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04 強度行動障害とは - 栃木県障害施設・事業協会
テキストp.12-33 １日目 11:30 【講義】 強度行動障害とは 社会福祉法人とちぎ健康福祉協会 桜ふれあいの郷 浅見 武男 この講義の位置づけ 強度行動障害支援者養成研修【基礎研修】全体の 「土台」となるものです。 ①「強度行動障害」とはどのような状態に置か れた人たちのことなのか ②その状態が支援によってある程度は改善する ということ ③そのためには一貫したチームアプローチによる 支援をする必要があること などについてこれから学んでいくための言わば 「足がかり」になる講義です。 この講義の内容 1. 強度行動障害とは 事例映像 どのような人が強度行動障害になるのか なぜ強度行動障害になるのか 支援はどのように考えて行ったら良いのか 2. 支援上の留意点 福祉と医療の連携 緊急時の対応 さまざまな評価の方法 情報の収集 強度行動障害とは｜事例映像 まずはこちらの映像をご覧ください。 強度行動障害とは｜定義Ⅰ 精神科的な診断として定義される群とは異なり、直接的 他害（噛み付き、頭突き等）や、間接的他害（睡眠の乱 れ、同一性の保持等）、自傷行為等が通常考えられない 頻度と形式で出現し、その養育環境では著しい処遇の困 難な者であり、行動的に定義される群 家庭にあって通常の育て方をし、かなりの養育努力が あっても著しい処遇困難が持続している状態 （行動障害児者研究会、1989年） 強度行動障害とは｜定義Ⅱ 自分の体を叩いたり食べられないものを口に入れる、危険に つながる飛び出しなど本人の健康を損ねる行動、他人を叩い たり物を壊す、大泣きが何時間も続くなど周囲の人のくらし に影響を及ぼす行動が、著しく高い頻度で起こるため、特別 に配慮された支援が必要になっている状態のこと （厚生労働省, 2014） 強度行動障害の多様なイメージ 適切な支援がしっかりされていれば… 支援区分の行動関連項目10点以上 （2.5万人程度） 強度行動障害特別処遇 支援事業の対象者 （８千人程度） 難治群？ （千人程度？） 厳密な定義より、やや穏やかな状態像の人たち。 障害特性にマッチした適切な支援で生活をしっか り支えれば、行動改善が見られる。 その後は、特別で専門的な支援を少しずつフェー ドアウトしても安定して生活できる。 長期間専門的な支援が出来る体制が必要 研究スタート当初の基準に合致した人たち。 障害特性にマッチした適切な支援を相当人材を厚 くして提供することで、2～3年後にはかなり安定 した生活が可能。 ただし、専門的な支援は半永久的に必要であり、 医療等の密接な連携も欠かせない。 福祉サービスで対応できるのか… 行動改善が極めて難しい、生物学的要因の大きな 人たち。 障害特性にマッチした専門的な環境設定や日中活 動、個別の療育的アプローチを相当集中的に行っ ても数年単位では行動改善が見られない。 医療に強く依存。 強度行動障害になりやすいのは① 標 準 境界域 非行・虞犯 触法行為等 知 的 軽 度 障 害 の 中 度 程 度 重 急性期の 精神科症状 反社会的行動 興奮・混乱 混迷・拒絶等 強度行動障害 自傷・他傷・破壊 非衛生的・異食 極端な固執行動等 度 最重度 強い 自閉症の特徴 弱い 強度行動障害になりやすいのは② 知的障害 〔知的発達症〕 自閉症 〔自閉症スペクトラム症〕 強度 行動障害 「発達」と「障害特性」の両面から見る必要がある 知的障害とは｜IQの目安 知的障害の定義 発達期（おおむね18歳未満）に遅れが生じること 遅れが明らか（IQ70以下）であること 遅れにより日常生活への適応に困難があること 35 20 最重度 重度 50 中度 70 軽度 85 境界域 標準 知的障害とは｜ICD-10の分類 軽度（Mild mental retardation : IQ 50-69） …B2／Ⅳ 成人期においてその精神年齢は概ね9歳から12歳相当。学齢時に学業不振が表面化 する場合が多い。社会的な興味は年齢相応である。成人になってから、仕事に就 き、良好な人間関係を保ち、結果的に地域社会の一員として周囲から評価されてい る事例が多く、そのような能力をもっている。 中度（Moderate mental retardation : IQ35-49） …B1／Ⅲ 成人期においてその精神年齢は概ね6歳から9歳相当。幼児期から発達の遅れが顕著 であるが、基本的な身辺自立やコミュニケーション能力、そして読み書きについて は一定レベルの学習は可能である。社会生活や就業生活に必要な支援の程度には個 人差がある。 重度（Severe mental retardation : IQ20-34） …A2／Ⅱ 成人期においてその精神年齢は概ね3歳から6歳相当。12歳頃までに2語文程度を用 いる。人生のどの時期においても、生活のさまざまな場面で他者からの継続的な支 援が必要である。 最重度（Profound mental retardation : IQ 20以下） …A1／Ⅰ 成人期においてその精神年齢は概ね3歳未満。身辺自立や節制（がまん）、コミュニ ケーション能力、さらには外出・移動において相当の制限がある。 知的障害とは｜社会生活能力の目安 軽度（Mild mental retardation : IQ 50-69） …B2／Ⅳ 【時間管理】～分後に待ち合わせはＯＫ、通勤時間の質問に多くは回答できる 【金銭計算】日常の買い物や銀行振込、通帳記帳等はＯＫ、ただし金銭管理は支援必要 【ストーリー理解】コミックや簡単な小説から、筋書きや人間関係の理解がある程度可能 【コミュニケーション】少人数のグループで適切な会話が可能 中度（Moderate mental retardation : IQ35-49） …B1／Ⅲ 【時間管理】～時～分に待ち合わせはＯＫ、～分後に○○の理解は難しい 【金銭計算】日常の買い物は可能。振込や引き落としなどには支援必要 【ストーリー理解】文章の読みは可能だが、理解や記憶は部分的 【コミュニケーション】１対１で個別で確認しながらの話し合いが必要 重度（Severe mental retardation : IQ20-34） …A2／Ⅱ 【時間管理】時計（デジタル）の読みは可能であっても、日常生活に応用できる時間管理は難しい 【金銭計算】買い物場所（コンビニ等）や品物、金額などは限定されるが買い物は可能 【ストーリー理解】文章の読みと理解は結び付きにくい。単語で表現できる指示が必要 【コミュニケーション】２～４語程度の指示理解は可能。言語のやり取りは１～２往復程度。 最重度（Profound mental retardation : IQ 20以下） …A1／Ⅰ 【時間管理】時計による行動コントロールは困難。タイマー等の利用が可能の場合も 【金銭計算】自動販売機や特定の商品のみの金銭利用が可能な場合も、多くは他者に依存 【ストーリー理解】比較的限定された単語の理解が可能な場合も、発語と意味とは無関係な場合もある 【コミュニケーション】意思の疎通には、本人の生活パターンの理解が必要になる 自閉症とは｜三つ組の障害 【三つ組】 社会的相互作用の 質的な障害 人に対する独特な 関わり方 【その他】 感覚過敏・鈍麻 多動 睡眠の問題 想像力の障害 コミュニケーションの 質的な障害 見通しが持ちにくく 急な変更が苦手 言葉や表情等の使い方 や理解の仕方が独特 自閉症とは｜社会的相互交渉 社会的相互作用の４つのタイプ 「孤立群」「受容群」「積極・奇異群」 「形式ばった大仰な群」 独特の関わり方 人への無関心 一方的な関わり 名前を呼ばれても反応せずに自分の活動に没頭 道具のように人と接する（例：クレーン） 相手の反応を気にせずに一方的に話しかける 相手の話には興味を示さない ルールへのこだわり・過度に堅苦しい態度 社会的相互交渉の質的な障害 障害特性 実際の場面で想定される行動 ①人を意識しにくい または過剰に反応する ・無視しているような反応 ・一方的に話す、質問する ②相手の立場に立ちにくい 共感性が乏しい ・見知らぬ人に話しかける ・相手の思いや事情を汲み取れない ③表情や感情を読み取るのが苦手 ・相手が嫌がることも繰り返す ・相手が怒っても平然としている ④場の雰囲気を読み取るのが苦手 空気が読めない ・静かにすべきところでも騒がしい ⑤人よりも物に愛着を示す ・友だちとの遊びよりもミニカーに 夢中になる ⑥自分と人の物の区別がつかない ・断りなく人の物を持っていく ・人も食べ物を食べてしまう 自閉症とは｜コミュニケーション 独特の伝達の仕方 知っている言葉を会話でうまく使えない 伝える意図のない独語 意味を伴わないフレーズの繰り返し、オウム返し（エコラリア） 言葉以外の手段をうまく使えない 視線が合わない、過剰に目が合う 抑揚のない話し方 独特の理解の仕方 言葉自体の理解ではなくパターンによる理解 字句どおりの解釈 冗談や皮肉の理解が難しい コミュニケーションの質的な障害 障害特性 実際の場面で想定される行動 ①話し言葉をコミュニケーションの 道具としてうまく使えない ・言葉を使わず直接行動する ・言葉で伝えてもうまく伝わらない ・気に入ったフレーズの繰り返し ②文字は読めても意味までは伝わり にくい ・伝えている内容が伝わらず勘違い しやすい ・字義通りに受け取ってしまう ③オウム返し（エコラリア） ・伝えられたことをそのままオウム 返しする ④身振りやジェスチャーの理解が 難しい ・ジェスチャー等が（暗黙では） 伝わらない ⑤独特のコミュニケーション方法 ・人を叩いてジュースを要求する等 自閉症とは｜想像力・反復的な行動 目の前にないことの理解が困難 物事の先の展開（これからどうなるのか） その展開に至った背景（どうしてそうなったのか） 急な予定の変更を苦手とする 過去の経験や知識を生かすことを苦手とする 興味や関心の偏り・反復的な行動 ごっこ遊びよりも感覚遊び（幼児期） パターン化したこと以外の見通しを持ちにくい 特定の物やパターンへの執着 いつも同じ状態であることへの強いこだわり 想像力の障害 障害特性 実際の場面で想定される行動 ①興味関心が乏しい・狭い・偏る 限局した興味関心に没頭する ・レジャー施設に行っても無関心 ・店の商品を並べ替える ②物事や行動の意味理解が難しい ルールや手続きどおりに行動する ・家のトイレには決まった時間に 行くが、外ではトイレに行けない ・毎日、同じ服を着ようとする ③経験していないことは難しい ・初めての場所では不安が強く、 行動停止する ・指示があるまで待っている ・経験したやり方だけにこだわる ④目に見えないことを想像できない ・時間や予定がイメージできずに 待てない ⑤見通しが持ちにくい ・予定が変更されるとパニックに その他の特性 障害特性 実際の場面で想定される行動 ①感覚の過敏さ、鈍感さ ・偏食が目立つ ・ケガをしても平然としている ②五感への反応が独特で一貫性が ない ・子どもの声には過敏だがTVは 大音量で見る ③感覚の選択性の問題 情報の取捨選択ができない ・電車のアナウンスや周囲の音、親 の声が一度に入ってきて、ひとつ に注目できない ④シングルフォーカス 一部に意識が向きがちで全体に 注意が向かない ・車が好きかと思ったらタイヤを 見るのが好きだった ⑤能力の発達がアンバランス ・名前は書けないが計算は得意 ・計算は得意だが支払いはできない 知的障害と自閉症 まとめ 情報を受け取ること・表現することが難しい 感じ方や考え方が独特で共有しにくい ⇒「わかろうとする努力」と「伝える工夫」が必要 知的障害と自閉症の併存 知的障害が重度であればあるほど、自閉症の併存率 は高くなる IQ30以下では併存率は7割以上（杉山, 2008） ⇒診断がついていなくても自閉症の人はいる 知的障害と自閉症｜ヒントシート 想定される リフレ-ミング（強みの表現に変換）してみると 障害特性 社 会 性 ① ことばを聞いて理解することが苦手 ② 表情や身振りを、誤って理解してしまう ③ 人や場面によって態度を変えられない ④ 他の人の興味あることに関心が薄い ⑤ 全体をとらえて関係性をつかむことが苦手 ⑥ 別のやり方を探したり臨機応変な対応が苦手 ⑦ 集団で一斉に行動することが苦手 ⑧ 「いつ終わる」かを理解するのが苦手 ⑨ 抽象的、あいまいなことの理解が苦手 ⑩ 経験していないことを想像することが苦手 ⑪ 特定の物事に強く固執 ⑫ 記憶することが苦手 ⑬ 発達（認知能力）がアンバランス ⑭ 特定の行動を何度もくりかえしてしまう ⑮ 期待されていることに注意が向かない ・落ち着きがなく、その場にとどまっていられない ・結果をかえりみず突然反応してしまう ⑯ 特定の感覚が過敏、または鈍い 意 思 疎 通 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 遅発 れ 達 と の 偏 り そ の 他 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ▷ 目で見た情報は理解しやすい ▷ 明瞭に（はっきりと）区別された指示を好む ▷ ルールをきっちりと守ろうとする。物怖じしない ▷ 状況に左右されず、自分の好きなことに取り組むことができる ▷ 細部に、強く意識を向けることができる ▷ 状況に左右されず、ねばり強く取り組むことができる ▷ マイペースに課題を完了することができる ▷ 決められたことを、やり続けようとする ▷ 具体的で、はっきりとしたことを好む ▷ 経験したことは、しっかりと覚える ▷ 興味があること（趣味・仕事）に、積極的に取り組める ▷ 繰り返し体験することで記憶する ▷ 興味・関心、好きなことは抜群にできる ▷ 決まったパターンを几帳面に行うことができる ▷ 興味・関心があるものに、強く注意・集中を向けることがでことができる ▷ 些細な違いや変化に気がつくことができる、または非常に我慢強い なぜ強度行動障害になるのか？ 環境 （物理的な環境、支援者、その他の人、状況等） 情報・刺激が ■偏ったり ■分かりにくい ■独特な形で 入ってくる 「分からない」 の積み重ね 人や場に対する 嫌悪感・不信感 伝えたいことを ■言葉ではない ■独特の表現や 行動を通して 伝えようとする 「伝わらない」 の積み重ね 障害特性 × 環境要因 ⇒ 強度行動障害 ➡ 行動障害は「本人が困っているサイン」 強度行動障害の推移 （人） 25 20 15 10 5 0 0-2歳 3-6歳 小学校 前期 小学校 後期 中学校 高等学校 卒業後 Fig. 行動障害が最も大変だったと思う時期 強 度 行 動 障 害 判 定 基 準 の 全 体 得 点 平 均 30 25 20 15 10 5 0 高 15 16 卒業後 1 2 就学前 3 4 5 6 7 8小9 10 11中12 13 14 17 18 Fig. 強度行動障害得点の時期別の平均 最初から強度行動障害なのではない ➡あくまでも状態像 中学校、高校、高校卒業直後に問題が大きくなるケース が多い 学校卒業後に比較的落ち着くケースもある 社会福祉法人全日本手をつなぐ育成会（2012）「強度行動障害の評価基準等に関する調査について報告書」より引用 強度行動障害対策の歴史的経緯 1958年～ 1943年 1961年～ 自閉症 重度知的障害児施設 重症心身障害児対策 （初めての症例報告） （国立秩父学園） （島田療育園） 1970年代 動く重症児対策 1988年～ 強度行動障害対策 2005年～ 行動援護事業の開始 医療機関を中心とした 「重度」の障害児への対応 入所施設を中心に本格的な 対策が取られる時代に 入所施設で支える仕組みから 地域生活を支える仕組みへ 強度行動障害 研究事業 強度行動障害に有効だった支援 （n=32） 構造化 コミュニケーション 薬物療法 キーパーソン 静音環境 生活リズム 成功体験 時間をかける 許容導入 障害理解 対処方法獲得 折り合い 安定集団 0% 20% 40% 60% 80% 100% （飯田, 2004） 共通する支援の枠組み 構造化された環境の中で 医療と連携しながら リラックスできる強い刺激を避けた環境で 一貫した対応をできるチームを作り 自尊心を持ちひとりでできる活動を増やし 地域で継続的に生活できる体制づくりを進める 大切なキーワード「構造化」 本人の強みを活かし、情報を整理して、その人が理解でき る環境を作る 試行錯誤を重ねて変化に合わせてアップデートする さまざまな環境の構造化 物 理 的 な 環 境 ■苦手な刺激を取り除く ※直接的な対処：イヤーマフ、遮光カーテン、パーテーション ※根本的な対応：日課の変更、場所の変更 ■場所と活動を１対１対応にする ■トランジッションエリア（中継地点）を設定する 時 間 的 な 環 境 ■やることや予定を写真等で提示する ※作業手順や中・長期のスケジュール（１日、１週間、１ヶ月） ※予定の変更を写真で知らせる／予め練習して慣れる ■待ち時間を視覚化する（トークン・エコノミー、タイマー等） ■ひとりでできる活動の用意（自立課題・ワークシステム） 人 的 な 環 境 ■本人に理解できる写真等の視覚刺激、短い言葉で伝える ■本人の要求や拒否の仕方を理解して読み取る ■話ことばに頼らないコミュニケーション手段（PECS等） ■本人の取り組みや努力に対する強化（報酬）を明確にする ■人によって対応が変わらないよう一貫した対応をする 福祉と医療の連携｜事例より Bさんは中度の知的障害と自閉症のある18歳の男性です。 特別支援学校高等部卒業後に利用し始めた通所先が合わず、 1ヶ月程度で通うのをやめてしまいました。やがて家ではお 母さんに対して殴る・物を投げる等の暴力が目立つように なり、とうとうお母さんの骨折を機に精神科病院に緊急入 院することになりました。 病院にて急性期の症状への治療を進める一方、相談支援事 業所が中心となり、行動援護や短期入所等の家族のレスパ イトを継続的に利用できるように調整を進めています。ま た、通所先の確保や家庭での対応についても話し合いを進 めているところです。 福祉と医療の連携｜それぞれの役割 強度行動障害の人にとって薬物療法は必須 福祉＋医療を機能させるために情報交換を 福祉ができること 医療ができること 生活全般の組み立て 通院による薬物療法 • 精神科薬 • 睡眠、てんかん等 環境の整備 • 居住の場の提供 • 移動の支援 • 日中活動の提供 • 家族のレスパイト 家族や関係機関との 連携 入院治療 • 急性期症状の治療 • 家族や本人の保護 • 破綻した生活のリ セット 緊急時の対応｜基本的な指針 大きな問題が目の前で起きたら 「何とかしなくては！」という焦りが危険 周囲あるいは本人の「安全確保」に頭を切り替 える 防災訓練と同じく単純な手順をマニュアル化し ておく 家庭からヘルプコールが来たら 日頃から家族と緊急時の対応について取り決め をしておく 警察や精神科救急とも連携をして駆けつけても らえる体制を 緊急時の対応｜一般的な手順 もし可能ならば、その行動に必要以上に注目をしない ようにする。 ※本人または周囲に危険がなく、注目することで悪化する場合 1. 危険にさらされている人をその場から遠ざけて安 全を確保する。 2. 本人や周囲の人の身体に危険が及ばないように防 御する。 3. 別の行動をとるように指示（手がかり）を出す。 4. その行動が収まるまで見守る。 評価の方法｜強度行動障害の判定 強度行動障害判定基準〔1993～2004〕テキストp.30 強度行動障害児（者）研究会（1988-89）作成 「ひどい自傷」や「ひどい他傷」等の11項目 10点以上が強度行動障害、20点以上が強度行動障 害特別処遇事業となった 行動援護の支給決定基準〔2014～〕テキストp.31 障害支援区分の行動関連項目より 11項目＋てんかんに関する1項目 10点以上が対象となる要件のひとつ 評価の方法｜その他のアセスメント 自閉症スペクトラム障害 広汎性発達障害日本自閉症 協会評定尺度（PARS-TR） 適応行動／不適応行動 日本版Vineland 適応行動尺度Ⅱ 異常行動チェックリスト 日本語版（ABC-J） 行動の原因 知的な能力／発達の状況 ウェクスラー式成人 知能検査（WAIS-Ⅲ） ウェクスラー式児童用 知能検査（WISC-Ⅳ） 田中ビネー知能検査Ⅴ 自閉症・発達障害児 教育診断検査（PEP-3） 機能的アセスメント／ ABC分析／機能分析（FBA） ※これらは「フォーマル」な評価と呼ばれ、他にもさまざまな評価方法があります 例：小児自閉症評定尺度(CARS)、青年期・成人期心理教育診断評価法(AAPEP)など ※日常の行動観察や背景情報などをもとにした「インフォーマル」な評価も非常に重要です 情報の収集｜組織として取組む支援 相手を理解するために必要な場合もある情報 医療情報（既往歴や、これまでの経過、等） 家族の情報（家族の状況・構成、生育歴、住居の構造、等） 支援や教育の情報（これまでの取組みや結果、等） 情報の入手手続き【厳守】 サービス管理（提供）責任者に聞く サービス管理（提供）責任者が情報を収集する 支援者・ヘルパー個人の独断で情報を収集するのではなく、組 織として情報を得る 普段からの意見交換が大切 まとめ｜強度行動障害とは ❍ 重度・最重度の知的障害を伴う自閉症児者が中心 コミュニケーションが苦手な人たち 自閉症に特有の「障害特性」にも留意が必要 反社会的な行動のある人、精神科的な症状が顕著な人は 別の枠組みで考える ❍ 強度行動障害は環境との相互作用で引き起こされる 行動障害になるにはそれなりの理由がある 行動障害は本人の特性と環境とが合っていないサイン ❍ 強度行動障害への支援にはスタンダードがある キーワードは「構造化された環境」 医療とも連携しながら リラックスできる強い刺激を避けた環境で 一貫した粘り強い取り組みができるチームを作りを 自尊心を持ちひとりでできる活動を増やし 地域で継続的に生活できる体制づくりを進める