（様式第六の二）JABEE認定課程修了者（PDFファイル

技術士補 登録申請書について … JABEE 認定課程を修了した方
〔１〕２～３頁が，技術士補登録補申請書（様式第六の二）です。プリントアウトしてご利用下さい。
２頁が表面，３頁が裏面となっていますが，片面印刷・用紙２枚の出力でも結構です。
なお，様式に合わせてＷｏｒｄやＥｘｃｅｌ等で作成した同一の書面でも結構です。
（表面右下の氏名は自署して下さい。）
※ 技術士第一次試験合格者の方は，別のファイル（様式第六）をご利用下さい。
〔２〕登録申請書の他に必要となる書類は，次の①～⑤です。
① 登記されていないことの証明書
→ 発行手続きは，法務局・地方法務局の本局（郵送で申請する場合は東京法務局）へ
→ 証明事項は，
「成年被後見人，被保佐人とする記録がないこと」です。
② 身分証明書【禁治産・準禁治産，後見に関する証明】
→ 発行手続きは，ご自身の本籍地の市区町村へ
→ 証明事項は，
「禁治産又は準禁治産の宣告の通知を受けていないこと」
及び「後見登記の通知を受けていないこと」です。
③ 補助しようとする技術士の証明書（補登録用書類 No.2 ）
→ 技術士の方と会社等が異なる場合は，同意書（補登録用書類 No.3 ）も併せてご提出下さい。
④ 登録証発送用宛名ラベル
⑤ ＪＡＢＥＥ認定課程を修了したことを証する書類
〔３〕その他，詳細について「技術士補；新規登録手続き案内」をご参照下さい。
様式第六の二（第十五条関係）
技
術
士
補
登
録
申
請
書
技術士補の登録を受けたいので、技術士法施行規則第 15 条の規定により申請します。
（
ふ
り
が
な
氏
）
（ 男 ・ 女 ）
名
生
年
月
年
日
本
籍
地
現
住
所
月
日 生
（
〒
歳）
〔電話番号〕
技術士法第31条の2第2項の規定により文部科
学大臣が指定した大学その他の教育機関にお
ける課程及び当該課程に対応するものとして
文部科学大臣が指定した技術部門の名称
文部科学大臣が指定した大学その他の教育機
関における課程の修了年月
す る 技 術 士
補助しようと
登
録
番
氏
号
名
名
称
事務所
所在地
その他
1
2
3
〔電話番号〕
禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して 2 年を経過しない。･･････････････････････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）
公務員で、懲戒免職の処分を受け、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。････････････････････････････････････････････････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）
技術士でないにもかかわらず技術士若しくはこれに類似する名称を使用し、又は技術士補でないにもかかわらず技術士補若しくはこれに類似する名称を使用し、
罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して 2 年を経過しない。･･････････････････････････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）
4
(1)弁理士法（平成 12 年法律第 49 号）第 32 条第 3 号の規定により業務の禁止の処分を受け、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）
(2)測量法（昭和 24 年法律第 188 号）第 52 条第 2 号の規定により登録を消除され、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。･････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）
(3)建築士法（昭和 25 年法律第 202 号）第 10 条第 1 項の規定により免許を取り消され、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。･････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）
(4)土地家屋調査士法（昭和 25 年法律第 228 号）第 42 条第 3 号の規定により業務の禁止の処分を受け、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。･･･････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）
私は上記の事項について、虚偽の記載をせず、かつ、事実を隠ぺいしていないことを誓います。
平成
指定登録機関
公益社団法人
年
月
日本技術士会会長
日
殿
氏
名
（自署すること）
郵便振替払込受付証明書貼付欄
又 は 領 収 証 書 貼 付 欄
収
入 印 紙
15,000 円
（消印しないこと。）
備
1
2
3
4
公益社団法人日本技術士会指定の郵便振替又は
郵便局及び銀行備え付けの払込用紙を使用すること。
（登録手数料 6,500 円）
考
氏名の欄及びその他の欄中（
）内は、該当するものに○印を付けること。
この申請書には、所定の登録免許税に相当する収入印紙又は領収証書をはること。
指定登録機関に申請する場合には、所定の手続により登録手数料を納付すること。
用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
JABEE 認定課程修了者の方 登録申請書（様式第六の二）記入例 … 裏面の例は省略
① 登記されていないことの証明書 ② 身分証明書【禁治産・準禁治産，後見に関する証明】 ③ 登録証発送用宛名ラベル
④ 証明書（補登録用書類 No.2）
⑤ 必要に応じ、同意書（補登録用書類 No.3）… 補助しようとする技術士と会社等が異なる場合
⑥ ＪＡＢＥＥ認定課程の修了を証する書類 → ＪＡＢＥＥ認定課程の修了証のコピー、修了証明書（課程の名称が明記されたもの）等
添付書類
（
ふ
り
が
な
氏
生
年
月
）
しぶや
どうげん
名
澁谷
道元
日
昭和 ■■年
本
籍
地
現
住
所
■ 月
〒150-0043
文部科学大臣が指定した大学その他の教育機
関における課程の修了年月
平成■■年 ■ 月
す る 技 術 士
補助しようと
番
氏
名
第 ■■■■■ 号
名
世良 満久
称
山王マテリアル株式会社
所在地
その他
1
2
3
（
■■ 歳）
〔電話番号〕090-■■■■-■■■■
補助しようとする技術士の技術部門と同一でない場合は、
技術士補に登録することができません。
号
事務所
■ 日 生
東京都渋谷区道玄坂■丁目■番■号
ハチ公ヒルズ■■■号室
化学部門
録
（ 男 ・ 女 ）
東京都
技術士法第31条の2第2項の規定により文部科
学大臣が指定した大学その他の教育機関にお
ける課程及び当該課程に対応するものとして
文部科学大臣が指定した技術部門の名称
登
試験合格時と氏名が異なる場合は、
戸籍抄本を添付して下さい。
補助しようとする技術士 の、
登録番号、氏名、事務所の名称・所在地を記入して下さい。
(技術士登録上の事務所の名称・所在地と合わせて下さい。)
東京都千代田区永田町■丁目■番■号
溜池第二ビル
〔電話番号〕03-■■■■-■■■■
禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して 2 年を経過しない。･･････････････････････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）
公務員で、懲戒免職の処分を受け、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。････････････････････････････････････････････････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）
技術士でないにもかかわらず技術士若しくはこれに類似する名称を使用し、又は技術士補でないにもかかわらず技術士補若しくはこれに類似する名称を使用し、
罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して 2 年を経過しない。･･････････････････････････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）
4
(1)弁理士法（平成 12 年法律第 49 号）第 32 条第 3 号の規定により業務の禁止の処分を受け、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）
(2)測量法（昭和 24 年法律第 188 号）第 52 条第 2 号の規定により登録を消除され、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。･････････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）
(3)建築士法（昭和 25 年法律第 202 号）第 10 条第 1 項の規定により免許を取り消され、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。･････････････････････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）
(4)土地家屋調査士法（昭和 25 年法律第 228 号）第 42 条第 3 号の規定により業務の禁止の処分を受け、その処分を受けた日から起算して 2 年を経過しない。･･･････（（イ）該当する。（ロ）該当しない。）
私は上記の事項について、虚偽の記載をせず、かつ、事実を隠ぺいしていないことを誓います。
平成 ■■ 年
指定登録機関
公益社団法人
■ 月
■ 日
日本技術士会会長
会長は「吉田 克己」です。
△△ △△
殿
氏
名
欠格事項に関する確認
必ず○印を付けて下さい。
澁谷 道元
（自署すること）
ご自身で署名して下さい。
「新規登録手続き」提出書類チェックリスト ⇒ JABEE 認定課程を修了した方
表面 【１枚目】
技術士補 登録申請書
記入漏れがなく，「その他」欄の「（ロ）該当しない」に全て○が付いている。
下部の氏名欄に，本人氏名が自署されている。
補助しようとする技術士の事務所の名称及び所在地を確認した。
技術士は登録している事務所が本社で実際に勤務している事務所は支店や事業所等の
場合がありますので、不明確な場合は、事前にお問い合わせ下さい。
裏面 【２枚目】
収入印紙（15,000 円分）が貼り付けてある。
登録手数料（6,500 円）の受領証等（原本）が貼り付けてある。
登記されていないことの証明書（申請日前 3 か月以内に発行されたもの）
身分証明書【禁治産・準禁治産，後見に関する証明】
必須書類の添付
補助しようとする技術士の証明書（補登録用書類 No.2 ）


→ 当該技術士の私印が押印してあること。
登録証発送用宛名ラベル
ＪＡＢＥＥ認定課程を修了したことを証する書類
【要追加】補助しようとする技術士と勤務先が異なる場合
同意書（補登録用書類 No.3 ）
☆ 登記されていないことの証明書 と 身分証明書【禁治産・準禁治産，後見に関する証明】は別の書類です。
両方を必ず添付して下さい。