債権・債務者登録(変更)申出書 (PDF形式：83KB)

債権・債務者登録（変更）申出書
年　月　日
山　口　市　長　様
下記のとおり申し出します。
フリガナ
法人又は
団体名
名
称
社印
フリガナ
支店名
フリガナ
代表者名
（役職＋氏名）
・
個人の場合は
個人氏名
代表者印
・
個人の場合
は個人印
（個人の場合） 生年月日　年　月　日　（　男　・　女　）
都道
府県
住所
住
所
〒
方書
電話番号
ＦＡＸ番号
※工事前払い口座は、「振込先口座２」に記入してください。
銀　行
支　店
金　庫
支　所
農　協
振 金融機関
込
（　）
先
銀行コード
口
座 預金種別
普通　・　当座　・　貯蓄　・　その他　１
フリガナ
（　）
支店コード
口座番号
名義人
銀　行
支　店
金　庫
支　所
農　協
振 金融機関
込
（　）
先
銀行コード
口
座 預金種別
普通　・　当座　・　貯蓄　・　その他　２
フリガナ
（　）
支店コード
口座番号
名義人
主
管
課
記
入
欄
処理区分
１．追加
２．変更
３．削除
入力日　年　月　日
債権者番号
（
（
（
）
）
）
課 名
℡
担当者印
（該当に○印） （口座区分） 会 処理日　年　月　日
計
債権者
通常
課
確
確認者印
・
・
認
源泉対象者
工事前金 欄