日本呼吸器学会雑誌第38巻第9号

682
日呼吸会誌
●症
38（9）
，2000．
例
人工呼吸器管理を要した，PL 顆粒TM による薬剤性肺炎の 1 例
池内 秀和
山洞 善恒
田島 俊児
佐藤 真人
細野 達也
前野 敏孝
前野 有理
須賀 達夫
倉林 正彦
永井 良三
要旨：症例は 72 歳の男性で，不整脈源性右室異形成症 ARVD に対しアミオダロンの内服を約 1 年間継続し
ていた．感冒様症状と発熱のため，PL 顆粒TM を 1 週間の間隔で反復服用した後に，重篤な呼吸不全を発症
した．末梢血リンパ球刺激試験の結果より PL 顆粒による薬剤性肺炎と診断，人口呼吸管理とステロイドパ
ルス療法で軽快した．PL 顆粒はアセトアミノフェンを含有する総合感冒薬であり頻用されている．PL 顆粒
およびアセトアミノフェンによる薬剤性肺炎の報告はそれぞれ 1 例，7 例と少数で，人工呼吸器管理を必要
とした症例報告はない．稀ながら重要な副作用と考え報告した．
キーワード：薬剤性肺炎，PL 顆粒TM，アセトアミノフェン，リンパ球刺激テスト，呼吸不全
Drug-induced pneumonia，PL granuleTM，Acetaminophen，Lymphocyte transformation test，
Respiratory failure
緒
1999 年 1 月 16 日感冒様症状を伴って 38.3℃ に発熱し
言
PL 顆粒 3 g 3×を 3 日間内服し軽快した．1 月 25 日再
PL 顆粒は本邦の代表的な総合感冒薬の一つであり，
安全な薬剤として広く用いられている．PL 顆粒による
1）
び発熱し PL 顆粒を 3 回内服した．その直後より呼吸困
難が出現したため 1 月 27 日当科に入院した．
薬剤性肺炎の報告は現在まで 1 例のみである ．今回
入院時現症：身長 155.8 cm，体 重 53.4 kg，体 温 36.5
我々は PL 顆粒により重篤な呼吸不全を発症し，人工呼
℃，脈 拍 86 回 分，整，呼 吸 数 32 回 分，血 圧 122 74
吸器管理を必要とした薬剤性肺炎の 1 例を経験したので
mmHg，意識レベルは JCS II-20 で，傾眠傾向であった．
報告する．
浮腫状顔貌，動作緩慢，嗄声を認めた．両側上∼中肺野
症
例
患者：72 歳，男性．
主訴：呼吸困難．
既往歴：虫垂炎（28 歳）
，腸閉塞（69 歳）
，不整脈源
性右室異形成症（71 歳）
．
相当部位に fine crackle を聴取した．バチ状指は認めな
かったが，下肢に non-pitting edema を認めた．
入院時検査所見（Table 1）
：好中球優位の末梢血白血
球数の増加と強い炎症反応を認めた．凝固系の検査では，
fibrinogen 高値に加え FDP が上昇しており，血管内皮
が損傷されている可能性が考えられた．室内気吸入下で
喫煙歴：なし．
PaO2 41.1 Torr，PaCO2 25.1 Torr と著明な低酸素血症を
薬剤アレルギー：なし．
認めた．甲状腺機能は 1998 年 10 月に比べさらに低下し
家族歴：父が脳血管障害で死亡．
ていた．各種培養，各種感染症の抗体はいずれも陰性で
現病歴：1997 年 12 月に，右室の拡大・壁運動異常，
あった．心電図に異常なく，心エコー上左心機能は良好
左脚ブロック型頻拍，心室遅延電位，心筋生検より不整
であった．
脈源性右室異形成症（ARVD）と診断され，アミオダロ
胸部画像所見：入院の約 2 週間前の 1999 年 1 月 11 日
ン 200 mg を内服していた．1998 年 10 月にアミオダロ
外来受診時に撮影された胸部レントゲン写真では肺野に
ンの副作用と考えられる甲状腺刺激ホルモン TSH の上
著変を認めなかった（Fig. 1）
．入院時の胸部レントゲン
昇が出現したが（TSH 8.37 µU ml，free T3 3.4 pg ml，
写真では両側上・中肺野の浸潤影と，両側胸水の出現を
free T4 1.1 ng dl）
，甲状腺ホルモン剤は内服せずに経過
認めた（Fig. 2）
．胸部 CT 検査では両側肺野の air bron-
観察された．
chogram を伴う肺野濃度の上昇を認めた（Fig. 3）
．
〒371―8511 群馬県前橋市昭和町 3―39―22
群馬大学医学部第 2 内科
（受付日平成 11 年 8 月 25 日）
入院後経過（Fig. 4）：急性呼吸不全に対し，ステロ
イドパルス療法（メチルプレドニゾロン 1 g×3 日間）に
ピペラシリン PIPC 1 g×2 の投与を併用した．薬剤性肺
人工呼吸器管理を要した PL 顆粒による薬剤性肺炎
683
Table 1 Laboratory data on admission
WBC
15,500 /μl
Neu
90.0 %
Lym
2.8 %
Eos
0.4 %
Baso
0.1 %
Mono
2.9 %
Hb
12.5 g/dl
Plt 41.6 × 104 /μl
PT
69 %
aPTT
40.2 sec
Fib.
682 mg/dl
FDP
15.4 μg/ml
ESR
96 mm/1hr
CRP
19.2 mg/dl
TP
6.2 g/dl
Alb
2.7 g/dl
T. Bil.
1.3 mg/dl
GOT
28 IU/l
GPT
22 IU/l
LDH
397 IU/l
γ-GTP
18 IU/l
BUN
12 mg/dl
Cr
0.6 mg/dl
Na
127 mEq/l
K
4.1 mEq/l
Cl
93 mEq/l
BNP
110 pg/ml
TSH
28.4 μU/ml
Free T3
1.5 pg/l
Free T4
0.5 ng/dl
ANA
（−）
RF
（−）
Blood culture : negative
Sputum culture : normal flora
Mycoplasma pneumoniae antibody, Chlamydia psittaci antibody, Chlamydia pneumoniae
antibody, Legionella antibody,
Candida antigen, Cryptococcus
antigen and Aspergillus antigen : all negative
Arterial blood gases
（ambient air）
pH
7.526
PaCO2
25.1 torr
PaO2
41.1 torr
HCO3−
20.3 mmol/l
BE
− 2.4 mmol/l
O2Sat
83.3 %
Pleural effusion
（right）
Color
brown
Cells
690 /mm3
Neu 61 %，Lym 16 %，
Mon 9 %，Eos 3%
Protein
3.0 g/dl
LDH
231 IU/dl
ADA
4.0 IU/l
No atypical cells
Negative culture
Electrocardiography
normal
Echocardiography
mildly dilated right ventricle
good left ventricular
contraction
（EF 0.84）
Fig. 1 Chest radiograph shortly before admission（Jan
11, 1999）
Lymphocyte blastoid transformation test
cpm
S.I.
（%）
Control
147
Amiodarone 222 151 negative
PL granule 378 257 positive
S.I. : stimulation index.
Fig. 2 Chest radiograph on admission（Jan 27, 1999）:
Pulmonary infiltration was noted in bilateral upper
and middle lung fields.
柱の BIPAP モードで主に換気を行い，高炭酸ガス血症
炎の可能性を考え内服中の全薬剤を中止し，アミオダロ
は許容した．2 コース目のステロイドパルス療法は線維
ンは同じ Vaughan
Williams 分類第 III 群の抗不整脈薬
増殖性病変の抑制を期待して，メチルプレドニゾロン 1
であるソタロールに変更した．甲状腺機能低下症に対し
g×5 日間，500 mg×3 日間と初回より延長して行い，
ては甲状腺ホルモン剤の内服を開始した．しかし，入院
その後プレドニゾロン 30 mg に移行した．その結果，
第 4 病日には浸潤影が両肺野全域に拡大し（Fig. 5）
，低
胸部 X 線像，呼吸不全は徐々に改善し，入院第 10 病日
酸素血症が進行した（酸素 151 リザーバーマスク吸入下
に抜管，入院約 1 カ月後には低酸素血症，浸潤影ともほ
．そのため，気管
で PaO2 30.1 Torr，PaCO2 44.2 Torr）
ぼ全快した．
内挿管し人工呼吸器管理を開始するとともに，ステロイ
入院第 1 日目に施行した末梢血 リ ン パ 球 刺 激 試 験
ドパルス療法の追加と，抗生剤のイミペネム シラスタ
（LST）の結果，PL 顆粒が S.I.
（Stimulation index）257
チン IPM CS への変更を行った．人工呼吸器はエビタ 4
％と陽性であったため PL 顆粒による薬剤性肺炎と診断
（EVT―4000）を使用し，自発呼吸が保たれていたため，
した（Table 1）
．ステロイド投与中止後に PL 顆粒の各
吸気時気道内圧 25 cm 水柱，呼気時気道内圧 10 cm 水
成分毎に LST を再検したがいずれに対しても陰性で，
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，2000．
薬剤性肺炎の原因成分は同定できなかった．
考
本例は基礎疾患に ARVD を持ち，左心不全の合併が
疑われた．しかし 1997 年の ARVD 診断時の左心機能に
案
異常なく，入院時も左室駆出率は心エコー上 84％ と良
本例は ARVD に対しアミオダロンの内服開始約 1 年
好で，また血漿 BNP 値も ARVD 診断時とほぼ同様で
後に PL 顆粒を服用し，両側肺の浸潤影と重症低酸素血
あったため，左心不全の合併はないと判断した．
症が出現した．臨床経過と末梢血リンパ球刺激試験の結
急性呼吸不全の原因は，PL 顆粒に対する LST が陽性
果から PL 顆粒による薬剤性肺炎，急性呼吸不全と診断
で，同剤の再内服の直後から呼吸不全を発症しているこ
した．
とから，PL 顆粒による薬剤性肺炎と考えた．感染の関
与については，各種培養検査や血中抗原・抗体価が何れ
も陰性であったため否定的と考えた．
PL 顆粒は，サリチルアミド 270 mg，アセトアミノフ
ェン 150 mg，無水カフェイン 60 mg，プロメタジンメ
チレンジサリチレート 13.5 mg が配合された総合感冒薬
で，比較的安全な薬剤として本邦で広く用いられている．
実際，本剤による薬剤性肺炎の報告は 45 歳男性のわず
か 1 例のみで，内服中止のみで薬剤性肺炎は軽快した1）．
この例では LST と再投与試験の結果からアセトアミノ
フェンが薬剤性肺炎の原因成分と同定された．我々が検
索し得た範囲で現在まで他に 7 例のアセトアミノフェン
による薬剤性肺炎の報告があり2）∼7），年齢は 15∼75 歳，
平均 50.9 歳；男性 2 例，女性 5 例；プレドニゾロンま
たはメチルプレドニゾロン投与により全例が速やかに改
善している．したがって，本例でもアセトアミノフェン
が薬剤性肺炎の原因である可能性が高いと推測された
;
が，ステロイド投与中止後に成分毎に再検した LST は
いずれの成分に対しても陰性で原因成分は確定できな
かった．
本例では当初より薬剤性肺炎を疑い，入院初日から全
内服薬を中止し，ステロイドパルス療法を開始した．PL
顆粒またはアセトアミノフェンによる薬剤性肺炎で人工
Fig. 3 Chest computed tomography on admission revealed diffuse ground glass opacity with air bronchogram.
呼吸器管理を要した症例報告は無いが，本例では入院後
も呼吸不全が進行し人工呼吸器管理を一時的に必要とし
sotarol
amiodarone
PIPC
IPM/CS + MINO
Intubation/BIPAP
a-ADO2 LDH
（torr）
（IU/L）PL granule
1,000 500
mPSL 1 g
1g
0.5 g
PSL 30 g
LDH
a-ADO2
500 250
0
0
1/16
1999
1/27
1/30
2/5
Admission
Fig. 4 Clinical course.
2/12
人工呼吸器管理を要した PL 顆粒による薬剤性肺炎
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open lung approach の 2 つの有力な考えがある．permissive hypercapnia は，気道内圧を低く抑えるため，高炭
酸血症を容認して換気量を必要最小限に留めるものであ
る12）．open lung approach は十分な終末呼気陽圧を用い
て肺胞や末梢気道を開存状態に保つもので，換気に伴う
周期的開閉による肺実質の損傷を予防する13）．Amato
らは permissive hypercapnia と open lung approach を
組合せた LPVS により ARDS の生存率が改善すること
を報告している14）．本例の人工呼吸器管理では，ファイ
ティングが最小限で，気道内圧を低く抑制できる BIPAP
モードを選択した．呼気時気道内圧については，循環動
態等を考慮して 10 cm 水柱とした．
ARDS の治療におけるステロイド剤の役割が見直さ
Fig. 5 Chest radiograph on the 4 th hospital day : Pulmonary infiltration has spread throughout both lungs.
れつつある．ARDS には，浸出期，線維性増殖期，線
維化期の 3 つの病期が想定されている．ARDS の初期
に大量の副腎皮質ステロイドホルモンを短期間投与する
た．本例で呼吸不全が重症化した理由として，PL 顆粒
治療法は無効であると現在は考えられている15）16）．しか
が短期間内に反復投与された結果，より強い免疫学的機
し，副腎皮質ステロイドは ARDS の中期以降に出現す
序による肺傷害が惹起された可能性が疑われた．
る線維増殖性病変の抑制には有効である可能性があり，
本例は，薬剤性肺炎発症の 1 年余り前から ARVD に
Meduri らは病態の遷延した ARDS 患者にメチルプレド
対しアミオダロンの内服を継続していた．アミオダロン
ニゾロンを長期間投与（1∼14 日：2 mg kg，15∼21 日：
は Vaughan
1 mg kg，22∼28 日：0.5 mg kg，29∼30 日：0.25 mg
Williams 分類第 III 群に属する抗不整脈薬
で，K チャンネル抑制作用により活動電位持続時間を延
kg，31∼32 日：0.125 mg kg）することにより死亡率が
長させるほか，Na チャンネル抑制作用や β 受容体遮断
12％ に減少することを無作為前向き研究で示した17）．本
作用，Ca 拮抗作用を併せ持っている．大規模臨床試験
例ではこの報告を参考にして，2 回目のステロイドパル
8）
によりその有効性が確認されているが ，甲状腺機能異
ス療法は，レントゲンや動脈血液ガス所見を参照しなが
常，角膜色素沈着，肝機能障害，間質性肺炎など多彩な
らメチルプレドニゾロンの投与期間を延長した．先述の
副作用を有するため難治性不整脈に投与は限定されてい
最大気道内圧の制限と合わせ，線維増殖性病変の抑制に
る．これらの副作用中，肺毒性（Amiodarone-induced
ステロイド剤が有効であったと思われた．
pulmonary toxicity : AIPT）は最も重篤であり，Dusman
以上，PL 顆粒による重篤な薬剤性肺炎の 1 例を呈示
らによる 573 例のアミオダロン内服患者の検討では，肺
した．PL 顆粒による薬剤性肺炎はまれで，人工呼吸管
毒性の出現頻度は 5.8％，出現時期は内服開始後 6 日∼60
理を要した症例報告は他にない．しかし，PL 顆粒によ
カ月で，死亡率は肺毒性出現患者の 9.1％ であった．
る薬剤性肺炎を治療する際には，重症化の可能性も念頭
AIPT 発症の機序として，T 細胞性免疫を介した肺傷害
において注意深く対処する必要があると考えられた．
と，リン脂質の細胞内貯留による直接細胞毒性の二つが
文
想定されている10）．本例ではアミオダロンの長期内服後
献
に呼吸不全が急激に発症していること，LST 陰性より
1）中積泰人，中積智子，坂東琢呂，他：PL 顆粒によ
細胞性免疫機序の AIPT は否定的と考えられた．しか
る薬物性肺臓炎の 1 例．日胸疾会誌 1994 ; 32（12）:
し，アミオダロンの血中消失半減期は 19∼53 日と非常
1209―12.
に長く，その蓄積細胞毒性やもう一つの副作用である甲
2）赤司祥子，富永正樹，内藤恵子，他：アセトアミノ
状腺機能低下症が PL 顆粒に対する薬剤性肺炎をより重
フェンによる薬剤誘起性肺炎の 2 例．日胸疾会誌
1997 ; 35（9）: 974―9.
症化させた可能性は否定できなかった．
急性呼吸促迫症候群（acute respiratory distress syndrome : ARDS）の人工呼吸器管理には，人工呼吸器に
よる肺損傷を最小限にし予後を改善しようとする lung
protective ventilatory strategy（LPVS）が推奨されて
い る11）．現 在，LPVS に は permissive
hypercapnia と
3）北口聡一，宮沢輝臣，峯下昌道，他：アセトアミノ
フェンによる薬剤誘起性肺炎の 1 例．日胸疾会誌
1992 ; 30（7）: 1322―6.
4）Kondo K, Inoue Y, Hamada H, et al : Acetaminophen-induced eosinophilic Pneumonia. Chest 1993 ; 104
686
日呼吸会誌
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，2000．
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（1）: 291―2.
adult respiratory distress syndrome. Intensive Care
5）久手堅憲史，川上和義，嘉数朝政，他：アセトアミ
Med 1990 ; 16（6）: 372―7.
ノフェンによる薬剤誘起性肺炎の 1 例．日胸疾会
13）Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al : Benefi-
1993 ; 31（12）: 1585―90.
6）中島正光，吉田耕一郎，宮下修行，他：アセトアミ
cial effects of the“open lung approach”with low
ノフェンによる薬剤誘起性肺炎の 1 例．日呼吸会誌
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Abstract
PL Granule-induced Pneumonia Requiring Mechanical Ventilation
Hidekazu Ikeuchi, Yoshichika Sando, Syunji Tajima, Mahito Sato, Tatsuya Hosono,
Toshitaka Maeno, Yuri Maeno, Tatsuo Suga, Masahiko Kurabayashi and Ryozo Nagai
Second Department of Internal Medicine, Gunma University School of Medicine
3―39―15, Showa-machi, Maebashi, 371―8511, Japan
PL granule is one of the most common forms of composite medicine for colds in Japan, including acetaminophen. We report a case of PL granule-induced pneumonia that required mechanical ventilation. A 72-year old
man who had been prescribed amiodarone for more than one year before for arrhythmogenic right ventricular
dystrophy, repeatedly took PL granules at one-week intervals because of sneezing and fever. He then underwent
acute respiratory failure. He needed mechanical ventilation for severe hypoxemia, but recovered with glucocorticoid pulse therapy. Because the blastoid transformation test using his peripheral blood lymphocytes was positive
on stimulation with PL granules, but negative on amiodarone stimulation, he was diagnosed as having drug（PL
granule）
-induced pneumonia. Only one case of PL granule-induced pneumonia and seven of acetaminopheninduced pneumonia have been reported. None of these patients needed mechanical ventilation. PL granuleinduced pneumonia should be treated cautiously because of possible acute exacerbation.