硬膜外麻酔と羊水注入法の併用による分娩管理

硬膜外麻酔と羊水注入法の併用による分娩管理
斎藤誠一郎
平尾
山本 哲 史
小松島赤十字病院
務
猪野博保
産婦人科
要旨
当科では羊水過少 、子宮内胎児発育遅延などのハイリスク分娩や、巨大児 、遅延分娩、分娩停止の難産症例に対して、
d
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b
l
ec
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t
erを用いた持続硬膜外麻酔と人工羊水注入法を併用した分娩管理を施行している 。d
o
u
b
lec
at
he
t
er法の
L1)の低濃度麻酔により知覚神経のみを選択的にブ ロックし
メリットは分離分節麻酔にある 。すなわち、上位 (
Tl2
L5S1)の高濃度麻酔により運動神経もブ ロックし骨盤筋の 弛緩、子
陣痛緩和をはかる。分娩の進行に伴い、低位 (
I
驚帯圧迫による J
J
台児仮死の回避、微弱陣痛時の子宮内圧上昇の
宮胎盤循環の増加が可能となる 。 さらに、羊水過少例やJ
!
J
f
産
目的で、羊膜腔のカテーテルより人工羊水(生理食塩水)を注入している 。硬膜外麻酔と人工羊水注入の併用は、 9
や胎児仮死対策に特に効果的である 。
キーワード :硬膜外麻酔、羊水注入、分離分節麻酔
半の痛みは主として子宮収縮によるので TIO ~ L
はじめに
由来し、
1に
I期前半から E期(子宮口全聞大から胎児娩
無痛分娩の麻酔法 として、 産婦の意識が温存され効
果が確実であることから 、硬膜外麻酔が汎用されてい
る1。我 々 は 、 子 宮 内 胎 児 発 育 遅 延
(
I
U
GR)
、羊水過
少なととのハイリスク症例や 、巨大児、軟産道強靭、微
弱陣痛などのいわゆる難産症例に対し、硬膜外カテー
テJ
レを 2カ所に挿入する d
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r法と人工羊
水を羊膜l
J
空に補充する羊水注入法を 併用 し (以下、併
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用 法 ) 、 大 き な 成 果 を 上 げ て い る 。 そこで、 d
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the
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r法の特徴と併用法の実際について述べる 。
2 硬膜外麻酔による無痛分娩の利点、と問題点
S，
s
‘
ア)分娩時の神経支配
①子宮、
J
室、会陰の支配神経
図 12に子宮、陸 、会 陰 の 知 覚 神 経 と 運 動 神 経 を 示
す 。 子宮底から子宮体の 知 覚神経は T lO ~ L
1に分布
し、子宮下部、子宮頚部 、艦、会陰部の知覚神経は S
2~ S 4 に分布している 。 子宮底や子宮体の運動神経
は T4から T1
2までの脊髄神経から分布するので子宮
収縮のためにはこの神経を温存することが望ましい 。
②分娩時の神経支配の 推移
分娩開始から子宮口全聞大まで)の前
分娩第 I期 (
VOし.
4 NO.1 MARCH 1
9
9
9
一一一・ (
太い実線)子宮体および底への運動神経線維 (
交感神経)
一一一 ( 訓11 い実線) 子宮体および底から の 知覚神経耐f~ (
交感神経)
一一一 (
太い破線)子宮下部 ・頚部 路上部への運動神経線維、およ
びこれ らの部分からの知覚神経線維 (
副交感神経)
一一一一(剥1い破線)腔下部 会陰への運動神経線維、およびこれらの
部分からの知覚神経線維 (
体性神経)
図 1 子宮およ び産道の神経分布
硬膜外麻酔と羊水注入法の併用による分娩管理 127
出まで)に かけては子宮 口聞大や会陰の伸展によるも
9
4
1年に F
e
r
g
u
s
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nが
にオキシトシンの分泌が充進すること 。1
の痛みも 加 わ る の で 、 S2~ S 4 の ネ111 経も関与する 。
報告した 。 T lO ~ L 1分節の麻酔ではこの反射は存I
lf
l
i
Jされな
i
このように 、分娩が進行 すると関与する 神経が広域化
い。
) が保存され、有効陣痛が得やすくなる 。
するのが特徴 である 。
②分離麻酔が可能
上方カテーテ ルから低濃度の麻酔薬を投与し、知覚
イ)硬膜外麻酔による無痛分娩の利点
神経のみをブロックし子宮や腹壁の運動神経のブロッ
i
n
gl
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h
e
t
e
r法の問題点
とs
クを最小限とする(分離麻酔)。 これにより 、子 宮 収
硬I
J
莫外麻酔による一無痛分娩の利点を表 lに示した 。
縮力を損なわずに 、産婦の自然ないきみ感を得ること
i
n
g
lec atheter 法で行う場合 T ~
一方、硬膜外麻酔を s
ができ、分娩後の弛緩出血も減少させることが可能と
S領域の運動神経と知覚神経をブロックするため微弱
なった 。下方カテーテルからは 比較的高濃度の麻酔薬
陣痛になりやすく 、局所麻酔薬の量が増加する 。また、
を投与し骨盤筋を弛緩させ、軟産道強靭による遷延分
麻酔する 必 要 の な い L領 域 (下肢領域)もブロック
I
O流増 加 によ
娩や分娩停止 を予 防するとともに、胎盤 J
することになるので、 血圧が低下しやすく、産婦自身
IUGRの安全な分娩が可能とな った。
り胎児仮死の改善、
に よる載石位 の保持 が困難になる 。 さらに、 同一濃度
を投与するので 、同 時に異な った麻酔深度を得
の薬剤l
3 内測法と人工羊水注入の意義
ることができないなどの問題が生じうる 。
硬J
)
英外麻酔に加えて 以下の方法を併用している 。
表 1 硬膜外麻酔による無痛分娩の利点
①骨盤筋弛緩による分娩の進行の促進
ア)子宮内圧測定法 (
内測法)
無痛分娩では、陣痛が消失するため、子宮収納をモ
特に高齢初産や j~j\ 産道強靭の場合
ニターすることは過強陣痛や子宮破裂を防止するため
②繊毛 問!
庄の血流の増加
陣痛によるカテコラミン分泌、 仁昇がヲ￨き起こす子宮血
流量の減少を予防し、子痢前症の械毛問腔の血流を増
加 させる
r
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rを用 い
に必須となる 。 内測 法を 用 いると t
W
J
法と 比べてより 正確に子宮内圧を測定できる 。
た外 1
イ)人工羊水注入
③ 母体)
]
夏圧の軽減による母体疲労の 怪減
心疾患などの合併症妊婦の経睦分娩が可能となる
l
④ 母親の分娩時の不安 ，苦痛の軽減
分娩に対する不安や陣痛に対する恐怖心を取り除く
羊膜腔に生理食塩水を人工羊水として注入すること
)
書帯巻絡や j
隣帯圧迫などの臓帯因子による変動一過
はJ
性 徐 脈 や 遷 延 性 徐 脈 に 非 常 に 有 効 で あ る 九 また、子
宮容積増大により有効陣痛の発来を促進する 。羊水混
吸引症候
濁時には羊水を希釈することにより胎児胎便 l
MAS)を予 防する 。
群 (
ウ)d
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r法の特徴
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r法の問題点を克服したのが 2本のカ
12L1) と 下 方 (
L5-Sl)の
テ ー テ ル を 上 方 (Th
2カ 所 の 硬 膜 外 に 留 置 す る dou
b
lec
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t
er法 で あ
る。 これにより、
以上 の併用 法を用いた分娩管理の効果と目的を表 2
にまとめた 。
表 2 分娩管理法の 目的 と効果
分娩管理法
① 分節麻酔が可能
L領域を残して 、T領域下方と S領域を麻酔 (
分節
i
ngl
e
麻 酔 ) す る こ と が 可 能 で あ る 。 このため、 s
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r法に 比較して低血圧の頻度が少ない 。上方の
J
後半からは
カテーテ ルは分娩 I期前半から使用し 1W
r
gus
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n
上 方 と 下 方 の 両 者 を 使 用 す る こ と に よ り Fe
3*(
J
J
台児が産道に進入し、周囲組織を圧持￨すると反射的
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臭外麻酔と羊水注入法の 1
3
1
:用による分娩管担
=
r
1
的
効
果
骨盤筋の弛緩
硬Il英外麻酔
~痛緩和による筋緊張低下
流量の増加
胎盤瓜l
娩出力の管理
腕異常の改善
子宮内圧測定 ①巨l
②娩出力の強化
羊水補充療法
児頭下降
G
経J室分娩
合
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児仮死の防止と改善
勝帯圧迫の 回避
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②児頭誘導の装着
4 併用法 を用 いた分娩管理の実際
トーイツス パイラル電極セッ トを用いる 。妊婦の体
位によらず安定した児心音の測定が可能である 。
③持続硬)J莫外カテーテルの留置
ア)適応
表 3に示す ように、難産や胎児仮死 の可能性が高い
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症例を適応とし、患者及び家族に十分な i
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正中法を用いて穿刺する 。硬膜外腔の確認には l
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e法を 用 い て い る。上 方 カ テ ー テ ル は L
1~ 2よ り上方へ 2~ 3cm 、
を行ったあと実施している 。
下方カテーテルは L 5~
Sより下方へ 2~ 3c
mの 位 置 に 留 置 し 、t
es
tdoseと
l注入する 。
して 2%メピパカインを 2m
表 3 併用法の適応
④麻酔薬の注入
①1次産道強靭
高齢出産や肥満などの軟産道強靭例
(
イ)
上方カテーテル
分娩 I期には子宮収縮痛の緩和を目的として T12-
②分娩遷延、分娩停止
i
l
i痛や非協調性陣痛によって有効陣痛が得られな
微弱 l
い症例
L1か ら 挿 入 し た 上 方 カ テ ー テ ル に 0.
125%ブピパカ
①羊水過少
l
負荷圧迫がお こりやすいので、羊水注入法を併用する
は麻酔の持続時間が長いこと、児の血中濃度が低いこ
@妊娠中毒症、 IUGR
胎盤機能の低下や IUGRにより胎児仮死となりやすい例
イン 9m
lと塩酸ブプ レノルフイン(商品名 :レ ペタ
ン)0.
2叫 1mlを計 lOml注入する 。 ブ ピ パ カ イ ン に
となどの特徴がある 6。塩 酸 ブ プ レ ノ ル フ イ ン は 遅 発
性の 呼吸抑制がなく取り扱いが麻薬ほど煩雑でないと
いう 利点がある 。子宮の運動神経と産婦自身のいきみ
感をできるだけ温存するために 、低濃度のブピパカイ
ンを使用している 。 また、これにより吸引分娩率の上
o
a
d
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rl
i
n
eCPD
⑤巨大児、 b
分娩遷延や肩 甲車It産が予想される例
昇を防ぐことができ 7、分 娩 に 際 し 産 婦 自 身 も 参加 し
5分程 であ
ているという意識も得られる 。持続時間は 4
@{
、疾患合併妊婦の一部
陣痛によるストレスを回避すべき例
るので痛みを訴えたら 0.
1
2
5%ブピパカインを 5ml追
加注入する 。
(
ロ)
下方カテ ーテル
1f
l
J
l
後半以降、子宮 口 が 7c
m程度聞大したら 、L5-
イ)方法
m聞大したら未破水例には人工破膜
子宮口が 3~ 4c
S1か ら 挿 入 し た 下 方 カ テ ーテル から 2.0%メビパカ
イン(商品名 :カルボカイン)を 7~ lOml を注入し、
を施行し 、卜ーイツ子 宮 内圧測 定キットを用いてカ
会陰部痛を除痛し 、骨盤筋を弛緩させ児頭下降を促進
テーテル先端を後羊膜!庄 内に留置し、分娩監視装置に
する 。子 宮 口 が 未 開 大 時 に 注 入 す る と F
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接続する 。子 宮 内 圧 は 表 4に示す平均値をとるよう
3
を妨げてしまうので注意を要する 。 6
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0
分から 9
0
に後述するオキシトシンの点滴をすることによって調
分持続するので効果が切れたら 2.
0%メピパカイン 4
節する 。 このカテーテルには 3方 活 栓 が 付 属 し て お
mlを追加投与する 。
り、羊膜腔に 人工羊水 (
生理食塩水)を注入すること
⑤人工羊水注入
① 内測法の装着
5
陪 帝国子によると思われる徐脈がみられると
胎児に l
ができる 。
きや羊水過少の症例で、は、 3
7
"
Cに加温した生理食塩水
表 4 子宮口聞大と子宮内圧
2
5
0mlを 前 述 の 内 測 法 の カ テ ーテ ル 後 端 よ り 注 入 す
子宮口
4~ 6c
m
7~ 8c
m
9
c
m
-分娩第 2J~J
平均
4
0
m
mI
I
g
4
5
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mHg
5
0m
mI
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過強
7
0m
mHg以上
8
0
n
m
l
H
g以上
55mmHg以上
微弱
l
Om
mHg以下
l
OmmHg以下
4
0
m
mHg以下
YOL
.4 NO.1 MARCH 1
9
9
9
る。微弱陣痛の改善にも有効である 。臓帯因子による
胎児仮死には極めて効果的で 、帝切率が80%以上低下
したとの報告8がある 。
⑥ オキシトシンの持続点滴静注
表 4の有効陣痛が得られない場合は 、 5%ブドウ糖
砲E
I英外麻酔と羊水注入法の併用による分娩管理
1
29
溶 液 500m
lにオキシトシン 2.
5
単位を加えて持続点滴
文 献
し陣痛増強を図る。
ウ)問題点
i
①手技が煩雑
西島正博、黒須不二男 :わが国における無痛分娩の
現状 .産婦人科 治療
2本のカテーテルを分娩中に挿入するのは、多少煩
雑であるが、硬膜外麻酔に習熟すればそれほど時間は
2
高橋文子 :陰 部 神 経 遮 断 麻 酔.産 科 麻 酔 :第 2章 ，
第 2節 ，長内国臣，杉山四郎編， 東京医学社，東京，
かからない 。
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7
6
② 吸引分娩が増加
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麻酔による娩出力の低下が存在する場合には、吸引
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3:
分娩が必要となることがある。軟産道は弛緩している
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ので通常より容易に娩出可能である 。
4
③回旋異常が発生する
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骨盤底筋群の 弛緩により胎児の回旋異常が起 こると
い う 報 告9が あ る が 、 回 旋 異 常 は ほ と ん ど が 微 弱 陣 痛
Miyazaki
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日本産科婦人科学会編 :産科婦人科用語解説集
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r法 と 適 切 な 陣 痛 管 理
が原因であり、 d
金原出版，東京， 1
9
8
8
により回旋異常の改善も経験している 。
6
牧野
英博，本田育子，黒島義男ら :わ が 教室 の無
痛分娩 .産婦人科 治 療
5 おわりに
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上記のような分娩管理を導入してから軟産道強靭や
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巨大児による選延分娩や分娩停止が減少し、 緊急帝王
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切開率の低下を経験した 。硬膜外麻酔の械毛血流増加
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作 用 が羊水注入の!麿帯圧迫防止効果とあいま って、帝
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切率の低下に現れたと考えられた 。 その反面、これら
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が無効である場合、すなわち、適切な陣痛と抵抗の少
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ない産道が存在するにもかかわらず分娩に至らない症
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例は、経臆分娩が極めて困難であると 考えられる 。従
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4，1
来、苦慮していた遷延分娩や分娩停止例の 帝王切 開の
決断時期が適正化されたことも併用法の長所の 一つで
ある 。
130硬 1英外麻酔と 羊水注入 J
去の併用による分娩管理
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硬膜外麻酔と 羊水注入 1
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