メールアドレス利用申請書

メールアドレス利用申請書
―職名欄記入の際ご参照下さい―
立教大学メディアセンター長殿
各サービスの利用に関する規則を遵守の上、申請いたします。
申 請 年 月 日
年
月
日
所 属（学部・部局）
職 名 番 号
右の表を参照し該当する番号を記入して下さい。
番号
職 名
１２
小学校教職員・その他
１３
池袋中高教職員・その他
１４
新座中高教職員・その他
３１
組織・機関・学部・学会
内 線 番 号 （なければ記入不要）
(カナ)
姓
名
(漢字)
姓
名
(ローマ字)
姓
名
氏 名
(組織・団体名での申請
の場合はその名称)
所属
受付日
責任者氏名
受付者
E－mailアドレス
入力日
入力者
※本申請書で取得する個人情報は、事務手続き上の確認と問い合わせのために利用します。
また発行されるメールアドレスは、情報システムに関するお知らせや、事務上の連絡に利用しますので、
その旨ご了解願います。
年
月
日
年
月
日