保険料等見積依頼書 - 住宅あんしん保証

あんしん住宅瑕疵保険／保険料等見積依頼書（共同住宅用）
【ご注意】既着工住宅または引渡済住宅につきましては別途お問い合わせください。
見 積 依 頼 日 西暦　20
年
月
日
保 険 申 込 予 定 日 西暦　20
※既に届出・登録している場合はご記入ください。
事 業 者 番 号
取
次
店
名
貴
許
可
区
分
電
話
番
号
社
名
ご 担 当 者 名
様
メール
住宅あんしん保証
からの返信方法
年
月
日
※既に届出・登録している場合はご記入ください。
ＦＡＸ
その他（
）
建設業許可あり
宅建業免許あり
Ｆ Ａ Ｘ 番 号
メールアドレス
＠
直 近 事 業 年 度
実績戸数（※）
戸
※ 昨年度の請負および販売の実績戸数が１００戸以上の場合、割引制度がご利用いただけるこ
とがありますので、ご記入ください。
◆ 物件概要
物
件
名
称
〒
-
物 件 所 在 地
契 約 の 区 分
階
請負
数 地上
発
注
者
の
宅 建 業 者 該 当
該当しない
階
住
一般住宅
売買
階
地下
宅
区
分
該当する
建設住宅性能評価住宅
延
床
面
積
㎡
住 宅 部 分 全 体
の専有面積(※)
㎡
全
住
戸
数
戸
保 険 申 込 戸 数
戸
日
引 渡 予 定 年 月 西暦 20
月
※ 住宅部分全体の専有面積とは、専有部分（区分所有されない場合は専有部分に相当する部
分）の床面積（非住宅部分の床面積を除きます。）の合計をいいます。
着 工 予 定 日 西暦　20
最
予
終
定
検
年
年
査
西暦 20
月
◆ 他の保険契約者
年
年
月
※JV・分離発注の場合はご記入ください。
事業者番号
◆ オプション等
月
事業者名
事業者番号
事業者名
※希望がある場合はご記入ください。ご指定がない場合は下線の項目にてお見積りいたします。
●コース
中小企業者向けコース
一般向けコース
※ 資本金３億円以下または従業員300人以下の法人または個人事業主がご利用いただけます。
●認定団体
該当しない
該当する
※ 認定団体とは、良質な施工技術基準、品質管理、施工管
理等を有すると弊社が認定した団体をいいます。
（ 団体名：
【3階以下の場合】基礎検査
【4階以上の場合】中間階（2階）検査
認定団体検査
●不同沈下上乗せ特約
付帯しない
）
付帯する
の区分
第三者検査
（ 地盤業者名 ：
）
※ 特約の付帯要件について、ご確認ください。地盤補強工事を異なる地盤業者で実施する場合、地盤調査・解析をした地盤業者名と地盤
補強工事を実施した地盤業者名の両方をご記入ください。
◆ ご記入が済みましたら、お近くの住宅あんしん保証へFAXにてご依頼ください。
お問い合わせ先
住宅あんしん保証欄
東京営業所
TEL： 03-3562-8122
FAX： 03-3562-8031
札幌営業所
TEL： 011-223-7323
FAX： 011-223-7324
仙台営業所
TEL： 022-714-8114
FAX： 022-714-8113
名古屋営業所
TEL： 052-212-5210
FAX： 052-218-7020
大阪営業所
TEL： 06-6232-5033
FAX： 06-6232-5032
福岡営業所
TEL： 092-436-1388
FAX： 092-436-1389
【個人情報の取扱いについて】
下記事項について、ご同意の上、ご記入ください。
・お客様からご提供いただく個人情報は、お見積書作成ならびに関連資料や情報提供等の範囲内で利用し、お客様の同意なしにその他の目的には利用いたしません。
・お客様からご提供いただく個人情報は、法令の規定により提供を行う場合を除き、お客様の同意なしに第三者への開示・提供を行うことはありません。
・お客様よりご提供いただいた個人情報の開示・訂正・削除をご希望される場合は、お客様本人であることを確認の上で、遅滞なく対応いたしますので、下記までお申し付けください。
〈お問い合わせ先〉　株式会社住宅あんしん保証　財経管理部　人事総務課長　TEL:03-3562-8120　FAX:03-3562-8031
K-051-1609-1