健康調査票 Investigación de Salud

1-4 健康調査票 Investigación de Salud
健康調査票
Investigación de Salud
小学校
Escuela Primaria Municipal de
ふりがな
男・女
Hombre・
Mujer
児童氏名
Nombre del
Alumno
Fecha de nacimiento
年
月
Año
Mes
日生
Día
１． 既往症（今までにかかった病気等） Antecedentes que ha tenido hasta ahora
病気・けがの名前
Enfermedad y/o herida
かかった年齢
Edad que
enfermó antes
はしか
Sarampión
ひきつけ
Convulsión
心臓病
Enfermedad cardiaca
アトピー性皮膚炎
Dermatitis atópica
ぜんそく
Asma
結核
Tuberculosis
その他
Otras
現在の様子・治療の経過等
Condición actual y/o transcurso de tratamiento
才
才
才
才
才
才
才
２． 予防接種（母子手帳を参照してください。
）
Vacunación (Veáse la Libreta de Maternidad╱ Boshi-techou.)
ツベルクリン反応
検査
Reacción
tuberculínica
三種混合（ジフテリ
ア・百日咳・破傷風）
Triple
(Difteria, Tos ferina,
Tétanos)
二種混合（ジフテリ
ア・破傷風）
Doble (Difteria,
Tétanos)
ＢＣＧ
＋・−（
年
月
日）
Año
Mes
Día
１回目（
年
月
Primera vez
Año
Mes
２回目（
年
Segunda vez Año
月
Mes
３回目（
年
月
Tercera vez
Año
Mes
１回目（
年
月
Primera vez
Año
Mes
２回目（
年
Segunda vez Año
月
Mes
日） 日本脳炎
Encefalitis
日） japonesa
Día
Día
なし・あり（ 年
No Sí
Año
月
１回目（
年
月
Primera vez
Año
Mes
２回目（
年
Segunda vez Año
月
Mes
日）
Día
日） その他接種したものを○
で囲んでください。
日） Otras (Marque
Día
con círculos.)
Día
日）
Mes Día
はしか Sarampión
風疹 Rubeola
ＭＭＲ
おたふくかぜ Paperas
水ぼうそう Varicela
ポリオ Polio
日）
Día
日）
Día
1-4 健康調査票 Investigación de Salud
３． 該当項目があれば○をつけてください。 Marque con círculos, si tiene.
内科
Medicina
interna
耳鼻科
Otorrinolaringología
眼科
Oftalmología
歯科
Odontología
現在の様子
Condición actual
顔色が悪い
Está pálido.
湿疹・じんましんがでやすい Suele tener eczema o urticaria.
下痢・腹痛を起こしやすい Suele tener diarrea o dolor de vientre.
熱を出しやすい Suele tener fiebre.
背骨が曲がっているように思われる Espina dorsal de condición anormal.
薬のアレルギーがある 薬品名（
）
Alergia a medicamentos （Medicamentos）
食べ物のアレルギーがある 食品名（
）
Alergia a alimentos （Alimentos）
耳の聞こえが悪い Escucha poco.
鼻血が出やすい Suele tener hemorragia nasal.
鼻づまりがある Tiene la nariz tapada.
いびきをかく Ronquido.
アレルギーがある
原因（
）
Tiene alergias.
Causa
物を見るとき目を細めたり近づけたりする
Mira con los ojos semicerrados o de muy cerca.
まぶしくて見えにくいことがある
No puede ver bien por exceso de luz.
目やにがよくでる Suele tener lagaña.
アレルギーがある
原因（
）
Tiene alergias.
Causa
口を開けるときに、あごの関節が痛い
Le duele las articulaciones de las mandíbulas al abrir la boca.
あごの関節のところで音がする Crujido de mandíbulas.
歯をみがくと血が出る Sangrado de encías al limpiar los dientes.
時々痛む歯がある A veces dolor de muelas.
歯に水がしみる Dolor de muelas por algo frío.
現在、矯正中である Tratamiento de ortodoncia.
４．上記以外で学校に知らせておきたいことがありましたら記入してください。
Rellene aquí, si desea informar a la escuela otra condición no mencionada arriba.