急変時の受診アセスメント票 氏名 様 男・女 年齢( )歳 消防連絡日時 年

急変時の受診アセスメント票
氏名
様
男・女
連絡者氏名
年齢(
)歳
消防連絡日時
年
月
日
時
分
職種（介護職、看護師、相談員、その他
）
（該当するところに✓すること：項目は、速やかに救急車要請が必要）
□（１）心肺停止
□ 誤嚥による窒息目をむいて息が止まってしまった
□ 呼吸していない、呼びかけ等刺激に反応がない
□（３）呼吸状態
□ 呼吸していない
□ 不規則な呼吸である
□ 喘鳴（異物、気管支ぜんそく等）が聞こえる
％）
□ ＳPＯ２ 90％未満に低下（
□ 酸素投与している
□（２）意識障害
□ 突然の意識障害（意識がない）
□ 呼びかけに反応しない
□ 痛み刺激に反応しない
□ 開眼しない
□ 会話しない
（４）バイタル測定
□ 体温(
)度
□ 血圧(
) ｍｍＨｇ
□ 脈拍(
) 回／分
ここまでは共通事項とする。
※ 出血部位・負傷個所にも活用
※ 熱傷範囲（図を参照）
□（５）激しい痛み（いつから
）
□ 転倒・骨折
（転倒し立てない、歩けない…）
□ 頭が痛い
□ 胸が痛い
□ おなかが痛い
□（６）多量の出血
□ 手のひら１杯以上の量
□ 血を吐いている
□ 便に血が混じっている
□ 咳が激しく、痰に血が混じっている
□ 外傷（部位
）
出血が止まらない、傷口が大きく裂けている
□（7）全身けいれん
□ けいれんが止まらない
※下記の３項目は医療機関へ伝える必要項目
★様式( 震える感じ・四肢突っ張る感じ )
★継続時間(
)分位･ ★今回で(
□ 意識がない、呼びかけに反応しない
※ 嘔吐に注意、窒息させない。身体を横に向ける（側臥位）等。
□（8）やけど（熱傷）
□ 入浴時のやけど
□ 熱い食べ物や飲み物をこぼしてやけどした
□ 範囲（図を参照）
□ やけどの状態は水ぶくれがあり腫れている
□（１０）自殺企図
□薬の多量摂取 □ 首つり
□ 飛び降り
)回目
□（９）脳血管障害を疑う
□ 突然の頭痛
□ 突然の意識障害（意識がない）
□ 麻痺が認められる
□ 呂律が回らない
□ その他
（神奈川県大和保健福祉事務所 健康増進･高齢者保健福祉委員会2012年3月作成）
救急車（１１９番）要請の手順
１．救急車の出動をお願いします。
２．○○○施設の、看護師（介護士）の△△△です。（＊ 名前は必ず名乗ること）
３．発生状況を簡潔に伝える。
＊『急変時の受診アセスメント票』の急変項目を参考に
いつから、どんな状態で、現在どうなっているか
救急隊到着までの準備
□ 家族への連絡
□ 施設の提携医療機関(協力病院)の受け入れ状況
確認！
（受け入れ可・受け入れ不可）
□ 個人基礎データ
準備！
氏名、住所、年齢、性別、既往歴、現病歴
かかりつけ医療機関、投薬、アレルギー、ADL
□ 発生状況：『急変時の受診アセスメント票』
□ 蘇生に関する意思確認の文書
準備！
（蘇生を希望する・蘇生を希望しない）
準備！