痛みの評価シート

痛みの評価シート
２０
患者：
痛みの治療計画
さま
月
ID
－
日
－
経口摂取
可
不可
現行の薬物療法
今後の薬物療法
ベース薬剤：
レスキュー薬剤：
回数（
副作用対策：緩下剤、制吐剤、その他（
増量、維持、減量、変更、その他（
）
）
増量、維持、減量、変更、その他（
）
）
変更内容（
）
１、痛みの部位
右
年
５、痛みの増強因子
左
左
痛みの緩和因子
□定期薬内服前
□夜間
□体動
□食事（前・ 後）
□排尿・排便
□その他
（
）
右
□安静
□保温/温罨
□冷却
□マッサージ
□その他
（
）
６、痛みによって困っていること（生活への影響）
２、痛みの性質
①びりびり電気が走る、しびれる、じんじんする
②ズキッとする
③ズーンと重い
④その他の表現（
）
□困ることはない
□活動に制限がある
□対人関係の変化
□食欲減退
□情緒不安定
□集中力の低下
□睡眠障害（痛みが原因の）
〔眠れる・時々起きる程度・眠りが不十分・全く眠れない〕
□その他（
３、痛みの強さ（フェイススケールまたは NRS）
）
７、痛みの治療による副作用
・フェイススケール
①眠気
１、なし ２、あり（快） ３、あり（不快）
②見当識障害 １、なし ２、あり
・Numerical Rating Scale (NRS)
③便秘
１、なし ２、あり
④嘔気
１、なし ２、あり（経口摂取可能）
２、あり（経口摂取不可能）
⑤その他（
「痛みがない」
「最悪の痛み」
４、痛みのパターン
10
0
10
□ほとんど痛みがない
）
0
10
□普段はほとんど痛み
0
がないが 1 日に何回
か強い痛みがある
※WHO 方式がん性疼痛治療法に従い、上記の評価を行い、
10
□痛みが 1 日中あるが
強くなったり弱くな
ったりする
0
□痛みが 1 日中同じよ
うに続く
記入者名：
医療用麻薬を使用する。
※がん性疼痛緩和指導管理料（100 点/月）を算定する場合には
本用紙を使用し評価をすること。
2008 年 10 月 旭川医科大学病院 緩和ケアチーム作成