≪三井住友カード届≫

三井住友カード届／297×210／天／村木／2015.3.25
430210
≪三井住友カード届≫
三井住友カード株式会社 御中
会員規約に基づき下記のとおりお届けします。
退会される
場合の注意
※ご記入された情報は、弊社登録情報の変更および会員規約・特約に基づいて利用されます。
※法人会員の方は、
「家族会員」を「法人カード使用者」と読み替えてください。
（ご記入のお願い） 太枠内のみご記入ください。
ご記入日
お
電
平成 年 月 日 話
本
お名前
会
法人名 代表者名
市外局番
局 番
（フリガナ）
（ ）
番 号
法 人 単 位でお支 払い
の 場 合 は法 人 印また
は管 理 責 任 者 印をご
捺印ください。
（ 個人
でお支 払いの 場 合 は
ご捺印不要です。）
印
員
︵ 生年月日 2 大正 3 昭和 4 平成
代
〒
表
ご住所
会
員 （所在地）
︶
年 月 日
ご登録のご住所（郵便物お届け先）お電話番号の変更が
ある方は下記へご記入ください。変更手続きを行います。
コーポレートカードおよびビジネスカードをお持ちの法人
会員の方はこの用紙での住所変更は出来ません。
新しいご住所 〒
新お
し電
い話
会 員 番 号
●カードの有効期限までに手続きがない場合は、自動的に退会となります。
●本会員（代表会員）が退会されると、家族会員の方、
リボルビング払い専用カード、ETC、PiTaPa、iD等も退会となり
ます。なお、iDを携帯電話にダウンロードしてご利用の場合、携帯電話からカード情報の削除をお願い致します。
●インターネット接続料金や電話料金・通信販売のお支払いなどを三井住友カードの会員番号を登録し自動
引落しにされている場合は、退会後はカードの自動引落しができませんので各ご契約先に必要な手続きを
お願い致します。
●退会後はワールドプレゼント景品交換はご利用いただけません。
●退会後、当社に対する未払代金がある場合は、会員規約にもとづきお支払いいただきます。
●退会時、PiTaPaカードのカード内残額の返金にあたっては、別途カード内残額払戻手数料500円（除く消
費税等）がかかります。
●Suica機能付カードの紛失（又は盗難）後、退会される場合チャージされた内残高は返金致しません。
市 外 局 番
お 名 前
カード種類（該当番号に○）
（フリガナ）
番 号
お届け内容
（どちらかに必ず○をご記入ください）
1 三 井 住 友ＶＩＳＡカード
2
3
5
6
お
届
け
の
カ
ー
ド
局 番
（フリガナ）
三井住友マスターカード
ETCカード
4 iDカード
PiTaPaカード
上記以外（ カード）
1 再発行を
依頼する
2 退会する
1 三 井 住 友ＶＩＳＡカード
2
3
5
6
（フリガナ）
三井住友マスターカード
ETCカード
4 iDカード
PiTaPaカード
上記以外（ カード）
1 再発行を
依頼する
2 退会する
1 三 井 住 友ＶＩＳＡカード
2
3
5
6
※バーチャルカードの再発行手数料は400円（除く消費税等）
となります。※三井住友プラチナカード・ゴールドカード・プライムゴールド・ヤングゴールド会員の方は不要です。
※三井住友プラチナカード・ゴールドカード・プライムゴールド・ヤングゴールド会員の方も、VISA／マスター機能無し
PiTaPaカードの再発行については再発行手数料1,000円（除く消費税等）を自動引落しさせていただきます。
●再発行・退会のお申し出が長期間ない場合は、会員規約に基づきPiTaPa維持管理料が発生致します。
●カードの紛失（又は盗難）のお届け後、カードを発見した時はご利用できませんので裁断の上破棄してください。但し、PiTaPa
カードを発見した時はカードを回収させていただきますので、下記に貼付ください。
カード紛失・盗難受付デスク 0120-919-456（通話料無料・24時間年中無休） ※東京03-6627-4057、大阪06-6445-3530でも承ります。
1 再発行を
依頼する
2 退会する
上記以外（ カード）
退会する場合、退会の理由をお聞かせください
（該当の記号に○印をお願い致します）
●カード再発行手数料は1,000円（除く消費税等）で、カードご利用代金と同様の方法で後日自動引落しさせていただきます。
＜PiTaPaカード再発行手数料について＞
●VISA／マスター機能付きPiTaPaカードの再発行手数料は1,500円（除く消費税等）
となります。
（内訳、三井住友カード分1,000円、PiTaPa分500円）
●VISA／マスター機能無しPiTaPaカードの再発行手数料は1,000円（除く消費税等）
となります。
三井住友マスターカード
ETCカード
4 iDカード
PiTaPaカード
Ｂ.他カード使用中
Ｃ.加盟店が少ない
Ｄ.紛失・盗難が心配
Ｅ.使い方が分からない
Ｆ.使い過ぎが心配
Ｇ.転勤するため
Ｋ．
年会費がかかる
Ｌ.結婚するため
Ｍ.金融機関が不便
Ｎ.国内では使わない
Ｏ.サービス内容が不満
Ａ.その他（ ）
＜金融機関及びカード会社使用欄＞
1.取り扱いに関してのお願い
（1）紛失、盗難届を受付けた時は、三井住友カード
（東京 03-6627-4057、大阪 06-6445-3530）宛にお電話にてご連絡の上、書類を送付してください。併せてカード
会員ご本人様からも三井住友カード宛にご連絡いただくようにご案内ください。
（2）ETCカード等同時に紛失したカードがある場合はカード1枚ごとに再発行・退会かをもれなくご記入ください。
（3）紛失、盗難の届出後にカード発見の連絡があった場合は、カード会社宛ご連絡ください。
（4）退会の場合、カード会員ご本人様に本届を記入いただいた上で、カードは裁断のうえ破棄してください。
ただし、PiTaPa機能付カードは必ずハサミで切りこみを入れ、ご返送ください。三井住友カード宛の電告・連絡は不要です。
（5）キャッシュカード一体型カードで退会の際、諸事情によりカード回収が行えない場合は、銀行内でご確認ください。
2.添付物
銀行担当電告者印
金融機関押印欄
種 類
枚 数
有 効 期 限
証 印
＜キャッシュカード一体型カード処理済印押印欄＞
月 年
月 年
退会カード・紛失後、発見カード貼付欄
※PiTaPa機能付きカード以外は返却不要です。裁断のうえ破棄してください。
銀行
金庫
組合
カード貼付欄
支店
出張所
印
3.再発行手数料
氏名 ○○ ○○
セロハンテープ
●
PiTaPa
会員番号
証 印
処 理 者
XXXX XXXX XXXX XXXX
PiTaPa機能付カードは必ずハサミで
4.カード有効期限
有 効 期 限
5.処理欄
証 印
受 付 印
切りこみを入れ、ご貼付ください。
SU ×× ×××× ×××× ××××
430210 2015.4東研