肛門疾患問診表

肛門疾患問診表
ﾌﾘｶﾞﾅ
未婚
氏 名
殿
歳 男 女
既婚 職業
症　状　＊あてはまる所を○で囲んで下さい
１．有る　２．無い
いつから：　１．有る　頃から
いつから：　Ｄ
１．排便の時　時
期
脱
４．排便のあと
出
５．排便とは関係なく
痛
み
３．ときどき
度
２．すこしがまんできる
１．軽い
態
２．無い
いつから：　時
期
Ｂ
頃から
度
分
泌
物
２．膿
２．絶えず
３．粘血便
２．排便時以外も
１．正常
便の正常
２．ぽたぽた落ちる
３．走り出る
３．便に混じっている
４．便の周りに付いている
５．排便に関係なく
１．有る　２．無い
Ｃ いつから：　１．少しかゆい
か
ゆ ２．非常にかゆい
み
２．柔らかい
３．硬い
４．細い
２．黒色（どす黒い色）
状
１．時々
４．下着が汚れる
１．鮮血（真っ赤）
性
な に が
ど の 位
１．粘液
１．排便時だけ
４．血の固まりが出る
血
２．無い
Ｆ いつから：　頃から
１．紙に付く
程
２．指でもどす
１．有る　３．ズキズキと激しい痛み
１．有る　１．自然にもどる
Ｅ １．有る　２．無い
腫 いつから：　頃から
れ
どの辺
１．全周　２．一部
２．重苦しい
４．ひりひりと
出
も ど り
具 合 は
３．もどらない
３．がまんできない
状
２．しゃがんだ時
３．いつも
１．がまんできる
程
頃から
１．排便時
どんな時
２．いつも
Ａ
２．無い
頃から
便通
Ｇ 回数
所要時間
便
２．不規則的
日　排便状態
回
分ぐらい
１．便秘　２．下痢気味
３．常に便秘
４．便秘と下痢を繰り返す
通
１．有る　いつから
残 便 感
１．時々
２．いつも
１．規則的
頃から
２．無い
３．夜間
いつも下剤使用している方は
その薬の名前を記入して下さい
４．排便時
（
）
＊裏面の記入もお願いします→