として（
（仮称）地域ケア総合推進センター）を新市民病院内に設置する。アンケートからも、
地域に在宅移行の調整・相談機関を設置し、かかりつけ医がいないケースの相談ができる場があ
ることで負担軽減や資質向上に結びつくとの回答があり、そうした機能を担う拠点が必要とされ
ている。
具体的な業務として 3 つの機能を担う。
【総合相談・情報提供】
・
予防、診療から介護までの「医療支援」
「包括的支援」について総合的相談に対応
・ 地域の医療･福祉資源の集約･情報発信
【医療・介護の多職種連携推進による在宅医療支援体制の構築】
・
多職種連携の課題抽出・解決策検討の場の設置
51
・ 24 時間 365 日の在宅医療･介護提供体制の構築（在宅医療従事者の負担軽減の支援）
・
効率的な医療・介護提供のための多職種連携（多職種の顔の見える関係づくり・情報共有）
・
在宅医療・介護従事者への研修・人材育成
・
在宅医療・介護に関する地域住民への普及・啓発
【地域包括支援センターの医療連携・認知症支援機能】
・
医療･介護の連携推進機能
・
認知症のケアシステム構築に向けた認知症基幹型支援チームの設置
・
地域ケア会議の推進・ケアマネ支援
平成２６年度（仮称）地域ケア総合推進センターのプレオープン
事業目的
事業目的
事業イメージ
事業イメージ
○病気や障害により療養を余儀なくされた患者やその家族が、安心して
療養の場所を選択し生活ができるよう「医療支援機能」と、介護･福祉
の相談等の「包括的支援機能」を併せ持つ総合相談窓口を、平成27
年度開設の新市民病院内に常設設置し、市民が予防・診療から介護
まで切れ目ないサービスを受けることのできる仕組みづくりを推進す
る。
(仮称） 地域ケア総合推進センターの機能のイメージ（案）
事業背景
事業背景
○平成23年1月に新市民病院の基本計画において、「市民及び保健・医
療・福祉関係者に対して、健康増進、急性期医療から回復期医療及
び医療から介護への移行等、予防、診療から介護までの幅広い分野
の相談を受け付ける」窓口設置をうたっている。
事業内容
事業内容
○総合相談窓口の執務室およびホールに必要な物品、通信機器等を準
備設置する（初度調弁）
○プレオープンする総合相談窓口を、市民や保健・福祉・医療専門職に
広く周知するため、チラシ及びポスターを作成・配付（広報・周知）
○職能や専門分野の違いによる連携障壁を解消するための多職種ネッ
トワークの構築や、在宅を担う人材の量・質的増加を推進
事業効果
事業効果
○本格稼動前にプレオープンさせることで、おおよその稼動状況を掴む
ことと、準備不足事項の洗い出しを行い、本格稼動に向けて準備を整
える。また、市民や保健･医療･福祉関係者に広く周知を図り、積極的
活用につなげる。
コラム
14
∼在宅医療連携支援の先進事例の紹介∼
在宅医療連携支援チーム「結」
＊並木基金で設立
＊特定の医療機関･施設に特化せず、地域の連携室として現場支援・ケア調整を行ってい
る。医療機関と地域を結び、医療と介護・福祉と住民の生活を結んで住み慣れた地域での
療養生活を支える。
＊こうした地域の連携拠点と（仮称）地域ケア総合推進センターをコラボレート
52
第３部−２
方針の推進に向けて
岡山市・医療介護機関・市民に求められる役割
各重点に対してそれぞれの役割を明記（＊は既存事業）
基本
方針
重
点
市（＊は既存事業）
施設・職能団体
＊訪問診療スタート支援 ・訪問看護師養成講習
研修事業／アドバンスコ 会（ナースセンター）
・在宅ケアアドバイザ
ース
＊寄付講座／連携大学院 ー派遣事業（看護協会）
・市医師会、岡山大学と ・岡山大学 NST 勉強会
在宅医療のベストプラク ／NST 専門療法士研
修
ティス共同研究
・
（仮称）岡山在宅 Dr ネ ・岡山大学緩和ケアス
キルアップ研修会
ットの構築
＊訪問看護プチ体験事業 ・栄養ケアステーショ
＊岡山市認定在宅介護対 ン事業（栄養士会）
・岡山赤十字病院デス
応薬局認定事業
・市薬剤師会と残薬活用 カンファレンス
の共同研究
＊多職種合同での研修開
催
・職能団体や関係部署と
協働した在宅対応能力向
上研修
・職能団体が実施してい
る研修・講習会の情報共
有と周知
＊市民と専門職による在
宅医療・介護の意見交換
会開催
＊地域ケア会議（個別プ
ラン検討会）
在宅を支える
事業所・施設
の量と質の確
保
＊有床診療所の空きベッ
ド情報提供
＊デイサービス改善イン
センティブ事業
・施設看取りのベストプ
ラクティス普及
・施設管理者・職員研修
在宅を支える基盤整備
在宅を支える
人材の量と質
の確保
53
市
民
・アドバンス・ケア・プ
ランニングの普及啓発
在宅への流れをつくる
病院・施設と
地域の連携
＊岡山市における医療連
携のあり方等に関する協
議会／在宅医療分科会／
急性期分科会
＊アクションプラン策定
会議（保健医療福祉連携
懇話会）
・退院時カンファレンス
の推進
＊アクションプラン策定
会議／顔の見えるネット
ワーク構築会議
・アドバンス・ケア・プ
ランニングの普及啓発
地域での多職
種連携
＊アクションプラン策定
会議／顔の見えるネット
ワーク構築会議
情報発信シス
テムの整備
＊病院地域連携室担当者
会議（岡山市医療連携ネ
ット）
患者情報の共
有
＊ 多職 種連 携 On The
Web 事業
・地域連携パスの普及
54
・岡山赤十字病院デス
カンファレンス
市民がつくる在宅医療
在宅医療・介
護に関する普
及啓発の強化
・出前講座、講演会等の
開催
・市民と専門職による在
宅医療・介護の意見交換
会開催
・出前講座、講演会等
講師
・意見交換会参加
・出前講座、講演会、
意 見 交 換 会 等 へ の参
加
アドバンス・
ケア・プラン
ニングの普及
啓発
・出前講座、講演会等の
開催
・市民と専門職による在
宅医療・介護の意見交換
会開催
・出前講座、講演会等
講師
・意見交換会参加
・顔の見えるネットワ
ーク構築会議での協議
・出前講座、講演会、
意 見 交 換 会 等 へ の参
加
保健・福祉・
医療の総合相
談窓口の設置
地域を基盤と
するケアシス
テムの推進
・
（仮称）地域ケア総合推
進センターの開設
・小地域ケア会議の推進
・出前講座、講演会等の
開催
・市民と専門職による在
宅医療・介護の意見交換
会の開催
・出前講座、講演会等 ・小地域ケア会議の開
講師
催
・意見交換会参加
・出前講座、講演会、
意 見 交 換 会 等 へ の参
加
地域の様々な
組織や団体に
よる支えあい
機能の強化
・家族介護支援（レスパ
イトケア）推進事業（総
合特区事業）
・介護予防ポイント事業
（総合特区事業）による
介護予防サポーターの支
援
・安全・安心ネットワ
ー ク の 地 域 福 祉 活動
に取り組む。
・
進行管理
随時、進捗状況を把握･評価や施策の見直し･調整を実施
最終年度（ｈ30 年度）に施策の実施状況や成果、課題などについて最終評価を行い、結果を公表
最終評価にあたってはアンケート調査を実施
最終評価の結果を踏まえて第二ステップとする指針の策定を行う
４部
資料編（掲載予定）
ヒアリングまとめ
岡山市意識調査結果
在宅医療分科会の委員名簿とまとめ
在宅医療･療養関連施設の一覧
相談窓口一覧
55