コミュニティセンター利用許可申請書（PDF）

様式第２号（第５条及び第６条関係）
記号番号　スポット
河東地区コミュニティ・センター　利用申込書
河東地区コミュニティ運営協議会会長殿
年　月　日
河東地区コミュニティ・センター利用規定第5条に基づき申込書を提出します。
ふりがな（必須）
利用団体名
（２０文字以内）
代表者住所
〒
住所
-
電話 ①
ふりがな（必須）
氏名
連絡者住所
②
〒
住所
-
電話 ①
ふりがな（必須）
氏名
②
連絡がとれる電話番号を順にご記入下さい
固定電話の場合は自宅、勤務先等の表示もして下さい
運営形態
○を付けて下さい
利用内容
個人（サークル・同好会等）　・　非営利法人（NPO等）　・　営利法人（株・有・FC）
会議・打合せ　書道・華道・茶道　外国語・文芸　俳句・川柳・短歌　囲碁・将棋
手芸・美術・工芸　着付　調理
予定人数
人
歌舞・音曲・演奏・合唱　ダンス・武道・軽スポーツ・体操　講演・上映　展示・販売 その他（　）
講習会・研修会
○を付けて
下さい
利用日
利用室
○を付けて
下さい
利用備品
○を付けて
下さい
受付
日付
受付者
講座・講演会
の会費・受講料・入場料等徴収しますか？　徴収しない　・　徴収する　円/回・人
物品の販売等をしますか？　販売しない　・　チャリティ販売　・　一般販売
平成　年　月　日 （　曜）
①9時～13時　②13時～17時　③17時～21時
平成　年　月　日 （　曜）
①9時～13時　②13時～17時　③17時～21時
平成　年　月　日 （　曜）
①9時～13時　②13時～17時　③17時～21時
平成　年　月　日 （　曜）
①9時～13時　②13時～17時　③17時～21時
平成　年　月　日 （　曜）
①9時～13時　②13時～17時　③17時～21時
多目的ホールA　（舞台付）
和室　Ａ　（炉）
小会議室　Ａ
多目的ホールA　（舞台無）
和室　Ｂ
小会議室　Ｂ
多目的ホール　Ｂ
大会議室　Ａ
カルチャールーム　Ａ
調理室
大会議室　Ｂ
カルチャールーム　Ｂ
中会議室　防音室
ピアノ ・ 音響 ・ マイク-ワイヤレス（ 本）　マイク-有線（　本）　・ 炉　・ 調理台（ 台）
電気ポット( 台)　・ ポータブルアンプ ・ マイク-ワイヤレス（　本） ・ プロジェクター ・ スクリーン
ラジカセ　・ 囲碁　・ 机（　台）　・ 椅子（　脚）　・ その他（　）
台帳記入
システム入力
日付
入力者
申請書許可書発行
日付
出力者
確認
日付
台帳
確認者
ファイリング 施設責任者
システム
確認者