我が家の省エネ・創エネアクション支援助成金交付申請書

第１号様式（第８条関係）
年
月
日
台 東 区 長 殿
我が家の省エネ・創エネアクション支援助成金交付申請書
複数の機器の申請をする際は、それぞれ該当するものに○をつけてください。
東京都台東区再生可能エネルギー機器等助成制度実施要綱に基づく対象機器
戸建住宅用太陽光発電システム
家庭用燃料電池
共同住宅共用部用太陽光発電システム
共同住宅共用部用ＬＥＤ照明
東京都台東区窓・外壁等の遮熱・断熱改修助成制度実施要綱に基づく対象工事
窓の遮熱・断熱改修
壁、天井、床、屋根、屋上の遮熱・断熱改修
東京都台東区高反射率塗料施工助成制度実施要綱に基づく対象工事
東京都台東区雨水貯留槽設置助成制度実施要綱に基づく対象機器
雨水貯留槽
高反射率塗料
上記機器の助成金交付について下記のとおり申請いたします。
なお、申請にあたって特別区民税・都民税の納付状況について閲覧を受けることに同意します。
記
（申請者）
住所
〒
フリガナ
申
氏名
請
※シャチハタ不可
者
電話番号
認
印
（※日中連絡可能な連絡先）
下記のものに委任
します・しません
（手続代行者）手続きの代行を依頼する場合は、下記にご記入ください。この助成金に関する連絡は、手続代行者に行います。
住所
〒
フリガナ
会社名
フリガナ
電話番号
担当者
【工事概要】
国への補助申請
東京都への補助申請
台東区の他の助成金
設置場所
工事予定期間
住宅の状況等
□ 申請済み・予定（制度名
、
円）
□ 申請なし
□ 申請済み・予定（制度名
、
円）
□ 申請なし
□ 申請済み・予定（制度名
、
円）
□ 申請なし
□ 申請者住所と同じ
□申請者住所と異なる（下に設置場所を記入）
台東区
年
月
日 ～
□戸建住宅 □共同住宅
ＣＯ２ダイエット宣言
備考
税確認
月
日
□新築（増改築含む）
□自己所有 □賃貸 □その他（
区処理欄
年
）
□既築
補助対象事業所要額
補助交付申請額
【戸建住宅用太陽光発電システム及び共同住宅共用部用太陽光発電システムのみ記入】
製造会社名（メーカー名）
型式名
出力と使用枚数
Ｗ ×
公称最大出力の合計値
枚
※資料別添可能
ｋｗ（小数点第３位を四捨五入）
ＪＥＴの太陽電池モジュールの認証
電力使用場所（共同住宅のみ）
□ 取得している
□ 取得していない
□ 共用部分
□ 各住戸
【共同住宅共用部用ＬＥＤ照明のみ記入】
エネルギーの使用の合理化に関する
法律施行令（昭和５４年政令第２６７
□ 該当しない
号）第１９条第３号に規定する規模の
大規模改修工事
導入箇所
□共用部分（
導入個数
Ｗ ×
□該当する
）
、□その他（
個 、
Ｗ ×
）
個 ※資料別添可能
【窓、外壁・天井・床・屋根・屋上の遮熱・断熱改修のみ記入】
エネルギーの使用の合理化に関する
法律施行令（昭和５４年政令第２６７
号）第１８条に規定する規模の大規模
改修工事
□該当しない
□ 窓
工事内容
□該当する
□ガラスのみ交換
熱貫流率
□ガラスと窓枠の交換
□内窓の設置
□その他（
）
断熱材の厚
断熱材
断熱の工法
さ（単位：
の種類
mm）
住宅の種類
□在来木造
□屋上
□枠組壁工法
□外壁
□鉄筋コンクリー
ト造又は組積造
□内壁
□鉄骨造（外張断
熱工法又は内張
□天井
断熱工法）
□床
【高反射率塗料のみ記入】
施工箇所
工事予定期間
塗料メーカー 製品名
使用する塗料の日射反射率
（近赤外域）
※工事前写真は別添
屋上・屋根・その他（
年
月
日 ～
）
年
月
日