国民健康保険主管課

事
平成
都 道府 県民 生主 管 部 (局 )
国民健 康保 険主 管課 (部 )
後期 高齢者 医療 主管 課 (部 )
都 道府 県後期 高齢 者 医療広域 連合事務局
全 国健 康保 険協会
健 康 保 険組 合
務
25年
連
絡
4月
30日
御中
厚 生 労 働 省 保 険 局 保 険 課
厚 生 労働 省 保 険 局 国民健 康保 険課
厚 生 労働 省 保 険 局 高 齢 者 医療 課
保 険者機 能 の あ り方 と評価 に関す る調 査研 究報告書 の送付 につ い て
医療保 険制度 の 運 営 につ きま して は、平素 よ り格別 の ご高配 を賜 り、厚 く御礼
申 し上 げます。
さて 、厚 生労働 省 保 険局 にお い て平 成 24年 度 の委託事業 と して行 つ てお りま
した保 険者機 能 の 評 価 に 関す る調 査研究 につ い て 、今般、別 添 の とお り調 査研 究
報 告 書 がま とま りま したので 送付 い た します 。都 道府 県 におかれ ま して は 、貴管
下 内 の 保 険者 へ の周 知 につ い て 、特段 の御 配慮 をお願 いい た します。
なお、各都道府県及び各医療保険者 におかれましては、アンケー ト調査に御協
力 いただき、厚 く御礼申し上げます。
保 険者 機能 の あ り方 と評価 に 関 する 調査 研究
報告書
平成 25年 3月 ′
み ずほ情報総研株式会社
目
は じめ に
第
1章
1
2
次
………………………………………………………………………・ ……………………………・1
保 険 者 機 能 とは何 か … … … … … … ∴…… … … … … … … … … … … 1・ … … … 4
.…
:・
我 が 国 の公 的 医療 保 険 制 度 に お け る保 険者 とそ の 基 本 的 な役 割 .… … … .4
(1)公 的医療保険制度にお ける保 険者 の位置付 け.… ……… … ……… … … … … …… …… 4
(2)保 険者 の基本的役割に係 る現行制度上 の取扱 い … … …… …… … … … … … … … …・5
保 険者 機 能 に 関す る こ れ ま で の 議 論 .… … … … … … … … … … … … … … 10
(1)国 にお ける保険者機能に関す る議論 の経緯 .… … …… … …… …… … … … … … …10
(2)有 識者 にようて提言 。主張 されて い る保険者機能 …… … …… … … … … … … … …13
第 2章
保 険 者 機 能 の 現 状 ― ア ン ケ ー ト調 査 結 果 等 の 分 析 .… … … … … … … …・20
第
1
2
保 険 者 機 能 に 関す る保 険 者 の 認 識 .… … … … … … … … … … … … … … … 21
保 険者 の 役 割 に 関す る具 体 的 な取 組 状 況 .… … … … … … … … … … … …・28
3章
保 険者 機 能 の 評 価 に つ い て 。
… … … … … … … … … … … … … … … … … … 50
1
評 価 とは 何 か … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 50
(1)評 価 の 目的 ………………………………………………………………………………………………………………………………1… ………51
(2)評 価 の 対 象 .… … … … …… …… … … …… … … … … … … … …… … … … … … … … …51
(3)評 価 項 目・ 評 価 基 準 .… … … … … … …… … … … … … … ……… … … … …… ……… ……51
(4)評 価 実 施 体 制 .… … … … … … … … … … … … … … … …」
・… …… … … … …… ……… ……53
(5)評 価 結 果 の 取 扱 い … … … …… … …… …… … … … …… … … …… … … … …… …… … … 54
(6)既 存 の 評 価 の 仕 組 み の 例 .… … … … …… … … … … …… ……… … … … …… … … … …54
.…
2
第 4章
保 険者 機 能 の評価 の あ り方 .… … … … … … … … … … … … … … … … … … 55
ま とめ .… …… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 57
(参 考 資料 )
・ 国 にお け る保 険者機 能 に 関す る議 論 の経 緯 (年 表 )
・ 保 険者機 能 に 関す る文 献 リス ト
・ ア ンケ ー ト集 計結果 、保 険者 ア ン ケ ー ト調 査票 、都 道府 県 ア ン ケ ー ト調 査票
は じめ に
公 的 医療 保 険 制 度 の 保 険者 (以 下 「保 険者 」 とい う。 )は 、 医療 保 険制 度
の 実施 。運 営 主 体 として、被 保 険者 の 適 用 (資 格 管 理 )、 必 要 な給 付 の実施 、
保 険料 の 設 定 ・ 徴 収 な ど重 要 な役 割 を担 ってい る。 また 、保 険者 には、被 保
険 者 (被 扶 養 者 を含 む 。 )の た め に 保 健 事 業 を行 うほか 、 適 切 な 医療 提 供 が
行 われ る よ う関係 機 関等 に働 きか け る役 害Jな ども期待 され てい る。
保 険者 機 能 の 推 進 に つ い て は、 これ ま で 国 にお い て も様 々 な取 組 が行 われ
て きた が 、 平 成 25年 度 か らの 第 二 期 医療 費 適 正 化 計 画 に 向 け て 改定 され た
「医療 費適 正 化 に 関す る施 策 につ い て の 基 本 的 な方針 」 (平 成 20年 3月 31日
厚 生 労働省 告示 第 149号 )に お い て は 、 「保 険者 に よる医療 費 適 正 化 の推 進
や カロ入者 の 健 康 づ く りの 推 進 、 さ らに は 医療 提 供 体 制 に 関す る議 論 へ の 参 画
等 の保 険者 機 能 の 発 揮 が 円滑 に行 われ る よ う、厚 生 労働 省 にお い て 、保 険 者
機 能 に 関す るガイ ドライ ン を示 す た め の 検 討 を行 う予定」 とされ て い る。
本調 査研 究 の 目的 は 、厚 生 労働 省 が 保 険者 機 能 に 関す るガ イ ドライ ンの 策
定 の 検 討 を行 う際 の 基 礎 資 料 を提 供 す る こ とに あ る。 具 体 的 に は 、① 保 険
者 機 能 に 関 す る これ ま で の 議 論 を整 理 す る こ と、② 保 険 者 機 能 の 現 状 に つ
い て 調 査 す る こ と、③ 保 険者 機 能 の 評 価 方 法 に つ いて 検 討 す る こ と、 の 3
つ が本 調 査 研 究 の 主 要 項 目で あ る。
本調 査 研 究 は 、保 険者 代 表及 び 学識 経 験者 の H名 か らな る 「保 険者機 能 の
評 価 に 関す る 調 査研 究 委 員 会 」 を設 置 し行 つた 。 委 員会 の座 長 を は じめ 委 員
の 皆様 方 に は 、本 調 査 研 究 を進 め る上 で 貴重 な ご意 見 を賜 つた 。 また 、保 険
者 機 能 の 現 状 の 調 査 に 関 して は 、各 保 険者 及 び 都 道 府 県 の ご協 力 を頂 戴 した 。
厚 く御 礼 申 し上 げ る次 第 で あ る。
保 険者機能の評価 に 関す る調査研究 委員会
【
検討委員】
青沼
孝徳
全 国国 民健 康保 険診 療 施 設 協議会 会 長
飯山
幸雄
国 民健 康 保 険 中央会 常 務 理事
貝谷
伸
全 国健 康 保 険協 会 理 事
○ 島崎
謙治
政 策研究 大 学 院 大学 教 授
霜鳥
―彦
健 康 保 険組 合連 合 会 理 事
杉山
実
神奈 川 県 三 浦 市 副 市 長
徳永
二夫
三 菱健 康 保 険組 合 理 事 長
永翁
幸生
全 国保険 者 機 能 評価 機 構 代 表
中川
徹
日立 製 作 所 日立 健 康 管 理 セ ン ター 副 セ ン ター 長
中本
克州
広 島 県呉 市 副 市 長
西田
在賢
静 岡 県立 大 学 大学 院 教 授
(Oは 座長 。敬 称 略 ・ 五 十 音 順 )
オ ブザ ーバー】
【
演谷
浩樹
厚生 労働 省 保 険局 総 務 課 長
大島
一博
厚 生労働 省 保 険局 保 険 課 長
中村
博治
厚 生 労働 省 保 険局 国 民健 康 保 険課長
鈴木
建―
厚生労働省保険局総務 課 医療 費適 正化 対策推進室 長
【事 務 局 】
みずほ情報総研株式会社
※ 所 属 ・ 肩 書 きは平 成
25年 3月 末 時 点 の もの で あ る 。
保険者機能の評価に関する調査研究委員会の開催経緯】
【
○ 第 1回
平 成 24年 10月 16日
(議 題 )・ 会 議 の 趣 旨 に つ い て
・ 保 険 者 機 能 を め ぐる過 去 の 主 な議 論 に つ い て
○第
2回
H月 6日
事 例 発 表 (1)
平 成 24年
(議 題 )・
｀
・保 険者機 能 にう い て
。保 険 者 へ の ア ン ケ ー ト調 査 (案 )に つ い て
○第
3回
平 成 24年 12月 4日
(議 題 )・ 事 例 発 表
(2)
・ 保 険者機 能 につい て
・ 保 険 者 へ の ア ン ケ ー ト調 査 に つ い て
・ 報 告 書 の 構 成 につ い て
○第
4回
平 成 25年 2月 14日
(議 題 )・ 事 例 発 表
(3)
・ 保 険 者 へ の ア ン ケ ー ト調 査 結 果 に つ い て
。評 価 に つ い て
・ 報 告 書 (案 )に つ い て
○第
‐
5回
平 成 25年 3月 19日
(議 題 )・
報 告 書 (案 )に つ い て
第 1章 保険者機能 とは何 か
「保 険 者 機 能 」 とい う言 葉 は法 令 上 の 用 語 で は な く明確 な定 義 が あ るわ け
で は な い が 、 一 般 に 「保 険者 」 が 果 た して い る (果 た す べ き )役 割 あ る い は
機 能 を指 して用 い られ る。
この 「保 険者 機 能 」 に つ い て 論 じ、 そ の 評価 方 法 に つ い て 検 討 す るに 当 た
つ て は 、 そ もそ も我 が 国 の公 的 医療 保 険 制度 にお い て 、保 険者 とは何 か t保
険者 に は どの よ うな役 害Jが 求 め られ て い る のか 、整 理 す る必 要 が あ る。
ま た 、本 章 で は、 これ ま で保 険 者 機 能 に 関 し審 議 会 や 国 にお い て どの よ う
な議 論 が な され 、保 険者 機 能 を巡 り有 識 者 に よつ て どの よ うな 主 張 ・ 提 言 が
な され て きた か につ い て も概 観 す る。
1我
が 国 の 公 的 医 療 保 険 制 度 に お け る保 険 者 とそ の 基 本 的 な 役 割
(1)公
的 医療保 険制度 にお け る保 険者 の位 置 付 け
我 が 国 は医 療 費 の 資 金 調 達 (フ ァイ ナ ンス )に 関 し社 会保 険 方 式 を採 用 し
て い る。 社 会 保 険 方式 で は、被 保 険者 (被 扶養 者 を含 む 。 以 下、 同 じ。)の 適
用 ・ 管 理 、必 要 な給 付 の 実 施 、 給 付 に 見 合 う保 険 料 の 設 定 ・ 徴 収 等 を行 う主
体 が 必 要 に な る。 これ が 保 険 者 で あ り、 我 が 国 の 場 合 、 健 康 保 険 組 合 、 全 国
健 康 保 険 協会 、 市 町村 、 国保 組 合 な どの 多様 な主 体 が 保 険者 と して保 険事 業
を運 営 して い る。 1
保 険者 は保 険 運 営 の 責 任 者 で あ り、被 保 険者 の 適 用 ・ 管 理 、必 要 な給付 の
実 施 、保 険料 の 設 定 。徴 収 等 が 一 義 的 な 役 割 で あ る。 た だ し、基 本 的 に フ ァ
イ ナ ンス だ けの 年 金 と異 な り、 医療 にお け る保 険 者 の役 割 は これ に尽 き る も
の で は な い 。 す な わ ち 、 医療 の 場 合 は フ ァイ ナ ンス の 前 に医療 サ ー ビス の 提
供 及 び 受 療 とい う過 程 が あ り、 医療 の 保 険者 は一 種 の 「医療 共 同購 入組 織 」
とい う面 が あ る。 した が つ て 、被 保 険 者 の た め に 質 の 高 い 医療 が 効 率 的 に 提
供 され る よ う、 医療 提 供 側 に働 きか け る こ とも保 険者 の 役 割 で あ る。 また 、
被 保 険者 の 疾 病 予 防や健 康 の 保 持 増 進 を 図 るた め 保 健 事 業 等 の 対 人 サ ー ビス
11(2)に
な い。
後述 す るよ うに 、 これ らはす べ て の 医療保 険者 が一 律 に実施 す るもので は
を行 うこ とも重 要 な役 割 で あ る。
以 上 を踏 ま え る と、我 が 国 の公 的 医療 保 険制 度 に お け る保 険者 の 役 割 と´し
て は 、 保 険 事 業 を運 営す る主 体 とい う面 か ら、
① 被保 険者 の 適 用 (資 格 管理 )
② 保 険料 の 設 定 ・ 徴 収
③ 保 険給 付 (付 加 給 付 も含 む )
④ 審査 ・ 支払
が 挙 げ られ 、保 健 サ ー ビス 提 供や 医療 の 「共 同購 入 組 織 」 とい う面 か ら、
⑤ 保健 事 業 等 を通 じた 被 保 険者 の健 康 管 理 (被 保 険 者 へ の健 康 情 報 等 の提 供
や保 険者 と して の 医療 サ ー ビスの 提 供 等 も含 む )
⑥ 医療 の 質 や 効 率性 を向 上 させ るた め の 医療提 供 側 、 の働 き か け
が 求 め られ て い るも の と考 え られ る 2.
(2)保 険者 の 基本 的役 割 に係 る現 行 制 度 上 の 取扱 い
こ こで は 、 1(1)で 挙 げ た保 険者 の 基 本 的 な役 割 に つ い て 、 現 行 制 度 (健
康 保 険制 度 、 国 民健 康 保 険 制 度 、後 期 高 齢 者 医療 制 度 )に お け る保 険 者 の 権
限や保 険者 種 別 ご との特 徴 を整 理 す る こ と と した い 。
①
被保 険者 の 適 用 (資 格 管 理 )
健 康保 険 制 度 にお い て は 、 基 本 的 に 「健 康保 険 法 の 適 用 事 業 所 に使 用 され
る者 」 は被 保 険 者 資格 を取 得 す る こ と とな る。 健 康 保 険 法 の 適 用 事 業 所 が 健
康 保 険組 合 を設 立 して い な い 場 合 は 、全 国健 康 保 険 協会 の加 入 事 業 所 とな り、
全 国健 康保 険協 会 の 被 保 険者 とな る。
被 扶養 者 に つ い て は 、 健 康 保 険法 で は 、 そ の 範 囲 と して 、① 被 保 険者 の 直
系 尊属 、配 偶 者 (事 実婚 を含 む )、 子 、孫 及 び弟 妹 で あ って 主 と して そ の 被
保 険者 に よ つて 生 計 を維 持 され て い る も の 、② 被 保 険者 と同一 の 世 帯 に 属 し、
主 と して そ の 被 保 険者 に よって生 計 を維 持 され て い る① 以外 の 三 親 等 内 の 親
族 等 とされ てお り、生 計 を維 持 され て い る状 況 に あ るか等 を保 険者 が 判 断 す
る こ ととな る。
2た だ し、 これ は各保 険者 が こ こに列 記 したす べ ての役 割 を行 うこ とが求 め られ て い る
わ けではな い。 例 え ば 、市 町村 国保 の保 険 者 が 自ら病 院 や 診療 所 を有 し医療 サ ー ビス の
提供 を行 う場合 が ある が 、す べ ての保 険者 が 自 ら医療 サ ー ビス の提供 を行 って い るわ け
で はな い。 また、後述 す る よ うに、全 国健 康保 険協会 は被 保 険者 の 資格 管理 を 自ら行 っ
てい るわけで はない。
健 康保 険組 合 の 場 合 に は 、事 業 主 が 健 康 保 険被 保 険 者 資格 取得 届 を健 康 保
険 組 合 に提 出す る義 務 を負 つ て お り、健 康 保 険組 合 が 事 業 主 か らの 報 告 を受
け て 、被 保 険者 や 被 扶養 者 の 加 入 (適 用 )や 資格 管理 業務 を行 つ て い る。
一 方 、 全 国健 康 保 険 協 会 は 、健 康 保 険 法第 5条 第 2項 で 「(前 略 )全 国健 康
保 険 協会 が 管 掌 す る健 康 保 険 の 事 業 に 関す る業 務 の うち 、被 保 険者 の 資格 の
取 得 及 び 喪失 の 確 認 、 (中 略 )並 び に これ らに附 帯す る業務 は 、 厚 生 労働 大
臣 が 行 う。 」 と され てお り、 全 国健 康 保 険 協会 に被 保 険 者 ・ 被 扶 養 者 の加 入
(適 用 )や 資 格 管 理 業務 を行 う権 限 は な く、厚 生 労働 大 臣 か ら委 任 を受 けた
日本 年 金機 構 が 行 っ て い る。
国 民健 康保 険 制 度 及 び 後 期 高 齢 者 医療 制 度 にお い て は 、基本 的 に は 、被 用
者 保 険 に 属 さな い 者 で あ っ て 、 区域 内 に住 所 を有す る者 が 被保 険者 とな る3。
国 民健康 保 険 の 場 合 は世 帯 主 (組 合 員 )が 、後 期 高齢 者 医療 制度 にお い て は
被 保 険者 が 、 資 格 取得 ・ 喪 失 に 係 る届 をそ れ ぞれ 、 市 町 村 、 国保 組 合 、後 期
高齢 者 医療 広 域 連 合 に提 出す る義 務 を負 っ てお り、 被 保 険者 か らの 申請 に基
づ き、被保 険者 の 適 用 ・ 資格 管 理 業務 を行 って い る。
なお 、後期 高齢 者 医療 制 度 で は 、職 業 等 のい かん を問 わず 75歳 以 上 の者 は
す べ て 同制度 の 対 象 とな る (い わ ば 年 齢 とい う外 形 的 事 実 に よ り被 保 険者 の
適 用 ・ 資格 管 理 を行 って い る)が 、市 町村 国保 に つ い て は 、 74歳 ま で の 者 に
つ い て 、 そ の 時 どきにお い て 被 用 者 保 険 に 属 さな い 者 を把 握 す る必 要 が あ る
た め 対 象 者 の 異 動 等 の 管 理 が 難 し く、他 の 保 険 者 と比 べ て被 保 険 者 の 適 用
(資 格 管理 )業 務 へ の 負 荷 が 大 き い 。
②
保 険料 の 設 定 ・ 徴 収
健 康保 険制 度 にお い て は 、保 険料 の賦 課 対 象 は報 酬 4と 定 め られ てお り、保
険料 算 出 の基礎 とな る標 準 報 酬 月 額 の 等 級 区分 5は 健 康 保 険法 で定 め られ て い
る。
また 、 一 般 保 険料 率 は 、 同法 にお い て 1000分 の 30か ら 1000分 の 120ま で
の 範 囲 内 にお い て決 定 す る も の と され て お り、 上 下 限 の 範 囲 内で 各保 険者 が
決 定 す る こ と と され て い る6。 全 国健 康 保 険 協会 で は 、 一 般 保 険料 率 に つ い て
支 部 単位 で 決 定 す る こ と と され てお り、 一 保 険者 一 料 率 で な い 取 扱 い とな っ
3国 保 組 合 は 、 同種 の 事 業 又 は 業 務 に 従 事 す る者 で 当該
組 合 の 地 区 内 に住 所 を有 す る も
の を組 合員 とす る (国 民健 康 保 険 法 第 13条 第 1項 )。
4賃 金 、給 料 、俸 給 、 手 当、 賞 与 、 そ の 他 どの よ うな名 称 で あ っ て
も、被 保 険者 が 労務
の 対 償 と して 受 け る も の す べ て が 含 まれ る。
5健 康 保 険 法 第 40条
、
6健 康 保 険 法 第 160条 第 1項 及 び 第 13項
てぃ z57。
健 康 保 険組 合 及 び全 国健 康保 険 協 会 にお け る保 険料徴 収 に つ い て は、源 泉
8、
控 除 が 認 め られ てお り 収 納 率 は健 康 保 険組 合 が 99.9%、 全 国健 康保 険 協 会
が 96.5%(数 字 は い ず れ も平成 23年 度 )と な っ て い る9。
市 町 村 国保 に お い て は 、被 保 険 者 の 負 担 能 力 に応 じて 賦 課 され る応 能 分
(所 得 割 、 資産 割 )と 受 益 に応 じて 等 し く被 保 険者 に賦 課 され る応 益 分 (被
保 険者 均 等 割 、 世 帯別 平 等 割 )の 4種 類 の 組 み合 わせ に よ り保 険料 を賦 課 す
る こ と と され て お り10、 応 能 分 と応 益 分 の 比 率 も、保 険 料 率 ・ 額 も市 町 村 ご
とに 異 な つ て い る 11。
市 町村 国保 の保 険料 徴収 は、 65歳 以 上 の 世 帯 主 に つい て は 、特別 徴 収 (年
金 か らの 天 引 き )も 選 択 で き る こ と と され て い るが 、特 別 徴 収 を選 択 して い
る世 帯 は全 体 の 約 1割 程 度 で あ り、 大 半 が 普 通 徴 収 とな つて い る こ とも あ つ
て 、収 納 率 は 9割 を下 回 る水 準 とな つて い る。
国保 組 合 にお い て は 、賦 課 対 象 や 料 率 な どは 、規 約 に お い て 定 め る こ と と
され て い る。
後 期 高 齢 者 医療 広 域 連 合 にお い て は、被 保 険者 の 負担 能 力 に応 じて 賦 課 さ
れ る所 得 割 と、受 益 に応 じて 負 担 す る被 保 険者 均 等 割 の 2種 類 で 保 険料 を賦
課 す る こ と と され て い る。 被 保 険者 か らの 保 険料 徴 収 は 市 町 村 が 担 い 、徴 収
した 保 険 料 を広 域 連合 に納 付 す る こ と と され て い るが、 高 齢 者 は 医療 の 必 要
性 が 高 い こ と、 徴 収方 法 は 原 則 特 別 徴 収 で あ る (た だ し普 通 徴 収 の 方 法 を選
択す る こ とも可能 で あ る)こ とな どに よ り、収納 率 はほ ぼ 100%と な って い る
12。
③
保 険 給 付 (付 加 給 付 も含 む )
保 険 給 付 の 種 類 は 、 医療 保 険 各 法 を通 じて 、療 養 の給 付 、 入 院 時食 事 療 養
費 、入 院 時 生 活 療 養 費 、保 険外 併 用 療 養 費 、療 養 費 、訪 問看 護 療 養 費 、移 送
費 、高額 療 養 費 、 高額 介護 合 算 療 養 費 が共 通 の も の と して 定 め られ て い る。
そ の ほか 、健 康 保 険 制 度 にお い て は 、傷 病 手 当金 、 埋 葬 料 、 出産 育児 一 時
7健 康保 険法第 160条 第 1項 、第 2項 、 第 3項
8健 康保 険法第 167条
9全 国健 康保 険協 会 につ い て は 、保 険 料 の徴収 も厚 生労働 大臣か ら委 任 を受 けた 日本年
金 機構 が行 つてい る。
10国 民健 康保 険法第 76条 、国民健康 保 険 法施行 令 第 29条 の 7
H市 町村 国保 の保 険料 は 、 地方税 法 に基 づ き国民健康保 険税 と して徴 収 す る こ とが で
きる。
.
12実 際 、約 8割 の 被 保 険者 が特別 徴 収 で あ る。
金 及 び 出産 手 当金 に つ い て 、法 令 にお い て 支 給 を行 うこ と及 び そ の 支 給 額 が
定 め られ て い る 13。 ま た 、 国民健 康 保 険制 度 に お い て は、 出産 育 児■ 時 金 及
び 葬祭 費 に つ い て は 、条 例 又 は規 約 で 定 め る とこ ろに よ り行 うも の と され て
お り、 傷 病 手 当金 の 支 給 そ の他 の 保 険給 付 に つ い ては 、条 例 又 は 規約 で 定 め
る ところ に よ り行 う こ とが で き る こ と と され て い る14。 後 期 高齢 者 医 療 制 度
にお い て は 、葬 祭 費 に つ い て は、条 例 で定 め る ところ に よ り行 うも の と され
てお り、 傷 病 手 当金 の 支 給 そ の 他 の 保 険給 付 に つ い て は 、条 例 で 定 め る と こ
ろ に よ り行 うこ とが で き る こ と と され て い る 15。
さ らに、健 康 保 険 組 合 にお い て は付 加 給 付 を行 うこ とが認 め られ て い る 16。
全 国健 康 保 険協 会 に お い て は、適 用 事 業 所 単位 で 厚 生 労働 大 臣 の承認 を 受 け
た 場合 に一 部負 担 還 元 金 を給付 す る こ とが で き る こ と とされ て い る17。
保 険 給付 に 関 して は 、 診 療 報 酬 や 薬価 基 準 にお いて 実施 可能 な診 療 行 為 ・
使 用薬 剤 の 範 囲 に つ い て 、 中央 社 会 保 険 医療 協 議 会 に よ る審 議 を経 て 、厚 生
労働 大 臣が 定 め る こ と とな っ て い る。 ま た 、診 療 報酬 に つ い て は 、概 ね
2年
に 1度 改定 が行 わ れ て お り、全 体 の 改定 率 は 予 算 編成 過 程 で決 め られ 、個 別
点数 の 設 定 等 に つ い て は 、社 会 保 障審 議 会 医療 保 険部 会 及 が 医療 部会 にお い
て 策 定 され る 「診 療 報 酬 改 定 に係 る基 本 方 針 」 に 従 つ て 、 中央 社 会保 険 医 療
協議 会 で審 議 し、厚 生 労働 大 臣が 定 め る こ と とされ てい る。
なお 、 一 部負 担 金 割 合 は 、医療保 険各 法 に お い て 定 め られ て い る。
④
審 査・ 支 払
審 査 。支 払 の 事 務 は 、 法律 上 、 審 査 支 払 機 関 (社 会保 険診 療 報 酬 支 払 基 金
又 は国民健 康保 険 団 体 連 合 会 )に 委託 す る こ とが で き る こ とと され てい る 郎。
なお 、保 険者 は 審 査 内容 に不 服 が あれ ば審 査 支 払機 関 に再 審 査 を 申 し出 る こ
とがで き る。
13健 康 保
険 法 第 99条 第 1項 、第 100条 第 1項 、 第 101条 第 1項 、 第 102条 第 1項 、健
康 保 険法施 行 令 第 35条 、 第 36条
14国
民健 康 保 険 法 第 58条 第 1項 、 第 2項
15高 齢 者 の
医療 の 確 保 に 関す る法律 第 86条 第 1項 、 第 2項
16健 康 保 険 法 53条
第
17健 康保
険 法 附則 第 4条
18健 康 保 険 法 76条 5項
第
第
、 国 民健 康 保 険 法 第 45条 第 5項 、 高齢 者 の 医療 の 確 保 に 関
す る法 律 第 70条 第 4項 。 な お 、 実 際 に は、 被 用 者 保 険 で は社 会保 険診 療 報 酬 支 払 基 金
に 、 国 民健 康 保 険 で は 国 民 健 康 保 険 団体 連 合 会 に委 託 して い る。
⑤
保 健 事 業 等 を通 じた 健 康 管 理 (被 保 険者 等 へ の 健 康 情報 等 の 提 供 や保 険
者 と して の 医 療 サ ー ビス の 提 供等 も含 む )
保 険者 に は 、 特 定健 診 ・ 特 定保 健 指 導 を実 施 す る こ とが 義 務付 け られ て い
るほ か 、健 康 教 育 、健 康 相 談 、健 康 診 査 そ の 他 被 保 険者 (被 扶養 者 を 含 む 。
以 下 、 同 じ。 )の 健 康 の 保 持 増 進 の た め に必 要 な事 業 を実施 す る努 力 義 務 を
19。
負 つて い る
ま た 、被 保 険 者 の 療養 の た め に必 要 な 用 具 の 貸 付 けそ の他 の療 養 環 境 の 向
上 の た めに必 要 な事 業や 、病 院 ・ 診 療 所 の 設 置 運 営 等 の 保 険 給付 の た め に必
被 保 険 者 の 療 養 又 は 出産 の た め の 費 用 に係 る資 金 の 貸 付 な どの
21。
事 業 を行 うこ とが で き る こ と とされ て い る
要 な事 業
⑥
20、
医療 の 質 や 効 率性 を 向 上 させ るた め の 医療 提 供 側 へ の働 きか け
医療 費適 正 化 に 関す る施 策 に つ い て の 基 本 的 な方針 (平 成 20年 3月 31日
厚 生 労働省 告示 第 149号 )に お い て 、 良 質 か つ 適 切 な医療 の 効 率 的 な提 供 を
目指 す こ とを基 本 理 念 の 一 つ とす る都 道 府 県 医療 費 適 正 化計 画 の 作 成 の た め
の議 論 に保 険者 が 参カロす る こ と とされ て い る。
また 、 医療 計 画 作 成 指 針 (医 政発 0330第 28号 平成 24年 3月 30日 付 厚 生
労働 省 医政 局 長 通 知 )に お い て 、 が ん 、脳 卒 中、急 性 心 筋梗 塞 、糖 尿 病 及 び
精 神 疾 患 の 5疾 病 並 び に救 急 医療 、 災害 時 にお け る 医療 、 へ き地 の 医療 、周
産期 医療及 び小 児 医療 (小 児 救 急 医療 を含 む 。 )の 5事 業 (5疾 病 ・ 5事 業 )
及 び在 宅 医療 そ れ ぞれ に つ い て 、 医療 計 画 を作 成 、評 価 す る構 成 員 と して 、
医療 関係 団体 等 にカロえ保 険者 が 例 示 され て い る。
さ らに、都 道 府 県 が ん 対 策推 進計 画 の 見直 しに係 る指 針 (健 が健 発 0910第
1号 平成 24年 9月 10日 付 厚 生 労働 省 健 康 局 が ん 対 策 ・ 健康 増 進 課 長 通知 )
にお い て 、都 道 府 県 計 画 の 見 直 しを行 うた め の が ん 対策 につ い て の 議 論 に保
険者 が 参カロす る こ と とされ て い る。
19健 康 保 険 法 第 150条 第 1項 、 国 民健 康 保 険 法 第 82条 1項 、 高齢 者 の 医療 の 確 保 に
第
関す る法律 第 20条 、 第 24条 、第 125条 第 1項
20我 が 国 の公 的 医 療 保 険 で は 現 物 給 付 が 基 本 とな っ て お り、 そ の 医療 サ
ス は 、厚
=ビ
生 労働 大 臣 の 指 定 を受 けた 医療 機 関等 に よ り提 供 され て い るが (健 康 保 険 法 第 63条 第 3
項 1号 、第 64条 )、 一 部 の 保 険 者 にお い て は 自 らが病 院 や 診 療 所 を有 し、 直接 医療 サ ー
ビス の 提 供 して い る こ ともあ る。 (国 民健 康 保 険 法 第 82条 第 2項 の 規 定 に よ る 国 民健 康
保 険 直 営診 療 施 設 等 )
21健 康 保 険 法 第 150条 第 2項 、 国 民健 康 保 険 法 第 82条 第 2項 、 高齢 者 の 医療 の 確 保 に
関 す る法律 第 125条 第 2項
2保
険 者 機 能 に 関 す る これ ま で の 議 論
(1)国 にお け る保 険者機 能 に 関す る議論 の 経緯
1990年 代 に入 り、 ィヾブル の崩壊 に よ る経 済 の低 迷 が 続 き保 険料 収 入 が 伸 び
悩 む 一 方 、 急 速 な高 齢化 の進 行 や 医療 技 術 の 進 歩 に伴 い 医療 費 は 増 大 し、 医
療 保 険 の 財 政 運 営 は厳 し さを増 す こ と とな ら た。 ま た 、疾 病構 造 の 急性 期 疾
患 か ら生活 習 慣 病 、 の 変 化 、 医療 提 供 の 政 策 課題 の移 行 (医 療 の 量 的整 備 か
ら質 の確 保 へ の 移 行 な ど)、 国民 の 医療 ニ ニ ズの 多様 化 や 健 康 や 医療 の 質 に
対 す る意識 の 向上 な ど、 医療 を取 り巻 く環 境 は大 き く変化 した 。
こ う した 社 会 経 済等 の 変化 に 対応 し医療 制 度 全 般 にわ た る改 革 が 求 め られ
る 中 で 、保 険者 の あ り方 や そ め役 割 ・ 機 能 に つ い て も議 論 が行 わ れ る よ うに
な った 。 す な わ ち 、保 険 者 は 医療 制 度 の 重 要 な 当事者 の 1人 で あ り、 医療 の
質 の 維 持 向 上 を図 る とともに 効 率性 を 高 め て い くた め 、 よ り積 極 的 に保 険者
の役 割 ・ 機 能 を,発 揮 す べ きで はない か とい う議論 で あ る。
これ が い わ ゅ る保 険者 機 能 論 で あ り、 1996(平 成 8)年 の 医療 保 険 審 議 会
「今 後 の 医療 保 険制度 の あ り方 と平成 9年 正 に い て
改
(建 議 書 )」 にお い て 、
っ
「保 険者 の 機 能 の 強化 」 とい う文 言 が 用 い られ て い る。 この 当時 ア メ
、
リカ
の マ ネ ジ ドケ ア 22の 動 向 が 我 が 国 に 紹 介 され 関 心 を呼 ん だ こ と も あ っ て 、 こ
の 建 議 書 で は 、 医療 の 質 の 向上 を図 る観 点 か ら、 医療 に 関す る十 分 な 情 報 を
提 供 し、 国 民 の 選 択 を尊 重 す る との 基本 的 な考 え方 の も と、保 険 者 の機 能 を
強 化 す るた め 、保 険者 は 被 保 険者 に 対 して 医療機 関 に 関す る情 報 の 積 極 的 な
提 供 等 を行 う こ とな どが 強調 され て い る。 こ う した議 論 は 規 制 緩 和 の 流 れ と
結 び つ き、 1990年 代 末 か ら 2000年 代 初 頭 にか けて 、保 険者 に よ る レセ プ トの
審 査 ・ 支 払 、保 険者 と医療 機 関 の 協 力 関係 の構 築 、保 険者 に よ る被 保 険者 ・
医療機 関 に 対 す る情 報収集 の 措 置 を講 じる こ とな どが提 言 され た 。
保 険者機 能 は保 険者 の 再 編 ・ 統 合 との 関係 か らも議 論 が 行 われ た 。 例 え ば 、
「健 康 保 険 法 等 の一 部 を 改 正 す る法 律 附 則 第 2条 第 2項 の 定 に基 づ
規
く基 本
方 針 (医 療 保 険 制 度 体 系及 び 診 療 報 酬 体 系 に 関す る基 本 方針 に つ い て )」 (平
成 15年 3月 28日 閣議決 定 )に お い て は 、被 用者 保 険 、国民健 康 保 険 それ ぞ
れ に つ い て 、 各 保 険者 の 歴 史 的経緯 や 実 績 を 十 分 尊重 しなが ら、 保 険者 の 財
22マ ネ ジ ド ア
ケ
(managed care)と は保 険会 社 が 医師や 医療機 関 と提 携 し、 一 定 の 管理
の 下で予防給 付 を含 む 医療給 付 を行 う形 態 の こ とを い う。 (島 崎謙 治 「 日本 の 医療 制度
と政策 」 (2011))
10
政 基 盤 の 安 定 を図 る と と もに 、保 険者 と して の機 能 を発 揮 しや す くす るた め 、
① 保 険者 と して 安 定 的 な 運 営 が で き る規 模 が必 要 で あ る こ と、② 各都 道 府 県
にお い て 医療 計 画 が 策 定 され て い る こ と、③ 医療 サ ー ビス はお お む ね 都 道 府
県 の 中 で提 供 され て い る 実 態 が あ る こ とを考 慮 し、都 道 府 県 単位 を軸 と した
保 険運 営 に つ い て 検 討 す る こ と と され た。 ま た 、 2006(平 成 18)年 の 医療 制
度 改 革 にお い て は 、保 険 者 の 役 割 と して 、 生 活 習 慣 病予 防 へ の 取組 が盛 り込
まれ 、 2008(平 成
20)年 度 か ら、保 険者 に よ る特 定健康 診 査 ・ 特 定保 健 指 導
が 実施 され る こ と とな つ た 。
2008(平 成 20)年 10月 1日 に新 た に全 国健 康保 険 協会 が 設 立 され 、従 来 国
(社 会 保 険庁 )で 運 営 して い た 政 府 管 掌 健 康 保 険 は 、協 会 が運 営 す る こ と と
な っ た 。 都 道 府 県 単位 (支 部 単位 )で の 保 険 料 率 の 設 定 が 可能 と され 、都 道
府 県 ご とに地 域 の 医療 費 を反 映 した 保 険料 率 を定 め る こ とに よ る、地 域 の 実
情 を踏 ま えた 医療 費 適 正 化 対 策 の 取組 の促 進 に期 待 が 寄せ られ た 。
そ う した 中 で 、全 国健 康 保 険 協 会 は 、 2012(平 成 24)年 7月 に第 2期 の 保
険者 機 能 強化 ア ク シ ョン プ ラ ン を策 定 し取組 を実 施 して い る。 こ こで は 、 充
実 強化 を図 るべ き事 項 と して 、 医療 に 関す る情 報 の 収集 と分 析 、 医療 に 関す
る情 報 の 加 入 者 。事 業 主 へ の 提 供 、 国や 都 道 府 県 な ど医療 政 策 に携 わ る行 政
機 関等 へ の 積 極 的 な政 策 提 言 、他 の 保 険者 との連 携 や 共 同事 業 の 実施 、保 健
事 業 の 効 果 的 な推 進 、 ジ ェネ リック医薬 品 の使 用 促 進 が 掲 げ られ て い る。
20)年 度 か ら、 医療 費適 正 化 に関す る施 策 につ い て の 基
20年 3月 31日 厚 生 労働省 告示 第 149号 )に お いて 、 良質
ま た 、 2008(平 成
本 的 な方 針 (平 成
か つ 適 切 な 医療 の 効 率 的 な提 供 を 目指 す こ とを基 本 理念 の一 つ とす る都 道 府
県 医療 費 適 正 化 計 画 の 作 成 の た め の 議 論 に保 険者 が 参加 す る こ と とされ て い
る。 さ らに、 2012(平 成
24)年 3月
の 医療計 画 作 成 指針 にお い て 、医療 計 画
を作成 、評 価 す る構 成 員 と して保 険者 が例 示 され て い るほか、 2012(平 成 24)
年 9月 の 都 道 府 県 が ん 対 策 推 進 計 画 の 見 直 しに係 る指針 にお い て 、都 道 府 県
計画 の 見 直 しを行 うた め の 議 論 に保 険者 が 参加 す る こ と とされ てい る。
以 上 、 これ ま で の 国 の 保 険者 機 能 を め ぐる議 論 を概観 した が 、 それ を振 り
返 る と、 医療 の 質 の 維 持 向 上 と医療 の 効 率性 の 確 保 を図 り、 医療 保 険制 度 の
持 続 可 能性 を確 立 す る観 点 か ら、保 険者 がそ の 役 割 ・ 機 能 を適 切 に発 揮 す べ
き で あ る とい う点 は 一 貫 して い る。 た だ し、 具 体 的 に保 険者 に何 を期 待 す る
の か とい う力 点 の 置 き方 に は違 い が み られ る。 例 えば 、 1990年 代 後 半 か ら
2000年 代初 頭 にか け て は 、 ア メ リカ の マ ネ ジ ドケ ア の研 究 に も とづ い た 保 険
者 の役 割 ・ 機 能 の 比 較 検 討 が な され た が 、 そ の 後 、我 が 国 の 医療 制 度 の 実 情
や 課題 に即 した 検 討 が 行 われ 、 近 年 は 、 1(2)で 挙 げ た
6つ の保 険者 の 基 本
的役 割 の うち、保 健 事 業 を通 じた 健 康 管 理 や 被 保 険者 (被 扶 養 者 を含 む 。 )
へ の 情 報 提 供 、 医療 の 質 や 効 率性 を 向上 させ るた めの 医療 提 供 側 へ の働 き か
け とい つ た保 険者 の 役 割 の発 揮 が 強調 され て い る こ とが うか が え る。
12
(2)有 識 者 に よつて提 言 ・ 主 張 され て い る保 険者機 能
保 険者 機 能 に つ い て は 、有 識 者 か らも活 発 な主張 ・ 提 言 が行 われ た。 後 掲
の 図 表 2及 び 図 表 3は 、代 表 的 な保 険者 機 能 の 定義 ・ 説 明 、保 険者 機 能 の整
理 の 仕 方 をま とめた も ので あ る。
これ らを見 る と、保 険者 機 能 の 定 義 の 重 点 の 置 き所 や 整 理 の 仕 方 は論者 に
よ りか な り大 き な違 い が あ る。 ま た 、保 険者 機 能 と して 具 体 的 に主 張 。提 言
され て い る内容 も、現行 制 度 の 枠 組 み の 中 で 漸進 的 な 改 善 を 目指 す も の 、制
度 改 正 を伴 うも の な ど様 々 で あ る。
例 え ば 、 山崎 ・ 尾 形 (2003)23は 、 公 平 な医療提供 体制 の 量 的整 備 を 目指 し
た プ ロバ イ ダ ー の 協 力 の も とで の 行 政 主 導 の 医療 制 度 か ら、 良質 な 医療 の 効
率 的 な提 供 を 目指 し、 サ ー ビス の 受 け手 の立 場 を第 一 に考 え 、 医療 サ ー ビス
受 給 にお け る各 プ レイ ヤ ー (保 険 者 、 サ ー ビス の受 け手 、 プ ロバ イ ダ ー )が
対 等 に 直接 対話 で き る制 度 モ デ ル を提 示 してい る (図 表 1)。
現 行 制 度 で 保 険 運 営 の 中核 的 な役 割 を担 うて きた行 政 は 、新 しい モ デ ル で
は あ くまで も医療 制度 を整 備 す る 「環 境 整 備 主体 」 (い わ ば 「ア ンパ イ ヤ ー 」)
の役 割 に と どま り、従 来 の 行 政 に 替 わ る役 割 を保 険者 が 担 い 、情 報 的裏 付 け
の も と専 門的 な プ レイ ヤ ー と して 、 医療 サ ー ビス の 供 給 側 と並 ん で 中 心 的 な
役 割 を果 た す こ と と して い る。
これ は 、保 険 者 機 能 の 強化 を短 絡 的 に 医療 費 削減 と結 び つ けて論 じる発 想
とは 一 線 を画 して い る、我 が 国 の 医療 制 度 が少 な く とも これ ま で の と こ ろ、
公 平 性 や マ ク ロ 的 な効 率性 ・ 有 効 性 とい つ た 面 で は、相 対 的 に優 れ た パ フ ォ
ー マ ン ス を達 成 して い る よ うに見 え る事 実 を看 過 す べ きで は な く、市 場 経 済
モ デ ル を導 入 す れ ば 問題 が全 て 解 決 す る とい つ た 類 の 単 純 か つ ナ イ ー ブ な主
張 に 与 す る も の で もな い 、 と して い る。 そ の上 で 、 医療 サ ー ビス の 専 門性 を
受 け手 の 側 も正 し く評 価 し、 供 給 側 と手 を携 えて 良質 な 医療 を効 率 的 に提 供
し うる シ ス テ ム を創 り上 げ く 我 が 国 の 医療 水 準全 体 の 向 上 を図 つて い く こ と
こそ が 究極 の 目標 に ほか な らな い 、 と指 摘 して い る。
23山 崎 泰 彦 。尾 形 裕 也 編 著 「医療 制 度 改 革 と保 険 者 機 能 」 (2003)
回表
<現 行 制度 >
1
<保 険者機能発揮による改革案 >
標)
公 平 な医療提供 体制の量的整備
(日
(日
(シ ステム)
標)
(31二 [Fの
↓
プ ロバイダー の協力 による行 政
主 導 の医療制 度
力な
提
供
]的
自立 した各 プ レイヤー
(保 険者、サー ビスの受け手、プ ロバイ
ダー)が 対等 に直接対話できる制度
￨
サー ビスの
受 け手
(出 顧 )山
サー ビスの
受 け手
プ ロバイダー
プ ロバ イ ダー
崎泰彦・尾形裕也編著「医療制度改革と保険者機能」(2003)
また 、 2010年 に 発 刊 され た健康保 険組 合 連合 会 の報 告書 は 、保 険者 を 「医
療 費保 障 の 相 互 扶助 組 織 と して 自律 的 な保 険運 営 を行 う被 保 険者 (・ 事 業 主 )
の 集合 体 」 と位 置付 け た 上 で 、保 険 者 の 役 割 を 、①被保 険者 を把 握 す る こ と
(適 用 )、 ② そ の 被 保 険者 の 医療 費 ニ ー ズ に適 切 に対応
(=支 払 )す る こ と
(療 養 (費 )の 給 付 )、 ③ そ の た め に必 要 な収 入 を確保 す る こ と (給 付 額 に
見 合 っ た保 険 料 の 設 定 と徴 収 )が 保 険者 の 果 た す 基本 的 な役 割 で あ る と整 理
し、適 切 な 医療 費保 障 を行 うた め に 、④ 適 切 な 医療 サ ー ビス の 提 供 を確 保 す
る こ と、⑤ 適 切 な 医療 サ ー ビスの利 用 を支 援 す る こ と、⑥ 医療 費 の 適 正 化 ・
効 率化 に よ り保 険料 負 担 を抑 制す る こ と、 が 保 険者 の役 割 とい え る 、 と整 理
してい る24。
さ らに、保 険 者機 能 の 整 理 の仕方 と して 、保 険者 の ガ バ ナ ンス の あ り方 に
着 日し、対 内 的機 能 (保 険者 と被保 険者 との 関係 )と 対外 的機 能 (保 険者 と
医療機 関等 との 関係 )に 分 け て論 じる提 言 もみ られ る25。 ここで は、我 が 国 の
医療 制度 が 社 会 保 険 方 式 を採 用 して い る こ との 最 も重 要 な意 義 は 、給 付 額 の
見積 も りとそれ に 見 合 つ た 保 険料 率 を 自律 的 に決 定す る こ とに あ る と し、 保
険者機 能 を論 じる 際 、 この 対 内的機 能 を軽 視 す る議 論 は適 当で は な い と述 ベ
24健 康保 険組 合
連 合 会 「健 康 保 険組 合論 (医 療 政 策 と健 康 保 険 組 合 の 役 割 )構 築 に 関 す
る調 査研 究 報 告 書 」 (2010)
25島 崎謙治 「 日本 の
医療 制 度 と政 策 」 (2011)
14
て い る。 そ の上 で 、保 険者 の 対 外 的 機 能 の 重 要性 に つ い て 、 医療 保 険 は 一 種
の 「医療 共 同購 入 」 の 仕 組 み で あ り、 保 険者 は被 保 険者 の 共 同利 益 を最 大化
す る使 命 が あ り、被保 険者 の 「東 」 で あ る保 険者 が 医療 供 給 側 に 対 し良質 な
医療 を効 率 的 に提 供 す る よ う組 織 的 に 働 きか け る こ とも重 要 で あ る、 と指 摘
してい る。
この よ うに 、 各論者 に よ って 保 険者 機 能 の 重 点 の 置 き方 や 整 理 の 仕方 は異
な るが 、保 険者 をカロ入 者 の 利 益 を最 大 化 す るエ ー ジ ェ ン ト (代 理 人 )と して
捉 え 、被 保 険者 の適 用 、保 険給 付 の 実 施 、保 険料 の 適 正 な設 定 。徴 収 、審 査
支 払 とい っ た保 険者 の 基 本 的 な役 割 ・ 機 能 にカロえ 、広 く加 入 者 の 健 康 に責任
を持 つ 主 体 と して 、保 険者 が そ の 役 割 ・ 機 能 を適 切 に発 揮 す る こ とが重要 で
あ る とす る点 は 共通 して い る。
回表
文
2
各 論者 に よる保 険者 機能 の定 義・ 説 明
献
内
容
広 井 良典 (医 療保 険 改
医療機 関が供給過剰 とな り、 医療 内容 について の 情報 開示、医
革 の構想 [1997])
療 の 質や 「選択」 に関す る関心が大 き く高ま つてい る現在、保
険者 は個人 に代 わって 情報 を収集 し、 かつ 医療機 関 の 内容や質
を判断す る工早 ジェン トであるこ とが求 め られ る。
新 田秀 樹 (医 療 保 険 に
医療 保 険 にお け る保 険者 とは 「医療保 険事 業 の 経 営 主 体 と して
お け る保 険 者 と医 療 機
保 険料 の徴 収及 び保 険給付 を行 うもの 」 で あ る と され る。
関 の 直接 契約 制 の 導 入
の 可 能 性 一 健 康 保｀
険組
保 険者機能 の強化 とは 、保 険者 が被 保 険者 に 「よい 給付 を行 う」
合 に つ い て一 [1998])
らな い 。
広 井 良典 (医 療 改 革 と ・
保険者機能は大きく①保険業務 と②保健事業に分けられる。
マ ネ ジ ドケア
こ とが で き るよ う、保 険者 の権 限 を拡 充す る こ とで な けれ ば な
選択 と
競 争 原 理 の 導 入
[1999])
尾形裕也
(「
保 険 者 機 能 :保 険 の 運 営 に 当た っ て い る 「保 険 者 」 が 果 た して
保 険者機
能 」 に 関 す る 考 察
い る (果 た す べ き と考 え る)機 能 、役 割
[2000])
保 険 者 は単 な る 「支 払 側 」 とい う発想 か ら脱 却 し 、 医療 の 需 給
関係 に お い て全 体 と して 責 任 あ る 「当 事 者 」 と して そ の 役 割 を
十 分 に 果 た して い く こ とが求 め られ て お り、「保 険 者 当事 者 」論
を展 開 して い く必 要 が あ る。
山崎 泰 彦 (保 険 者 機 能 ・
保 険者機 能 :医 療 制 度 にお け る契約 主 体 の 1人 と して の 責任 と
に 関 す る研 究 プ ロ ジ ェ
権 限 の 範 囲内で活 動 で き る能力
ク ト報 告 書 [2001])
・
保 険者 機能 の発 揮 :保 険者 が 自立 し、 医療 制度 にお け る他 のプ
レー ヤ ー (サ ー ビス の 受 け手、 プ ロバ イ ダ ー )と 直接 か つ 対等
に十 分 な対話が で き る こ と
西 田在 賢 (米 国 マ ネ ジ
機能 とは 「機 関 が それ ぞれ 有す る権 限 内で活 動 で き る能力 」 と
ドケ ア の 試 み か ら医 療
説 明 され る。 そ こで 保 険者 機 能 とは、保 険機 関 が 有 す る権 限内
保 険 に お け る保 険 者 機
で 活 動 で き る能力 と解 され 、保 険者 が 有 す る権 限 と保 険事 業活
能 を考 え る [2001])
動 の 能力 とい う 2つ の 要 点があ る。
鈴 木 章 弘 (医 療 保 険 者
医療 費 の 財 源 が 、 国 民 が 負 担 す る保 険 料 と税 金 で あ る こ とを考
機能 の運用構 造 改革
えれ ば 、支 出 を少 な くす る た め の 施 策 、 す な わ ち 国 民 の 疾 病 発
医療 制 度 改革 に 対 応 す
生 防 止 策 と支 出 の 適 正 化 策 を強 化 す る こ とが 保 険 者 の 役 割
るた め に (上 )[2006])
16
文
献
内
容
田近 栄 治 他 (次 世 代型 ・
保険者機 能 とは 、「医療 制度 にお ける契約 主 体 の 1人 として の 責
医療制度 改革 [2009])
任 と権 限 の範 疇 内で活 動 で き る能 力」で ある。
健康保 険組 合連合会
保 険者機 能 は、保 険料 の賦 課 ・ 徴収 、保 険給付 の支給 等 の被 保
(健 康 保 険 制 度 にお け
険者 との 関係 が 一 義 的 な も の で あるが、 それ に限 られ るわ け で
る事 業 主 の 役 割 に 関す
はな い。 医療 保 険 は医療 費 の フ ァイナ ンスの仕組 み で あ るが 、
る調 査 研 究 報 告 書
フ ァイナ ンス の 前提 と して 医療 サ ー ビス の提 供 (デ リバ リー )
[2011])
があ る。
保 険者 は 一 種 の 「医療 共 同購 入組織 」 で あ り、対 医療 提 供者 と
の 関係 に お い て、 医療 サ ー ビスの価格 づ け (診 療報酬 )の 交 渉
の他 、質 が高 く効 率的 な医療 提供 を促 してい くこ とも重要 な保
険者機 能 であ る。
島 崎 謙 治 (日 本 の 医 療 ・
保 険者 の 一 義 的 な機 能 は 給 付 と負 担 の 自律 的 決 定 に あ るが 、 保
制度 と政 策 [2011])
健 事 業 の 実施 や 医療 提 供 へ の コ ミ ッ トも重 要 で あ る。
・
医療保険 は一種 の 「医療共 同購入 」 の仕組みであ り、保 険者 は
被保険者 の共 同利益 の最大化 を図る使命 がある。
(注 )各 文 献 よりみず ほ情 報 総 研 抜粋 口
要約
17
回表
3
各論者 に よる 保 険者 機 能 の整理 の仕 方
業務 ごとの整理
①保険業務 (適 用管理、保険料徴 収 、給付管理、 日次・ 月次・ 年次 業務、予算・ 決算 )
②保健事 業 (医 療・ 介護業務、健 康増進業務 )
広 井 良典 「医療改革 とマネ ジ ドケア 選択 と競争 原理 の導入」 (1999年 )
ステー クホル ダー ごとの整理
I保 険者 ―被保険者
・ 保険者による被保険者 の選択 (被 保険者の要件 )
・ 被保険者 による保険者の選択 (加 入及び脱退 )
・ 被保険者
(資
格等 )の 一般的管理
・ 保険料の算定、賦課 及び徴収
・ 保険給付の範囲 と内容の決定
・ 保険事故の認定
・ 予防給付 、保健事業等
・ 医療サー ビスや 医療機関に関す る情報提供
I保 険者 ―医療機関関係
・ 医療機関の選定及び契約
口診療報酬支払方式及び診療報酬水準 の決定
・ 診療報酬の審査及び支払 ・ 医療機関及び医療機関サー ビスに 関す る情報収集・ 分析
尾形裕也 「「保険者機能」に関す る考察 」(2000年
)
立 場 ご との整理
①支払者 (資 金調達含む )と しての機 能
:
・ 保険事務 (保 険料の徴収・ 算定 、被保険者資格審査 、給付処理等の事務 等 )
・ 保健事業
(被 保険者の健康診断、健康教育、健康相談、市販医薬品配布等の保健事業、施設運営等)
・ 医療費適正化 (レ セ プ トの再点検等 )
②代理人 と しての機能
`
:
・ 被保険者集団の ニーズに沿 つて医療機関 と契約 (価 格交渉 も含む )
・ 被保険者に対す る医療機関及び保険者 自身の情報提供に関す るもの
等
丸尾直美 、藤井良治 「医療制度改革 の論点」 (2003年 )
機能 の 位置 づ け ごとの整理
A:対 内的機能
①被保険者の適用・ 加入管理
②給付額 の見積 りとそれに見合 つた 保険料の設 定
③ 保険料の賦課・ 徴収
④療養
(費
)の 給付・ 支給
⑤ 保健事業 を通 じた健康管理・ 健康増進
B:対 外 的機能
① レセ プ トの 審査・ 支払い ② 医療 の質・ 効率性向上 に関す る医療提供側 へ の働 きか け
島崎謙治 「日本 の 医療 制度 と政策」 (2011年 )
18
・事務的保険者機能 :① 被保険者 口被扶養者の加入手続きと管理
②給付額に見合つた保険料の設定と徴収
③医療費・療養費の給付
・付加的保険者機能 :④ 保健事業・保養事業の実施
⑤広報活動による医療・ 保険情報の提供
・戦略的保険者機能 :⑥ 適切な医療サ
ビスの提供の確保
「 ・効率化による保険料負担の抑制
⑦医療費の適正化
新 田秀 樹 「第
4章
公 的 医療 保 険 の 保 険 者 と適 用 」 (日 本 社 会 保 障 法 学 会 「 これ か らの 医
療 と年 金 」 (新 ・ 講座
社会保 障
第
1巻 ))(2012年 )
(注 )各 文献 よりみず ほ情 報総研抜 粋・要 約
19
第 2章 保 険者機能 の現状 一ア ンケ∵ 卜調 査 結果等 の分析
本 調 査研 究 で は 、各 保 険者 26が 、保 険 者 と して 果 た す べ き役 割 を どの よ う
に認 識 し、実 際 に どの よ うな役 割 を果 た して い るのか 、保 険者 の 役 割 を果 た
す た め に保 険者 の 判 断 で 実施 して い る と考 え られ る取 組 に つ い て 、 どの 程 度
の 保 険者 が 実 際 に 取 り組 んで い る の か とい っ た 実 態 を把 握 す るた め 、保 険 者
に対 して ア ン ケ ー ト調 査 (以 下 「保 険者 ア ン ケ ー ト調 査 」 とい う)を 実 施 し
た。
ま た 、都 道 府 県 に 対 し、都 道 府 県 が 医療 計 画 ・ 医療 費 適 正 化 計 画 。が ん 対
策 推 進 計 画 を策 定 ・ 改 定 す る際 の 検 討 に お い て 、保 険 者 の 参 画 の 有 無 や 保 険
者 に期 待す る役 割 等 に つ い て 調 査 (以 下 「都 道府 県調 査 」 とい う)を 行 った 。
こ こで は 、保 険者 ア ン ケ ー ト調 査 結 果 及 び 都 道 府 県 調 査 結 果 か ら、保 険 者
の保 険者機 能 に 関す る認 識 や 取組 状況 な どの 実態 を見 る こ とと した い。
回表
4
調 査 対 象 と回 収 状 況
赫
県
歴
保 険 者 アンケー ト調 査
被用者保 険
市 町村 国保
国保組 合
後期高1齢 者
医療広域連合
合計
合計
調査 対象
1,526
1,717
164
47
3,454
47
回収 数
1,000
1,284
133
41
2,458
45
回収 率
65.5%
74.8%
81.1%
87.2%
71.2%
95.7%
※ (平 成
25年 2月 時 点 )
26後 期 高齢者 医療 広
域連合 は高齢 者 の 医療 の確 保 に 関す る法 律 にお い て 「保 険者 」 と定
義 され てい な い が 、第 2章 にお い ては 、便 宜 上 、保 険者 の一 類 型 と して整 理 してい る。
20
1
保険者機 能 に 関す る保険者 の認識
1章 で 述 べ た よ うに 、 本 調 査 研 究 で は保 険者 機 能 を 6つ に ま と め た が 、 保
険 者 の 取 組 の 現 状 や 保 険 者 機 能 に 対 す る認 識 を 明 らか に す る上 で は 、 も う少
しブ レイ ク ダ ウ ン して 見 て い く こ とが 有 用 だ と思 わ れ る。 こ の た め 、保 険 者
に対 す る ア ン ケ ー ト調 査 の 実施 に 当 た っ て は 、 保 険 者 の 役 割 を 以 下 の ア ∼ ケ
の 9項 目 に 整 理 した 上 で 、保 険 者 と して 担 うべ き役 割 ・ 保 険 者 と して 重 点 的
に取 り組 ん で い る役 割 ・ 保 険者 と し て 強 化 す る必 要 が あ る役 割 に つ い て 、 保
険者 の 認 識 を調 査 した 。 な お 、 医 療 計 画 の 参 加 状 況 等 に つ い て は 各 都 道 府 県
に対 し調 査 を行 つ た 。
ア
資 格 の 適 正 な管 理
イ
保 険 給 付 費 等 に 見 合 つ た保 険 料 の 賦 課 ・ 徴 収 に よ る安 定 的 な 財 政 運 営
健 診 ・ 保 健 指 導 等 の 実施 に よ る加 入 者 の 健 康 の保 持 増 進
ウ
エ
オ
保 養 所 や 運 動 施 設 の 運 営 に よ る加 入 者 の 健 康 の保 持 増 進
病 院 ・ 診 療 所 を 開設 す る あ る い は 医 療 機 関 との連 携 を密 に し加 入 者 に
適 切 な 医療 の 提 供 を 図 る こ と
カ
医 療 提 供 体 制 の 整 備 につ い て 保 険 者 の 立 場 で 関 わ る こ と
キ
ク
医 療 費 の 適 正 化 に よ る加 入 者 の負 担 の 軽 減
保 険 制 度 や 保 険 給 付 の 仕 組 み 、 疾 病 予 防 ・ 健 康 増 進 に 関 す る情 報 、 医
療 機 関 の 選 択 に役 立 つ 情 報 の加 入 者 へ の 提 供
ケ
付 加 給 付 や 一 部 負 担 還 元 金 の 事 業 を行 うな ど給付 の サ ー ビ ス の 充 実 を
図ること
21
①
各保 険者 にお け る 「保 険者 が 担 うべ き役 割 」 に つ い て の 認 識
保 険者 が担 うべ き役 割 に つ い て の認 識 を保 険者 種別 で見 た 結 果 が 、 26∼ 27
ペ ー ジ の 図表 7(グ ラ フ上 段 )で あ る。 この うち、 険者 が 担 うべ き役 割 と考
保
え る上 位 5つ を保 険者 種 別 ご とに並 べ る と以 下 (図 表 5)の とお りとな る。 ど
の保 険者 種 別 に お い て も、順 位 に 差 は あれ 、 上位 5つ に同 じ役 割 が 入 つ て い
る。
回表
5
各 保 険者 が 認 識す る保険者 と して担 うべ き役割 (上 位 5つ )
被 用者 保険
市 町 村 国保
国保組 合
後 期高 齢 者 医療 広域 連 合
１位
２位
３位
４位
５位
ウ :健 診 ・ 保 健 指 導 等 の
実施
イ :保 険 料賦 課 ・ 徴 収
安 定 的 な財 政 運 営
ア :資 格 の 適正 管理
イ :保 険 料 賦 課・ 徴収
安 定 的 な財 政 運営
イ :保 険料 賦 課 ・ 徴 収
安 定 的 な財 政 運 営
ア :資 格 の 適 正 管理
ウ :健 診 ・ 保健 指導 等 の
実施
キ :医 療 費 の 適 正 化
キ :医 療 費 の 適 正化
ウ :健 診 ・保 健 指 導 等 の
実施
イ :保 険 料賦課 ・ 徴 収
安 定的 な財 政 運 営
ア :資 格 の 適 正 管理
ア :資 格 の 適 正 管理
キ :医 療 費 の 適 正化
キ :医 療 費 の適 正 化
ウ :健 診 ・ 保 健 指導等 の
実施
ク :加 入 者 へ の 情報 提 供
ク :加 入 者 へ の 情 報 提 供
ク :加 入 者 へ の 情 報提 供
ク :加 入 者 へ の 情報提 供
他 方 、 「工 :保 養 所 や 運 動 施 設 の 運 営 」「オ :適 切 な 医療 の 提 供 」「力 :医
療 提 供 体 制 の 整 備 へ の 関 与 」「ケ :給 付 サ ー ビス の 充 実 」 に つ い て は 、 保 険者
種別 を問 わず
0∼ 10%台 に と どま っ て い る 。
保 険 者 種 別 ご と の 特 徴 を見 る と、
(i)被 用 者 保 険 で は 、「イ :保 険 料 賦 課 ・ 徴 収 、安 定 的 な財 政 運 営 」(68.0%)
や 「ア :資 格 の 適 正 管 理 」 (46.5%)よ りも 「ウ :健 診 ・ 保 健 指 導 の 実 施 」
(五
を選 択 した 保 険 者 が 81.5%と 多 くな つ て い る こ と
) 「ア :資 格 の 適 正 管 理 」 に つ い て 、 国保 組 合 で 88.0%、
市 町村 国保 で
76.7%と な っ て お り、 被 用 者 保 険 (46.5%)や 後 期 高 齢 者 医療 広 域 連 合
(61.0%)よ
りも 高 くな つ て い る こ と
「
(面 )
イ :保 険 料 賦 課 ・ 徴 収 、 安 定 的 な 財 政 運 営 」 は 、 保 険 者 種 別 を 問 わ
ず 高 い が 、 被 用 者 保 険 (2位 :68.0%)や 国保 組 合 (3位 :74.4%)と
比 べ 、 市 町 村 国 保 (1位 :85.1%)、 後 期 高 齢 者 医 療 広 域 連 合 (1位
:
100.0%)が
(市
)
高 くな つ て い る こ と
「キ :医 療 費 の 適 正 化 」 は 、被 用 者 保 険
(4位 :39.6%)、
国保 組 合
(3位 :47.4%)、 市 町 村 国保
(4位 :31.6%)と
22
比 較 して 、後 期 高 齢 者 医
療 広 域 連合 は
2位 で 75.6%と 高 くな っ て い る こ と
が 挙 げ られ る。
こ う した 保 険者 種 別 ご とに取 組 の 特徴 が 生 じる理 由 と して 、以 下 の 要 因 が
考 え られ る。
(i)被
用者保 険 で は、 第 1章
1(2)①
及 び ② で述 べ た とお り、健 康 保 険
法 の 適 用事 業所 に使 用 され る者 とい う外 形 的事 実 で 被 保 険者 資 格 が決 定
され る とい う こ と、保 険 料 徴 収 は源 泉 控 除 が認 め られ 収 納 率 が高 い こ と
(■
町村 国保 は 、被 保 険者 の 申請 に基 づ き被 保 険者 の 適 用 0資 格 管 理 業
務 を行 うが 、第 1章 1(2)① で述 べ た とお り対象者 の 把握 が 難 しく、
他 の保 険者 と比 べ て 被 保 険者 の 適 用 業 務 に負 荷 がか か つてお り、保 険者
)市
が担 うべ き役 割 だ と認 識 して い る も の と考 え られ る こ と、加 入 者 の 所 得
形 態 が一 様 で な い こ とや 、大 半 が 普通 徴 収 で あ り保 険 料 収納 率 が 90%を
下回 る水 準 で あ る こ とな どか ら、保 険料 賦 課徴 収 や安 定 的 な財 政 運 営 を
行 うこ とが保 険者 が担 うべ き役 割 だ と認 識 して い る も の と考 え られ る こ
と
なお 、国保 組 合 の組 合員 は 、 同種 の 事 業若 しくは 業 務 に従 事す る者 で
当該 国保組 合 の 地 区 内 に住 所 を有 す る者 で あ るが 、該 当す るか否 か に つ
い て は 、就 労形 態 、職 務 内容 等 を総 合 的 に 勘案 し、個 別 具 体 的 な事 例 に
即 して 判 断 され る も の で あ る こ と、 また 、被 用者保 険 と異 な り、 被 保 険
者 か らの届 出 に よ り被保 険者 の 適 用等 の 事 務 を行 う こ とが必 要 で あ る こ
と
(面
)後
期 高齢 者 医療 制 度 に つ い て は 、 高齢 化 等 に 伴 い 高齢 者 の 医療 費 が
年 々増 大 して い る こ とか ら、給 付 と負 担 の 関係 や 医療 費 の適 正 化 に つ い
て 、保 険者 が 担 うべ き役 割 と認 識 して い る こ と
つ´
② 各 保 険者 にお け る 「今 後 強化 す る必 要 が あ る と考 えて い る役 割 」
保 険 者 が 今後 強化 す る必 要 が あ る と考 えて い る役割 を保 険 者 種 別 で 見 た 結
果 が 、 26∼ 27ペ ー ジの 図表
7(グ ラ フ 下段 )で あ る。 この うち、保 険者 が 今
後 強 化 す る必 要 が あ る と考 えて い る役 割 の上 位 5つ を保 険 者 ご とに並 べ る と
以 下 (図 表 6)の とお りとな る。
図表
6保 険者 として強化す る必要があると考える役割
(上 位 5つ )
市 町村 国保
国保 組 合
ウ :健 診 ・ 保 健 指 導 等 の
実施
ウ :健 診 ・ 保 健 指 導 等 の
実施
ウ :健 診 ・ 保健 指 導 等 の
実施
キ :医 療 費 の適 正 化
２位
キ :医 療 費 の 適 正 化
イ :保 険 料 の 賦 課 ・ 徴 収
安 定的 な財 政 運 営
ア :資 格 の 適 正管理
ウ :健 診 ・ 保 健 指 導 等 の
実施
３位
ク :加 入 者 へ の 情報 提供
キ :医 療 費 の 適 正 化
キ :医 療 費 の適正化
イ :保 険 料 の 賦 課 ・ 徴 収
安 定的 な財 政 運 営
イ :保 険 料 の 賦 課 ・ 徴 収
安 定 的 な財 政運 営
ク
ア :資 格 の 適 正 管理
ア :資 格 の適 正 管理
１位
被 用者保険
４位
:カ ロ
入者 へ の 情 報 提 供
イ:委
楚謝f騎轟 ξ収
５位
ク :加 入 者 へ の 情 報提 供
後 期 高齢者 医療 広域 連 合
ク :加 入者 へ の 情 報 提 供
ア :資 格 の 適 正 管理
どの 保 険 者 種 別 に お い て も、 順 位 に 差 は あれ 、 上 位 5つ に 同 じ役 割 が 入 っ
てい るが 、
> 「 ウ :健 診 。保 健 指 導 等 の 実 施 」 が 、被 用 者 保 険 (1位 :74.8%)、 市
町 村 国保 (1位 :77.1%)、 国保 組 合 (1位 :78.9%)、 後 期 高 齢 者 医
>
療 広 域 連 合 (2位 :73.2%)、
「キ :医 療 費 の 適 正 化 」 が 、被 用 者 保 険
(3位 :55.4%)、
合 (1位 :85.4%)
国保組 合
(2位 :66.4%)、 市 町 村 国 保
(3位 :53.4%)、 後 期 高 齢 者 医療 広 域 連
と保 険 者 種 別 を 問 わ ず 高 くな っ て い る ほか 、
> 「ク :加 入 者 へ の 情 報 提 供 」 が 、被 用者 保 険
(3位 :57.5%)、
市町村
国 保 (4位 :35:6%)、 国 保 組 合 (5位 36.1%)、 後 期 高齢 者 医療 広 域
連 合 (4位 :29.3%)
とな っ て お り、今 後 保 険 者 と して 強 化 す る必 要 が あ る役 割 との 認 識 が あ る こ
とが わ か る 。
24
保 険者 種 別 ご と の 特 徴 を 見 る と、
(i)i市 町 村 国保 で は 、「イ :保 険 料 の 賦 課 ・ 徴 収 、 安 定 的 な財 政 運 営 」 が 2
位
(五
70.5%と 他 の 保 険 者
(被 用 者 保 険
国 保 組 合 4位 :51.9%、
り高 くな つ て い る こ と
4位 :48.6%、
後 期 高 齢 者 医療 広 域 連 合 3位 :48.8%)よ
)国 保 組 合 で は 、「ア :資 格 の 適 正 管 理 」 が
2位 59.4%と 他 の 保 険者 よ り
高 くな つ て い る こ と
が 挙 げ られ る。
そ の 要 因 と して は 、
(i)市
町 村 国 保 で は 、 1で 見 た とお り、加 入 者 の 所 得 形 態 が 一 様 で な い こ
とや 、 大 半 が 普 通 徴 収 で あ り保 険 料 収 納 率 が
90%を 下 回 る水 準 で あ る こ
とな どか ら、保 険 料 賦 課 徴 収 や 安 定 的 な財 政 運 営 を行 うこ とに つ い て 、
今 後 も強 化 して い く必 要 が あ る と の 認 識 が あ る こ と
(五
)国
保 組 合 で は 、 現 状 に お い て 、 資 格 管 理 の 適 正 化 の た め の 取 組 を特 に
重 点 的 に求 め られ て い る状 況 に あ る こ とな どの 理 由 か ら、 今 後 と も強 化
す る必 要 が あ る との 認 識 が あ る こ と
が 推 測 され る。
一 方 で 、 ど の 保 険 者 種 別 に お い て も、 「工 :保 養 所 や 運 動 施 設 の 運 営 」 、
「オ :適 切 な 医 療 の 提 供 」 、 「力 :医 療 提 供 体 制 の 整 備 へ の 参 画 」 、 「ケ
:
給 付 サ ー ビス の 充 実 」 に つ い て は 、 保 険 者 が 担 う役 割 及 び 保 険 者 と して 強 化
す る必 要 が あ る 役 割 で あ る と い う認 識 は相 対 的 に 低 くな つ て い た 。
25
図表
7保 険者 と して担 うべ き役割 、重点的に取 り組んでいる役割、強化すべ き役割
被用者保 険
市 町村国保
1.保 険者 が 担うべき役割 (重 要だと思うもの3つ までの複 数回答 )
ウ 健診・保健指導の実施
による健康の保持・増進
イ.保 険財政の運営
イ 保険財政の運営
ア 資格の適正管理
キ 医療費の適正化
ウ.健 診・保健指導の実施
・増進
による健康の保持
ア 資格の適正管理
キ:医 療費の適正化
ク.加 入者への情報提供
ク.加入者 への情報提供
ケ 給付サイ スの充実
オ.適 切な医●0提 供
力 医療提供体制の
整備への関与
工 保養所や運動施設の
運営
力.医 療提供体制の
整備への関与
23%
ケ.綸 付サービスの充実
11%
工_保 養所や運動施設の
運営
コ その他 10畔
コ.そ の他
オ 適切な医療の提供
0%
2.保 険者 として重点的に取 り組んでいる役割 (3つ までの複数回答 )
ウ 健診・保健指導の実施
による健康の 保持・増進
ウ.健 診・保健指 30実 施
による健康 の保持・増進
￨
82096
キ 医療費の適正化
ア 資格の強 正 管理
イ 保険財政の運営
イ 保 険財政の運 営
ア 資格の適正管理
キ 医療費の適正化
ク.加 入者 へ の情報提供
ク_加 入者 へ の情報提供
ケ 給付サ ービスの充実
オ 適切な医療の 提供
I
税
J
727%￨
1
￨
工 保養所や運動施設の
運営
33%
23%
ケ.綸 付サ ービスの充実
09%
力 医療提供体制の
整備 へ の関与
力 医療提供体制の
整備へ の関与
工 保養所 や運 動施設の
運営
コ その他
コ そ04L
オ 適切な医療の提供
￨
100%
3.保 険者として強化する必要 がある役割 (3つ までの複 数回答 )
ウ 健診・保健 指導の実施
による健 康の保持・増進
ウ 健 診・保腱 指導の 実施
による健康 の保 持・増進
キ 医療費の適正化
イ 保 険財政の運営
ク 加入者 へ の情報提供
キ 医療費の適正化
イ 保険財政の運営
696
ク 加入者 へ の情報提供
1
ア 資格の適正管理
ア 資格の適正 管理
ケ 給付サービスの充実
力 医療提供体制の
整備 へ の関与
力 医療提供体制の
整備 へ の関与
オ 適切な医療の提供
オ 適切な医療の提供
40%
ケ.給 付サ ービスの充実
工.保 養所や運動施設の
工 保養所 や運 動施設の
運営
運営
コ その他
コ その他
26
26%
後期 高 齢 者 医 療 広 域連 合
国保組 合
保険者 が担 うべき役割 (重 要だと思うもの 3つ までの複 数 回答 )
￨
880%
ア 資格 の適 正管理
ウ 健診・保健 指導の 実施
による健 康の保持・増進
752%!
イ 保 険財政の運営
フ
44%￨
イ 保険財政の運営
￨
６ ３． μ
キ 医療費の 適正化
ク 加入者 へ の情 報提供
キ 医療費の適正化
ア 資格の適正管理
ウ 健診・保健指40実 施
による健康の保持し増進
1
ク 加入者への情報提供
力 医療提供体制の
整備への関与
ケ 給付サービスの充実
73%
工 保養所 や運 動施設の
運営
オ 適切な医療の提供
オ 適切な医療 の提供
工 保養所や運動施設の
運営
00%
力 医療提供 体制の
整備 へ の関与
ケ 給付サービスの充実
00%
コ.ぞ の他
コ その他
0%
50%
24%
0略
100%
2.保 険者として重 点的 に取 り組 んでいる役割 (3つ までの複 数回答
ア 資格 の適 正管理
)
イ 保険財政の運営
￨
ウ 健診・保健 指導り 実施
による健 康の 保持・増進
キ 医療費の適 正化
イ 保 険財政の運営
ア 資格 の適正 管理
キ 医療 責 の適正化
ウ 健診・保健 指導の 実施
による健康の保持・増進
ク 加入者 へ の情 報提供
ク 加入者 へ Oll報 提供
ケ 綸付サービスの充実
工 保養所や運動施 設の
運営
工 保養所 や運 動施設の
運営
オ.適 切な医療の 提供
オ 適切な医療 の提供
力 医療提供体制の
整備へ の関与
力 医療提供体制の
整備 へ の関与
ケ 給付サ ービスの充実
0%
50%
100%
3.保 険者 として強 化 する必 要 が ある役 割 (3つ までの複 数 回答
ウ 健診・保健 指導の 実施
による健康 の保持・増進
)
キ 医療費の適 正 化
ア 資格の適 正管理
ウ 健診・保健 指 30実 施
による健康の保持・増進
キ 医療費の適正化
イ 保険財政の運営
イ 保 険財政の運営
ク 加入者 へ の情報 提供
293%
ク.加 入者 へ の情 報提供
ア 資格の適正 管理
220% ￨
力 医療提供体制の
整備 へ の関与
工 保養所 や運 動施設の
運営
732%￨
力 医療提供体制の
整備 へ の関与
工 保養所や運動施設の
運営
60%
ケ 綸付サ ービスの充実
ォ 適切な医療の 提供
オ 適切な医療 の提供
ケ 綸付サ ービスの充実
コ その他
コ その他
27
24%
2保 険者 の役割に関する具体的な取組状況
保 険者 ア ン ケ ー ト調 査 で は t保 険者 の役 割 と考 え られ る
① 資格 管理
② 保 険料 の 設 定 ・ 徴 収
,
③ 保 険給 付
④ 審 査 。支 払
⑤ 保 健 事 業 (保 険者 と して の 医療 サ ー ビス 等 の 提 供 も含 む )
⑥ 医療 費 の 適 正 化
⑦ 力日入 者 に対す る啓 発 ・ 情報 提供
③ そ の他 の 取組 (医 療 計 画等 の策 定 ・ 改 定 の 検 討 へ の参 画 、減 額 査 定 通 知 、
加 入者 の ニ ー ズ の把 握 等 )
に つ い て 、保 険者 が 法 定 で 実施 す べ き こ とで は な く、 「実施 す る こ とが 望 ま
しい 」 と考 え られ る取組 を列 記 し、 そ の 実 施 の 有 無 と と もに、保 険者 にお い
て 、そ の役 割 を果 た す た めに独 自で実施 して い る取組 につ い て も尋 ね た 。
なお 、本 調 査研 究 にお い て は 、保 険者 種 別 に よ ってそ れ ぞれ の 役 割 を発 揮
す る上 で さ らに実施 が 求 め られ る取組 等 に つ い て 明 らか に す るた め 、
> 7割 以 上 の 保 険者 で 実施 され て い る取 組 に つ い て は 、 ほ とん どの 保 険
者 で実施 され て い るた め 、 「保 険者 に お い て通 常実 施 され るべ き取 組 」
> 5割 以 上 7割 未 満 の 保 険者 で 実施 され てい る取組 に つ い て は 、 「今 後 よ
リー 層 多 くの 保 険者 で 実施 が 求 め られ る取 組 」
> 5割 未 満 の保 険者 で しか実施 され て い な い 取組 に つ い て は 「実施 してい
る保 険者 は少 な い が 、今 後 取組 が必 要 な も の 」、 「実施 が 困難 で あ る取
組 」又 は 「保 険者 と して実施 す る こ とが必 ず しも必 須 で は な い 取 組 」
と整 理 す る こ とと した 。
この うち、
5割 未 満 の 保 険者 で しか 実施 され て い な い 取組 に つ い て は 、保
険者 種 別 や 保 険者 の 規 模 に よ つ て 、実施 の 可 否 等 の違 い も踏 ま え て整 理 す る
こ ととす る。
28
【① :資 格 管理 】
被 用 者 保 険 で は 、 「被 扶 養 者 認 定 の 適 正 化 」 に つ い て 、 ほぼ す べ て の保 険
者 が 取 り組 ん で い る。 次 い で 「未 回収 被 保 険者 証 の督促 」 が 84.7%と 多 くな
つて お り、市 町 村 国保 (16.4%)よ りもそ の 割 合 は大幅 に高 くな っ てい る。
ま た 、 「被 保 険 者 証 の 即 日交 付 」 が 78.6%と な って い るが 、 市 町 村 国保
り もそ の 割合 は低 くな つ て お り、反 対 に 「被保 険 者 証 明 書 の 発
行 」 に つ い て は 、市 町村 国保 (21。 4%)よ りも割 合 が 高 くな って い る。
(94.3%)よ
図表
8資 格 管理 に関す る取組 状 況
被保険者証 の即 日交付
被保険者証 明書 の発行
被保険者証 の即時回収
未回収被保険者諏 の督促
被扶養者認定の適正化
その他
29
(被 用者保険 )
市町村国保では、 F被 保険者証の即 日交付」、 「退職被保 険者 の被扶養者
の適正化」 につい ては 9割 を超 えて い た。 一方、 「被保険者証 の即時回収」
は 8割 程度 、 「居所不明者 調査 の実施」 は 7割 程度、 「被保険者 証明書 の発
行」、 「未 回収被保険者証の督促」は 2割 程度 となっていた。
図表
9資 格管理に関する取組状況
(市 町村国保 )
被保険者証の即 日交付
被保険者証明書の発行
被保険者証の即時回収
未回収被保険者証の督促
国保未加入者への加入勧奨
居所不明者調査の実施
退職被保険者の被扶養者の 適正化
適用適正化月間の設定
国保 組合 で は 、 「被保 険者 証 の 即 時 回収 」 が 約 9割 、 「組 合 員 資 格 の 適 正
化 」 が 約 8割 とな ってい る。
図表
10資 格 管理 に関す る取組 状況
被保険者証 の即 日交付
被保険者証明書 の 発行
被保険者証の即時回収
未 回収被保険者証の督促
組合員資格の適正化
その他
30
(国 保組合 )
後 期 高齢 者 医療 広 域 連 合 で は t「 被 保 険者 証 の 即 時回収 」 が約 6割 、 「被
保 険者 証 の 即 日交付 」 が 5割 とな って い る。
図表
11資 格 管 理 に関す る取組 状 況
被保険者証 の即 日交付
被保険者証明書の発行
被保険者証 の即時回収
未回収被保険者証の督促
そ の他
(後 期高 齢 者 医療 広域連 合 )
保 険者 の 基 本 的 な役 割 で あ る資 格 管理 に 関す る取組 の うち、被 用 者 保 険 、
市 町 村 国保 、 国保 組 合 に共 通 して 7割 以 上 の保 険者 が 実 施 して お り、保 険 者
と して 通 常 実施 され るべ き取組 と して 挙 げ られ る の は 、 「被 保 険者 証 の 即 日
交付 」 、 「被保 険者 証 の 即 日回収 」 で あ っ た 。
後 期 高齢 者 医療 広 域 連 合 にお い て は 、第 1章 1(2)① で述 べ た とお り、
75歳 以 上 で あ る とい う外 形 的事 実 で被保 険者 資格 が決 定 され る こ とか ら、他
の保 険者 よ りも低 い 割 合 にな っ て い る もの と考 え られ る。
被 保 険者 証 の 即 日交 付 。即 日回 収 を一 層 多 くの 保 険 者 で 実施 され
る取 組 と
ム
す るた め 、 シス テ や 環 境 整 備 な どが求 め られ て い る もの と考 え られ る。
「未 回収 被保 険者 証 の 督 促 」 に つ い て は 、被 用 者保 険 で 7割 超 、
国保 組 合
で も 7割 弱 とな つ て い るが 、 市 町村 国保 、後 期 高齢者 医療 広 域 連 合 にお い て
も、 資格 喪 失 後 の 受 診 等 を防 ぐた め に 、 通 常 実施 され る べ き取組 と整 理 され
る べ き もの で あ る と考 え られ る。 た だ し、 一 部保 険者 に お い て は 、被 保 険 者
証 の 即 時 回収 が 徹 底 され て お り、未 回収 の 被 保 険者 証 が 発 生 す る こ とが な い
た め 、督促 の必 要 が な い とい う回答 も見受 け られ た。
「被 保 険者 証 明書 の 発 行 」 に つ い て は 、 「被 保 険者 証 の 即 日交
付 」 が実施
で きて いれ ば 、基本 的 に は 実施 す る必 要 が な い 取組 と考 え られ る。
そ の ほか 、そ れ ぞ れ 独 自の 取 組 と して 7割 以 上 の保 険 者 で実施 され 通 常 実
施 され るべ き取組 と整 理 で き る取組 と して は 、
>被 用者 保 険 で は 「被 扶 養 者 資格 の 適 正 化 」
> 市 町村 国保 で は 、 「退 職 被 保 険者 の 被 扶 養 者 の適 正 化 」、 「居 所 不 明者
>
の調査 」
国保組 合 で は 「組 合 員 資格 の 適 正 化 」
が 挙 げ られ る。
なお 、市 町村 国保 で は 、 「国保 未 加 入 者 へ の加 入 勧 奨 」 や 「適 用 適 正 化 月
間 の 設 定 」 につ い て は 5割 未 満 の保 険者 で しか 取 り組 まれ て い な い が 、 実 施
して い な い 理 由 と して 、 それ ぞ れ 「対象 者 以 外 の 者 に も勧 奨 通知 を送 付 して
しま うた め 」 、 「適 用 適 正 化 月 間 を設 定 せ ず に 随 時適 正 化 を実施 して い る 」
が 挙 げ られ て い る。 実施 して い な い と して い る理 由に は 様 々 あ るが 、 「国保
未加 入者 へ の加 入 勧 奨 」「適 用適 正 化 月 間 の設 定」 の取組 は資格 管理 に有 効 で
あ る と考 え られ 、今 後 よ リー 層 多 くの保 険者 で実施 が 求 め られ る取 組 と整 理
で き る もの と考 え られ る。
32
【② :保 険 料 の 設 定・ 徴 収 】
被 用 者 保 険 で は 、 「予 算 や保 険 料 設 定 に 当た つ て 医療 費 等 の 推 計 を行 つ て
い る」 と した保 険 者 が 約 9割 、 「保 険給 付 費 等 の 見込 み に見 合 った保 険 料 設
定 」 に つ い て は 7割 を超 えて い た が 、 「多様 な納 付 方法 の 採 用 」 、 「 目標 収
納 率 の 設 定 」 が市 町村 国保 (95.1%、 83.2%)よ り大幅 に低 くな つて お り、
それ ぞ れ 4割 、 2割 を下 回 つて い た 。
図表
12保 険料 の設 定・ 徴 収 に お ける取組
(被 用者 保 険 )
見込みに見合 つた保険料設定
医療費等の推計
目標収納率 の設定
多様な納付方法の採用
その他
市 町 村 国保 で は 、 「多 様 な納 付 方 法 の 採 用 」 に つ い て は 9割 を超 え 、 ほ ぼ
す べ て の 保 険者 に お い て 取 り組 まれ て い た 。 そ れ 以 外 の 取 組 に つ い て も、 6
割 以 上 の 保 険 者 が 取 り組 ん で い た 。
回表
13保 険料 の設 定 ・ 徴 収 にお ける取組
見込み に見合つた保 険料設定
医療費等 の推計
所得調査
保険料賦課割合 の適正化
保 険料賦課限度額 の適正化
目標収納率 の 設定
多様な納付方法 の採用
その他
(市 町村 国保 )
国保組合では、 「予算や保険料設定に当たって 医療費等 の推計 を行 つ て い
る」 とした保 険者 が約 9割 、 「保険給付費等 の見込みに見合 った保険料設定」
「多様 な納付方法の採用」が 8割 弱 となっている。
図表
14保 険料 の設 定・ 徴 収 にお け る取 組
(国 保 組合 )
見込み に見合 つた保 険料設定
医療費等の 推計
目標 収納率 の 設定
多様な納付方法 の 採用
その他
後 期 高 齢 者 医 療 広 域 連 合 につ い て は 、 各 種 取 組 の 実 施 割 合 は 、 被 用 者 保 険
や 市 町村 国 保 よ りも 高 くな っ て い る。
図表 15保 険料の設定・ 徴収における取組 (後 期高齢者医療広域連合 )
見込み に見合った 保険料設定
医療 費等 の推計
目標収 納率の設定
多様な納付 方法の採用
その他
34
資 格 管 理 と並 ん で 、保 険 者 の 基 本 的 な 役 割 で あ る保 険 料 の 設 定 ・ 徴 収 に 関
す る取 組 の うち 、保 険 者 種 別 に 関 わ らず 7割 以 上 の 保 険 者 が 実 施 して お り、
保 険 者 と して 通 常 実 施 され る べ き取 組 と して 挙 げ られ る の は 、 「予 算 や 保 険
料 設 定 に 当 た つ て 医 療 費 等 の 推 計 を行 っ て い る」 で あ る 。 「医療 費 等 の 推 計 」
の 実 施 は 、 「保 険 給 付 費 等 の 見 込 み に 見 合 っ た保 険 料 の 設 定 」 の 基 礎 とな る
取組 で あ り、 全 て の 保 険 者 で 通 常実 施 され る べ き取組 と整 理 で き る。
「多 様 な納 付 方 法 の 採 用 」 に つ い て は 、 市 町 村 国 保 、 国 保 組 合 、 後 期 高 齢
者 医療 広 域 連 合 に お い て 、 8割 以 上 の 保 険 者 が 実 施 して い るた め 、 通 常 実 施
され る べ き取 組 と整 理 で き る。
,
一 方 、 被 用 者 保 険 で は 、 保 険 料 徴 収 に つ い て 源 泉 控 除 が 認 め られ て お り、
収 納 率 もほ ぼ
100%と な つ て い る こ とか ら、 多様 な 納 付 方 法 を採 用 す る必 要
性 が 低 くな っ て お り、 必 ず し も実施 が 求 め られ る取組 で は な い 。
市 町 村 国保 で は 、 「保 険 料 賦 課 割 合 の 適 正 化 」 や 「保 険 料 賦 課 限 度 額 の 適
正 化 」 に 取 り組 ん で い る保 険 者 は 7割 を超 え 、 「政 令 どお りの 金 額 で 賦 課 限
度 額 の 設 定 」 を 行 つ て い る保 険 者 も
8割 い る も の の 、
「保 険 給 付 費 等 の 見 込
み に 見合 っ た 保 険 料 の 設 定 」 を 実 施 して い る とす る保 険 者 は
て い た。 ,
6割 に と どま つ
保 険 財 政 の 安 定 的 運 営 を行 つ て い くた め に は 、 「保 険 給 付 費 等 の 見 込 み に
見 合 つ た 保 険 料 の 設 定 」 は 、 ど の 保 険 者 に お い て も実 施 され る べ き取 組 で あ
り、今 後 よ リー 層 多 く の 保 険 者 で の 実 施 が 求 め られ る。
ま た 、 市 町 村 国 保 で は 、 収 納 率 が 他 の 保 険 者 種 別 よ りも低 い こ とを反 映 し 、
「目標 収 納 率 の 設 定 」 を 実 施 して い る保 険 者 が 8割 を超 え て お り、 通 常 実 施
され る べ き取 組 と位 置 付 け る こ とが で き る。
他 方 、 「所 得 調 査 」 に つ い て は 、
6割 程 度 の 実施 に と どま っ て い る が 、 保
険 料 の 適 正 な 賦 課 を 行 う た め に 、今 後 よ リー 層 多 く の 保 険 者 に お い て 実 施 が
求 め られ る取 組 で あ る と整 理 で き る。
【
③ :保 険給 付 】
保 険 者 にお い て 実施 で き る取組 の うち、 「傷 病 手 当金 給 付 の 適 正 化 」 に つ
い て は 、被 用 者 保 険 で は 9割 、 国保 組 合 で は 5割 とな って い た。
国保 組 合 は 自営 業者 等 の集 ま りで あ るた め 、そ もそ も傷 病 手 当金 の 支給 を
行 つ て い る組 合 が全 体 の 3分 の 2に と どま っ てお り (平 成 22年 国 民健 康保 険
事 業年 報 )、 それ を踏 ま え る と傷 病 手 当金 の 支給 を行 って い る組 合 の うち 、
7割 以 上 は支 給 の適 正 化 を行 って い る と考 え られ る。
この た め 、被 用 者 保 険 、 国保 組 合 と も に 、 「傷 病 手 当金 給 付 の 適 正 化 」 に
つ い て は、通 常 実施 され るべ き取組 と整 理 す る こ とが で き る。
「一 部負 担 還 元 金 事 業 の 実施 」 に つ い て は 、被 用者 保 険 で は
3分 の 2が 実
施 して い る も の の 、国保 組 合 に つ い て は 2割 弱 に とどまっ て い た 27.
「付 加 給 付 の 実施 」 に つ い て も、被 用 者 保 険 で は 8割 が 実 施 して い る も の
の 、 国保組 合 に つ い て は 2割 に と どま って い た 28。
法 定 給付 以 外 の 給 付 サ ー ビス の 充 実 に つ い て は 、被 用者 保 険 で は 、必 要 性
を認 識 して い る保 険者 が 他 の保 険者 種 別 よ り若 干 多 い 傾 向 に あ つ た が 、他 の
保 険者 で は厳 しい 財 政 状 況 等 を踏 ま え 、 他 の 取組 を優 先 す る傾 向 に あ る と思
われ る。 これ らを踏 ま え る と、付 加 給 付 の 充 実 は 、付加 給 付 の 実 施 が 認 め ら
れ て い る保 険者 にお い て 、カロ入 者 の ニ ー ズ を踏 ま えて 判 断 され る べ き も の で
あ り、 必 ず し も 一 律 に 実 施 が 求 め られ る取 組 とは 言 え な い も の と考 え られ
る。
27国 保 組合 は 、
国 民健 康 保 険 法 第
担 還 元 金事 業 を行 つて い る。
28国 保 組 合 は 、
国 民健 康 保 険 法 第
付 を行 つて い る 。
58条 第 2項 の 規 定 に よ るそ の他 の 給 付 と して 一 部 負
58条 第 2項 の 規 定 に よ るそ の他 の 給 付 と して 付加 給
36
回表 16保 険給 付 にお け る取組
一傷 病手 当金給 付 の 適 正 化・ 一 部 負担 還 元金 事 業の 実 施・ 付加 給 付 の実施 一
(保 険者種 別 )
傷病 手当金給付 の適正化
一 部負担還元金事 業の実施
■被 用者 保 険
n=1′
付加給付の実施
■ 国保 組 合
000
n・
133
市 町 村 国保 、 国保 組 合 、 後 期 高 齢 者 医療 広 域 連 合 で は 、 条 例 又 は 規 約 に よ
つ て 出産 育 児 一 時金 や 葬 祭 費 の 支 給 を行 う こ とが で き る こ と と され て い る。
「被 保 険 者 の 要 望 に応 じた 出産 育 児 一 時 金 、葬 祭 費 の 金 額 の 決 定 」 に つ い
て は 、 市 町 村 国保 で 5割 を超 え て は い る も の の 、 国 保 組 合 、 後 期 高 齢 者 医 療
広 域 連 合 で は 5害 1未 満 とな っ て い る。
こ れ は 、過 去 に 条 例 又 は 規 約 で 決 定 され た 金 額 が そ の ま ま 設 定 され て い る
こ とが 多 い た め で あ る と考 え られ る。
図表
17保 険給 付 にお ける取組
―被 保 険者要望 に応 じた 出産 育児 一 時金 、葬 祭 費 の決 定 ― (保 険 者種 別 )
後期高齢者
医療広域連合
n=41
市町村国保
n=1,284
37
【
④ :審 査 口支払】
｀
審査・ 支払 の具体的な取組 につい て見 る と、保険者種別 を問わず 、 9割 の
保 険者 が 「レセ プ ト点検 の 強化 」を実施 していた。次 い で 「柔道整復療養費
請求 の審査強化 」 が 6割 で あ った。 一方、 「海外療養費 の審査強 化」は 3割
程度、 「直接審査 の実施」や 「直接契約」は 1割 未満 であった。
図 表 18 審査 支払 にお け る取組 (全 体 )
レセプト点検の強化
A養 費請求の審査強化
柔道整復・
海外療養費の審査強化
直接審査 の実施
直接契約
その他
審 査 ・ 支 払 に 関す る取組 の うち 、 「柔 道 整 復 療養 費 請 求 の審 査 強 化 」 に つ
い て は 、被 用者 保 険 で は 、8割 を超 え る保 険者 で 実施 され て お り、通 常実 施
され るべ き取組 と言 え るが 、 そ の 他 の 保 険 者 種 別 では 7割 以 下 とな っ て い る。
「柔 道 整 復 療 養 費 請 求 の 審 査 強 化 」 を行 い 、適 正 な支 払 に 取 り組 む こ とは
、
ー
今 後 よ リ 層 多 くの 保 険者 で 実施 が求 め られ る取組 で あ る と考 え られ る。
ま た 、 「海 外 療 養 費 の 審 査 強 化 」 に 関 して は 、実績 が な い との理 由 で 取 り
組 ん で い な い 保 険者 もあ つ た が 、請 求 が あ っ た 場合 の 審 査 方 法 を強 化 す る こ
とは可 能 で あ り、今 後保 険 者 にお い て よ リー 層 の取組 が 求 め られ る も の と言
え る。
【
⑤ :保 健 事 業 】
健 康 づ く りに 関 す る保 健 事 業 の 具 体 的 な 取組 に つ い て 見 る と、保 険者 種 別
を問 わず 、 7割 以 上 の 保 険者 が 「特 定健 診 以 外 の 健 (検 )診 」 を実施 して い
た。
次 い で 7割 以 上 の保 険者 にお い て 、 「特 定 保 健 指 導以 外 の 保 健 事 業 」 に取
り組 ん で い た :
「健 診 ・ レセ プ トデ ー タ 分 析 の 実 施 と保 健 事 業 へ の活 用 」 に つ い て は 市 町
村 国保 で 7割 を超 え る も の の 、 後 期 高齢 者 医療 広 域 連合 で は 6割 、被 用 者 保
険 、 国保 組 合 で は 5割 未 満 とな つ て い た 。
ま た 、 「PDCAに 基 づ い た保 健 事 業 の 実 施 」 に つ い ては 、 す べ ての 保 険者 種
別 で 5割 未 満 で あ つ た。
図表
19保 健事 業
(健 康 づ くり)の 具 体 的取組 (保 険 者 種 別 )
PDCAに 基 づいた保健事 業 の 実施
健診・レセプトデータ分析 の実施 と
保健事業 へ の 活用
特 定健診以外 の健 (検 )診
756%
￨
797%
特定保健指導以外 の保健事 業
782%
その他
■被 用 者 保 険
n=1,000
□国保組合
□市町村国保
n=1′
284
n=133
39
□後期高齢者
医療広域連合
n=41
特 定健 診 以 外 の 健 (検 )診 、 特 定 保 健 指 導 以外 の保 健 事 業 に つ い ては 、 い
ず れ の 保 険者 種 別 にお い て も 7割 以 上 の保 険者 で実施 され て お り、通 常 実 施
され る べ き取 組 と整 理 で き るが 、実 施 して い る具 体的 な健 (検 )診 ・ 保 健 事
業 の 内容 や そ の 実施 状 況 に つ い て は 、保 険者 に よつて 差 が み られ る。
実施 して い る健 (検 )診 内容 を多 い 順 に 見 る と、① 人 間 ドック 、② が ん 検
診 、③ 脳 ドックで あ った 29。
特 定 保 健 指 導 以 外 の 保 健 事 業 は 、 ① 健 康 相 談 、②健 康 教 育 、③ 予 防 接 種 で
あ った 。
さらに、 「健診・ レセ プ トデー タ分析 の実施 と保健事業へ の活用」につい
ては、市町村国保 については、 7割 以上の保険者で実施 されてお り、通常実
施 され るべ き取 組 と整 理 で き るが 、 他 の 保 険 者 種 別 で は 、被 用者 保 険 で
5割
弱、国保 組 合 で約 3割 、 後期 高齢 者 医療 広 域 連 合 で約 6割 とな っ て い る。
レセ プ トの 分 析 や そ の 結 果 を踏 ま えた疾 病 予 防 や保 健 事 業 の 実 施 は 、加 入
者 の特 徴 や ニ ー ズ を踏 ま えた保 健 事 業 等 の 実 施 に 資す る も の で あ り、 医療 計
画 等 の 策 定 の 議 論 にお い て 保 険 者 に 期 待 され る役 割 で もあ る。 レセ プ トの 分
析 を実 施 し保 健 事 業 へ 活 用 す る こ とに つ い て は 、 今後 よ リー 層 多 くの 保 険 者
にお い て 実 施 が求 め られ る取組 で あ る と考 え られ る。
ま た 、 レセ プ ト分 析 の 活 用 方 法 に つ い て 具 体 的 内容 を 多 い 順 に 見 る と 、 ①
特 定保 健 指 導 以 外 の 発 症 予 防 、 ② 特 定 保 健 指 導 以 外 の 重 症 化 予 防 、③ 重 複 頻
回受診 者 対 策 とな っ て い る。
レセ プ トを 分 析 した 結 果 を活 用 して い な い 保 険 者 にお い て も、 こ う した 取
組 を実 施 す る こ とで 、 よ り効 果 的 な 保 健 事 業 を行 うこ とが で き る も の と考 え
られ る た め 、 今 後 、 よ リー 層 多 く の 保 険 者 に お い て実 施 が 求 め られ る取 組 と
言 え る。
「PDCAに 基 づ い た 保 健 事 業 の 実 施 」 に つ い て は
、す べ て の 保 険 者 種 別 で 5
割 未 満 で あ っ た 。 保 健 事 業 に つ い て は実 施 す る だ けで は な く、 そ れ を評 価 、
改 善 に つ な げ て い く こ とが 必 要 で あ る た め 、 実 施 して い る保 険 者 は 少 な い が 、
今 後 、 保 険 者 に お い て 一 層 の 取組 が 必 要 な も の と考 え られ る。
29保 険者 に よって は
、市 町村衛 生部 局 と連 携 し、 実施 してい る ところ もあ る。
40
次 に、医療サ ‐ ビスの提供 に関 わる保 険者 の取組状況 を見 ると 保 険 者 種
別 に関 わ らず 、 いず れ の取組 も 5割 未満 となってお り、保険者 と して の 関 わ
りがなかなか浸透 していない分野 とな つて い る。
図表
20保 健 事 業
(そ の他 )の 具 体 的取組 (保 険者種 別 )
直営医療機関 との連携
他 の 医療機 関との連携
直営医療機 関の運 営
医療資源に関する情報提供
地域包括医療 ロ
ケアヘ の取組
その他
■被 用者保険
n=1,000
00%
49%
15%
18%
15%
■国保組合
□市 町 村 国 保
n=133
n=1,284
□後期高齢者
医療広域連合
n=41
41
【
⑥ :医 療費の適正化】
医療費 の適 正 化 に係 る取組 であ る 「医療費通知 の実施」、 「後発医薬品 の
使用促進」 、 「第 三者行為求償事務 の強化」は、ほぼす べ ての保 険者で取 り
組 まれてい るため、通常実施 され るべ き取組であると整理で きる。｀
回表
21 医療費の適正化の具体的な取組
(保 険者種別 )
￨
97.5%
971%
医療 費通知 の 実施
5%
1000%
95、
924%
後発 医薬品の使用促進
1000%
843%
776%
第 二 者行 為求償事務の強化
その他
■被 用者 保 険
n=1′ Oo0
□市町村国保
n=1′ 284
■国保組合
n=133
口後期高齢者
医療広域連合
n=41
医療 費 の 適 正 化 は 、保 険者 の 認識 にお い て 今 後 と も強化 す る必 要 が あ る と
され て い る 役 割 で あ るが 、す で にほ とん どの保 険者 で 実施 され て い るた め 、
よ り効 率的 か つ 効 果 的 な実施 が 求 め られ る分野 で あ る と考 え られ る。
＞
＞
後発 医薬 品 の 使 用 促 進 の 内容 (上 位 4つ )
後発 医薬 品希 望 カ ー ドの 配布 (73.7%)
＞
＞
後発 医薬 品差 額 通知 の 実 施 (64.4%)
広 報や HPへ の 掲載 (61.0%)
リー フ レ ッ ト等 の配 布 (55.0%)
42
＞
＞
第 二 者 行 為 求 償 事 務 の 強 化 の 内容
レセ プ ト点 検 の 上 傷 病 届 提 出 の勧 奨 (87.1%)
＞
傷 病 届 の 提 出 に つ い て の 広 報 (50。 6%)
そ の他
● 医療 機 関 へ の 第 二 者 行 為 求償 に 関す る周 知
43
【
⑦ :加 入者 に対 す る啓 発・ 情 報 提 供 】
加 入者 に 対す る啓 発 ・ 情 報提 供 を行 つ て い る内容 と して 、 い ず れ の 保 険者
種 別 にお い て も 「保 険 制 度 や 保 険 給 付 の 仕 組 み 」 に 関す る こ とが 8割 を超 え
て い た。
この ほか 、保 険者 種 別 ご とに 見 る と、
>被 用者 保 険 で は 、 「収支 状 況 」、 「疾 病 予 防や 健 康 増 進 」、 「健 (検 )
。
診 や健 康 教 室 の 実施 案 内」 、 「医療機 関 の 適正 受 診 に 関す る啓 発 」
>市 町村 国保 で は、 「健 (検 )診 や 健 康 教 室 の実施 案 内 」
>国 保組 合 で は、 「収 支 状 況 」、 「健 (検 )診 や健 康 教 室 の 実施 案 内」、
「医療機 関 の 適 正 受 診 に 関す る啓 発 」
>後 期 高齢者 医療 広 域 連 合 で は 「医療機 関 の 適 正 受 診 に 関す る啓 発 」
の 情報 提 供 を実施 して い る保 険者 が 7割 を超 えて い た 。
加 入 者 に 対す る啓 発 ・ 情 報 提 供 に 関 して は 、今 後強 化 す べ き役 割 で あ る と
認 識 して い る保 険者 が全 体 で約 4割 を 占め て お り、今 後 よ リー 層 多 くの 保 険
者 にお い て 実施 が求 め られ る取組 で あ る と考 え られ る。
44
回表
22
加 入 者 に対 す る啓 発 口情 報 提 供 の 具体 的内容 (保 険者 種 別 )
836%
:
901%
保険制度や保険給 付の仕組み
805%_
1
1000%
他 の 医療保険制度、異動の手続き
収支状況
疾病予防や健康増進
健 (検 )診 や健 康教室 の実施案 内
保養 所 や健康増進施 設 の利用案内
医療機関選択 に役立 つ情報
541%
￨
後発 医薬品 に関する情報
￨
￨
医療機 関の適正 受診 に関する啓発
その他
07%
09%
00%
00%
200/0
00/0
■被 用者 保 険
n=■ 000
□ 市 町村 国保
n=1′ 284
40°/O
■ 国保組合
n=133
600b
□後期高齢者
医療広域連合
n=41
X
80°
100°/o
””
【
③ :そ の他の取組】
医療 関連計画 へ の保険者 の参画状況 を見 ると、医療計画 、医療費適 正 化計
画につい ては 8割 を超 えてい るが、がん対策推進計画につい ては 4割 に とど
ま つている。
回表
23
都 道府 県 の 医療 関連 計 画 へ の保 険者 の 参 画状 況
:医 療景適正イ
ビ計画
■
F療 ‐
計画
.
保 険者 が 参 画 している
都道府県
がん対策推進 計画
38
38
19
84.4%
84.4%
42.2%
次 に 、 医療 関 連 計 画 に 参 画 して い る保 険 者 の 属 性 を見 る と、保 険 者 自身 で
は な く 、保 険者 等 の 代 表 が 出 て い る場 合 が 多 い 。
図表
24
都 道府 県計 画 へ の参 加 者 の 属性 (複 数 回答 )
医療計画
医療費適 正 化 計画
保険者協議会の代表者
都道府県国民健康保険
団体連合会の代表者
都道府県健康保険
組合連合会の代表者
全国健康保 険協会
都道府県支部の代表者
特定の保険者の代表
そ の他
46
がん 対策推進 計 画
都 道 府 県 が 医療 関連 計 画 の 策 定 に 当た つ て保 険者 に期 待 す る役 割 と して は 、
「 レセ プ トの分 析 結 果等 に よ る課 題 の提供 」、 「被保 険者 の ニー ズの 把握 」、
「被 保 険者 の 疾 病 予 防事 業 の 実 施 」 な どが挙 げ られ てお り、 医療 関連 計 画 等
にお け る保 険者 の 参 画 は必 要 と され て い る こ とが 分 か る。
図表
25
計画 策 定 に 当た つての 保 険 者 に 期待す る役割
医療費適 正化計 画
がん対 策 推 進 計 画
22
31
23
48.9%
68.9%
51.1%
24
26
26
53.3%
57.8%
57.8%
18
32
31
40.0%
71.1%
68.9%
4
17
24
8.9%
37.8%
53.3%
0
9
7
0.0%
20.0%
15.6%
5
0
0
11.1%
0.0%
0.0%
0
2
5
0.0%
4.4%
11.1%
45
45
45
100.0%
100.0%
100.0%
医療計画
健 診・レセプトの 分 析 結 果
等 による課 題 の 提 供
被 保 険 者 の ニーズ の 把 握
被 保険者 へ の疾病 予 防事
業の 実施
被 保険者 へ の医療提 供体
制 等 に関する情 報提供
そ の他
特 になし
参 画 する必 要 がない
合計
保 険 者 と して 、 直 接 加 入 者 に 対 し医 療 サ ー ビス の 提 供 を行 わ な い と して も 、
医 療 機 関等 と連 携 を密 に す るな どに よ り、 加 入 者 の 健 康 の 保 持 増 進 の た め の
取 組 を 実 施 した り、 医療 提 供 体 制 に 関 す る議 論 に 積 極 的 に参 加 す る な どの 取
組 が 求 め られ て い る。 実 施 して い る保 険 者 は 少 な い が 、 今 後 保 険 者 に お い て
取 組 が 必 要 で あ る も の と言 え る。
47
減 額 査 定通 知 に つ い て は、 被 用者 保 険 で は 7割 以 上 、後 期 高 齢 者 医療 広 域
連 合 で は 9割 以 上 で 実施 され て お り、市 町村 国保 、国保 組 合 で も 6割 以 上 で
実 施 され て い る こ とか ら 、保 険 者 にお い て 通 常 実施 され る が き取 組 と言 え
る。
鰯協協鰯窃％
図表
26 その他の取組 ∵減額査定通知の発行状況 …
(保 険者種別)
後期高齢者
医療広域連 合
n‐ 41
市 町村 国保 で は 、 「一 部 負 担 金 減 免 等 の 適 切 な制 度 の 適 用 」 に 取 り組 ん で
い る保 険 者 は 3割 とな っ て い た 。 一 部 負 担 金減 免 は 、被 保 険 者 が 特 別 な理 由
に よ り生 活 困難 とな つ た 場 合 に 、保 険者 の 判 断 で一 部負 担 金 を減 免 す る制 度
で あ り、 市 町 村 国保 被 保 険者 で あ っ て 生 活 が 困難 な者 が 、 医療 機 関等 で 自 己
負 担 金 を支 払 え な い 事 態 とな らな い よ うに す る効 果 が 期 待 され る こ とか ら 、
そ の 制度 の 適 切 な対応 が 求 め られ て い る。 実施 して い る保 険 者 は 少 な い が 、
今 後 とも適 切 な対応 が 求 め られ る取組 と考 え られ る。
回 表 27
そ の 他 の取 組 の 実施 状況 (市 町村 国保 )
-部 負担金減免等の適切な
制度の適用
減額査定通知 の発行
加入者のニーズ把握
その他
48
加 入 者 の エ ー ジ ェ ン ト (代 理 人 )と して の 保 険者 に とって は 、 「カロ入 者 の
ニ ー ズの 把 握 」 は 非 常 に 重 要 な取組 で あ る と考 え られ るが 、実 際 に取 り組 ん
で い る の は 、後 期 高齢者 医療 広 域 連 合 以 外 は 5割 未 満 の 保 険者 に と どま っ て
い た。 よ リー 層 の 取組 が 必 要 で あ る と考 え られ る。
図表
28
そ の 他 の 取組
―加 入者 ニ ー ズの 把 握 状況 ― (保 険者種 別 )
被用者保険
市町村 国保
n=1,Oo0
n=1′ 284
国保組 合
n=133
49
後期高齢者
医療広域連合
n=41
第 3章 保 険者機 能 の評価 につ い て
第 1章 で 我 が 国 の 公 的 医療 保 険制 度 にお け る保 険者 の 基 本 的 な役 割 に つ い
て 論 じる と ともに 、第 2章 で保 険者 機 能 の 現 状 に つ い て 見 て き た が 、本 章 で
は 、保 険者機 能 の 評 価 を め ぐる論 点 に つ い て 検 討 す る 。
1評
価 とは 何 か
保 険者機 能 の 評 価 方 法 に つ い て 検 討 す る こ とを念 頭 に 置 き つ つ 、 そ もそ も
評 価 とは何 か に つ い て整 理 す る こ とと した い 。
評 価 とは、図 表 29の とお り、 論 者 に よ っ て 捉 え方 は 異 な るが 、総 括 す れ
ば 「物事 を一 定 の 基 準 との比 較 に よ り査 定 し、 そ の結 果 に対 して 価 値 判 断 を
下す こ と」 と言 え る。
回表
文
29
各 論者 に よる評価 の 定義 ・ 説 明
献
Scriven,The logic of
内
・
容
評価 とは、体系的 かつ 客観 的 に、物 事 の本 質 、値 打 ち、あ るい
EvaluatiOn,1990
い は 意義 を明 らか に す るこ と
Weiss,Evaluation:
評価 とはプログラムや政策の改善に貢献する手段 として、プ ロ
Methods for Studying
Programs and Policies,
グラムや政策の活動 (operation)や アウ トカムを、一群 の明
示的暗示的基準 (standards)と 比較 して、体系的 にアセスメ
1998,p4
ン トすること
Mathison,Encyclopedia
評 価 とは応 用 的 な調 査 研 究 の ひ と つ で あ り、プ ロ グ ラ ム 、生 産
of EvaluatiOn,2005,p139
物 、人 、政 策 、提 案 、 あ る い は計 画 に つ い て 、そ の 現 状 、価 値
(value)、
メ リ ッ トt見 返 り (worth)、 意 義 、 品 質 に 関 す る
結 論 を得 るた め に 、 事 実 を ま とめ 取 りま とめ るプ ロセ ス
評 価 を行 うに 当た っ て は 、何 の (誰 の )た め に (目 的 )、 何 を (対 象 )、
ど の よ うな項 目や 基 準 で (評 価 項 目・ 評 価 基 準 )、 誰 が (評 価 実 施 体 制 )、
評 価 す る (価 値 判 断 を下す )の か 、 さ らに、 評価 した 結 果 を どの よ うに取 り
扱 うの か 、 あ らか じめ決 めて お く必 要 が あ る。
50
(1)評 価 の 目的
t
何 の た め に評 価 を行 うか に つ い て は 、 論 者 に よ り分類 の 仕 方 は 異 な る30が 、
概 ね 共通 して 、 「改 善 活 動 に つ な げ るた め」 あ る い は 「説 明 責任 を果 た す た
め 」 とい う目的 が 挙 げ られ て い る。 い ず れ の 目的 で あ っ て も、評 価 を誰 の た
めに行 うの か とい う視 点 が 重 要 で あ る。
(2)評 価 の 対 象
政 策 評 価 や 行 政 評価 で は、投 入
(input)→ 活 動 結 果 (output)→ 成 果
(outcome)→ 影 響 (impact)の 流 れ を対 象 と して 、達成 度合 を評価 して い る
場 合 が 多 い 。 な お 、評 価 の 対 象 を実 績 (効 果 )の 把握 とす るか 、実施 プ ロセ
ス の 検 証 とす る の か に よ り、評 価 の 方 法 等 は 異 な る こ とに留 意 す る必 要 が あ
る31。
(3)評 価 指標 ・ 評 価 基 準
評 価 の 対 象 が 定 ま る と、具 体 的 に それ ぞ れ の 項 目を ど の よ うな指標 と基 準
を も つ て 評 価 す る の か 検 討 す る必 要 が あ る。 保 険料 の徴 収 とい う評価 項 目を
例 に挙 げ る と、 収 納 率 が 評 価 指 標 の 一 つ と して 考 え られ る。 この 評価 指 標 に
つ い て 、十 分 で あ るか ど うか の 評 価 を行 う (価 値 判 断 を 下す )に は 、 「合 格
/不 合 格 」 とい っ た 2分 法 や 、 「優 /良 /可 /不 可 」 の よ うな多 段 階 の 等 級
な どに よ り、評 価 指標 が どの 水 準 ま で達 して い た ら、 どの よ うな状 態 で あれ
ば、 「合 格 」や 「優 」 で あ る の か を判別 す る評 価 基準 を 明確 に してお く必 要
が あ る。
30評 価 の 目的 を、山谷清 志
「① アカ ウ ン タ ビ リテ ィを追 求す る、
『 政策評価 』(2011)は 、
へ
② 専 門分野 の知 的 な貢 献 、③組織 の マ ネ ジ メ ン トに貢献す る」 とし、三好皓 一『 評価
論 を学 ぶ 人 のた めに 』 (2007)は 、「① 学 習 :行 政活動 の 内容 と結 果 を よ りよく知 る こ と
に よつて行 政活動 を改善す る こ と、②説 明責任 :利 害 関係者 (ス テー クホル ダ ー )に 評
価結 果 を報 告書 の 形 で 報 告す る こ と」 と してい る。
31例 えば
、医療 の 質 の 評価 では 、 ア ウ トカ ム は患者 の症 例 な どの 前提 条件 を揃 えな けれ
ば公 正 な評価 にな らな い が 、厳密 に これ を行 うこ とは難 しい こ とな どか ら、ア ウ トカ ム
以外 に ス トラクチ ャ ー や プ ロセ ス の 側 面 も重視 され てい る。
回表
チ ェ ック リス ト
具体 的内容
同合易
該 当す る場 合 に
チ ェ ック
30
評価 方 式
数値指標
数値 指標 で評価
A,B,Cな ど多段
記述式
自由記 載
階 に評 定
じ基 準 の 場
比 較 が容
。同 じ基 準 の 場
合 、比較 が容
易
・ 評価 者 の主 観
的判 断 に よ る
差 が少 ない
レベ ル 感 の 把
握 等 は基 準 を
設 け な い と困
難
数 値 化 困難 な
評 価 項 目は 評
価 不 可能
デ ー タ収 集 に
手 間 が生 じる
メ リッ ト
多段階評価 式
デメ リッ ト
。同 じ基 準 の 場
合 、 比較 が容
易
・ 達 成 度合 を評
価 し、格 付 け
を行 うこ とが
可能
評 価 す るべ き
状 況 が達 成 さ
れ る と、 更 な
る 改 善 が され
に くレヽ
評 価 項 目に列
記 内容 以 外 の
取 組 が行 わ れ
て い る場 合 に
評 価 が不 可 能
評 価 者 の 主観
的判断に よる
差 が大 き くな
る
。同 じ基 準 の 場
合 t比 較 が 容
易
・ 創 意 工 夫 を反
映 した 評 価 結
果 の 明示 が 可
能
評価者 に文章
力等 が要求 さ
れる
他 者 との 比 較
が 困難
評 価 者 の 主観
的判断 に よる
差 が 大 き くな
る
※財 団法 人 日本公 衆 衛 生協 会 r介 護 サ ー ビス の質 の 評 価 の あ り方 に係 る検 討 に 向 けた事 業 報 告 書」
(2010)を も とにみ ず ほ情 報 総研 作 成
52
(4)評 価 実 施 体 制
評 価 実 施 体 制 と して は 、 ま ず 、 組 織 内 部 の 者 が 行 うか 、 外 部 の 者 が 行 うか
が あ る。
活 動 を実 施 して い る 当事 者 自身 が 評 価 を 行 う内部 評 価 (自 己評 価 )で は 、
自 ら の 活 動 に つ い て 評 価 を行 うた め 、 評 価 が 実 施 しや す い とい うメ リ ッ トが
あ る 一 方 、 そ の 評 価 結 果 が 甘 くな っ た り、 利 益 相 反 が 起 こ り うる等 の 問 題 も
あ る。
評 価 対 象 とな る活 動 を実 施 して い る組 織 か ら独 立 した 人 間 あ る い は組 織 に
所 属 す る人 が 行 う評 価 が 外 部 評 価 で あ る:
外 部 評 価 の 場 合 、 利 益 相 反 は 内 部 評 価 よ りは そ の 可 能 性 は低 くな る メ リ ッ
トが あ る 二 方 、 外 部 評 価 の 場 合 に は 、 多 く の 関係 者 を巻 き込 む た め 各 種 調 整
を 要 し、 外 部 委 託 の コ ス トが 発 生 す る こ とが あ る な ど の 課 題 が あ る。
な お 、 外 部 評 価 と内 部 評 価 は 二 者 択 一 で は な い 。 例 え ば 、 両者 の 併 用 も あ
り得 る し、外 部 評 価 の 実 施 に 当 た り内 部 評 価 の 結 果 を活 用 しな が ら行 う こ と
も あ る。
図表
31 評価の実施主体
内部 (自 己 ) 評 価
実施 者
メ リッ ト
デ メ リッ ト
事 業 実施 者 、 サ ー ビス 提 供 者 本 人
・ 実施者 に とって取組 が容易
・ 評 価 が 甘 くな る
。利 益 相 反 が起 こ り得 る
外 部 (第 二 者 )評 価
事 業 や サ ー ビス に直 接 関係 な い 者
客観 的・ 専 門的視 点 に よ る評価 が
可能
専 門性や 経験 が あ る評価 者 を確保
す るため の 体制 が必 要
量的尺度 の確 立 が 前提
評価 に要す る費用 が 高 くな る
(5)評 価 結 果 の 取扱 い
評価 結 果 の 取扱 い に つ い て は 、 公 表 す る こ と と非 公表 とす る扱 い が あ る。
「説 明 責任 を果 たす た め Jと い う こ とで あれ ば 、 必然 的 に 関係 者 に 対 して
評価 結 果 を公 表 す る こ とが必 要 で あ り、「改 善活 動 につ な げ るた め 」 とい うこ
とで あれ ば 、必 ず し も外 部 へ の公 表 は必 要 で は な い 。
(6)既 存 の 評価 の 仕 組 み の 例
福 祉 サ ー ビス の 第 二 者 評 価 や病 院機 能 評 価 等 、 既 存 の 評 価 の 各 項 目の 設 定
は 以 下 の とお りとな って い る。
回表
32
既 存 の 評 価 の仕 組 み の 例
福 祉 サ ー ビス の 第 二 者 評 価
病 院機 能評 価
目的 ・ 趣 旨
実施 主 体
病 院 が組 織 的 に 医療 を提 供 す るた
め の 基 本 的 な活 動 (機 能 )が 、適 切
に 実 施 され て い るか ど うか を評 価
す る こ とに よ り、医療 の 質 の 向 上 。
改 善 を 目指 す
(財 )病 院機 能評 価機 構
都 道 府 県推 進 組 織
評 価 基 準 に基 づ い て 、書 面 に よ￨る 自
己評 価 表 及 び 病 院 に 関す る各 種 書
実施概 要
類 の 書 面 審 査 並 び に 、評 価 調 査 者 に
よ る訪 問調 査
4つ の 領 域 (患 者 中 心 の 医療 の 推 進 、
良質 な 医 療 の 実 践 1・ 2、 理 念 達 成
に 向 け た 組 織 運 営 )の も とに 、大 項
評 価 対 象 。 目、 中項 目が 設 定 され 、 中 項 目は
88∼ 92項 目 とな つ て い る。
項 目
評 価 サ イ クル
実施 義 務
評価結果 の
情報公 開
他 者 との 比 較
事 業者 が事 業運 営 の 問題 点 を把 握
し、サ ー ビスの 質 の 向上 に結 び つ け
るた め、第 二者 評価 を受 けた結 果 を
公 表 し、結果 と して利 用者 の適 切 な
サ ー ビス選択 に 資す るために実施
評価 基準 に基づ い て 、書 面 に よる 自
己 評 価結果 、事 業者 に 関す る各 種 書
類 の 書面審査 、利 用者 調 査及び評 価
調 査 者 に よる訪 問調 査
3つ の 評 価 対 象 (福 祉 サ ー ビス の 基
本 方 針 と組 織 、組 織 の 運 営 管 理 、適
切 な福 祉 サ ー ビス の 実 施 )の も と
に 、「分類 」、「評 価 項 目」、「評 価 細
目」 が 設 定 され 、い ず れ の 福祉 サ ー
ビス も共 通 の 評 価 項 目は 53項 目
(そ れ 以外 に 各施 設 種 別 の 項 目あ
り)
5年 に 1度
3年 に 1度
任意
一 部 義 務 (社 会 的 養護 関係 施 設 は 義
務)
審 査結果 報告書 は公表
公表 (都 道府県により公表内容にぃ
差 がある)
可能
可能
54
2保 険者 機 能 の 評 価 の あ り方
保 険者 機 能 の 評価 の あ り方 は 、今 後 、 厚 生 労働 省 にお い て 策 定 され る保 険
者 機 能 に関す るガイ ドライ ンの趣 旨 。目的や位 置付 けに 関 わ る。 ま た 、 一 口
に 「保 険者 機 能 の 評 価 」 と い つて も、 チ ェ ック シー トを配布 し各 保 険者 が 自
己点 検 す る方 法 の ほか 、 そ れ を集 計 し全 体 (あ る い は 同 一 属 性 の 保 険者 )の
中 で各保 険者 の い わ ば 「相 対 的 地 位 」 を表 示 す る こ と、 評価 基 準 と して 、保
険 者 が 最 低 限取 り組 む べ き こ とを示 して い く こ とも考 え られ る。 ま た 、先 駆
的 な取組 例 の 紹 介 を含 め具 体 的 な取 組 例 を列 記 す る こ とな ども考 え られ よ う。
本 調 査研 究 で は 、保 険者 機 能 の 具 体 的 な評 価 の 仕 組 みや 方 法 等 に つ い て 検 討
す る の で は な く、第 1章 及 び 第 2章 で述 べ た 点 も踏 ま え 、保 険 者 機 能 の 評 価
を巡 る論 点 や留 意点 に つ い て整理 す る こ と と した い 。
第 1に 、 評価 の 目的 は何 か とい う こ とを明確 に す る必 要 が あ る。 これ ま で
述 べ て きた よ うに、 質 の 高 い 医療 が よ り効 率 的 に提 供 され る よ う保 険者 が そ
の 役 割 ・ 機 能 を よ り適 切 に発 揮 す る こ とが求 め られ て い るが 、 現 状 で は各 保
険 者 の 取組 に は か な り大 き な差 異 が み られ る。 保 険 者機 能 の 評 価 に 当た つ て
は 、各保 険者 が 保 険者 機 能 を適 切 に 発 揮 す るモ テ ィ ベ ー シ ョン を高 め 、 全 体
の「
、底 上 げ」 を 図 る と と も に 、 T定 の 取 組 を行 って い る保 険者 が よ り高 い 日
標 を 目指 し保 険者機 能 を発 揮 す る こ とを促 す こ とが重 要 で あ る。換 言す れ ば 、
評 価 自体 を 自己 目的化 す る の で は な く、保 険者 が加 入 者 の エ ー ジ ェ ン ト (代
理 人 )と して そ の役 割 ・ 機 能 を適 切 に発 揮 す る こ との 重 要性 を 自 ら認 識 し、
自主的 ・ 積 極 的 な取組 を行 う こ とを支 援 す る とい う視 点 が 大 切 で あ る。
第 2に 、保 険者 種 別 ご と・ 保 険者 ご との 違 い を踏 ま えた評 価 とす る必 要 が
あ る。保 険 者 の役 割 に つ い て は 、第 1章 1に お い て 、 ① 被 保 険 者 の 適 用 (資
格 管 理 )、 ② 保 険料 の 設 定 ・ 徴 収 、③ 保 険給付 、④ 審 査 ・ 支 払 、⑤ 保 健 事
業 等 を通 じた被 保 険者 (被 扶 養 者 を含 む 。 以 下 、 同 じ。)の 健 康 管理 (被 保 険
者 へ の 健 康 情報 等 の 提 供 等 を含 む )、 ⑥ 医療提供 側 へ の 働 き か け と整理 した
が 、例 えば 、全 国健 康 保 険 協 会 に は被 保 険者 や 被 扶 養 者 の加 入 (適 用 )や 資
格 管理 業務 を行 う権 限 は な い な ど、 保 険 者 種 別 ご とに制 度 上 の 取 扱 い 等 は異
な って い る。 ま た 、保 険 者 機 能 と一 口に い つて も、各保 険 者 が 置 かれ て い る
状 況 の 相違 等 に よ り優 先 順 位 (何 が 最 重 要課題 か )も 異 な っ て くる。さ らに、
保 険者 機 能 を発 揮 す るた め に は 一 定 の 体 制 整備 や コス トが必 要 とな る中 で 、
一 つ の 保 険 者 で 取 り組 む よ りも、複 数 の 保 険者 で 共 同 実 施 した り、被 用 者 保
険 と地 域 保 険 が 連 携 し保 険者 全 体 で 対 応 した 方 が よ り効 率 的 ・ 効 果 的 な取 組
が 行 え る もの もあ る。 例 えば 、保 険者 は 医療 計画 の策 定 に参 画 し積 極 的 に発
言 して い く こ とが求 め られ るが、 これ は 個 々 の保 険者 の 役割 とい うよ り都 道
府 県 内 の保 険者 が共 同 して 、 地域 の 医療 供 給 構 造 や 将 来 の 医療 需 要 0供 給 予
測 の 分析 を行 い 要 求 の 取 りま とめ を行 うこ とが重 要 で あ る。なお 、そ の 場 合 、
保 険者 の上 部 。中央 団体 (健 保 連 ・ 全 国健 康保 険 協会 ・ 国保 中央 会 )が 所 要
の 技 術 的 支援 を行 う必 要 もあ ろ う。 い ず れ にせ よ 、保 険 者機 能 の 評 価 に 当 た
つ て は 、保 険者 種 別 ご と・保 険者 ご との 違 い に留 意 す る必 要 が あ る と ともに 、
保 険者機 能 と一 括 りせ ず 具 体 的 な 内容 に 即 した き め細 や か な検討 が必 要 で あ
る と考 え られ る。
「評 価 基 準 」 の
第 3に 、保 険者 機 能 の 評 価 を実施 す るた めの 「評価 指 標 」。
設 定及 び 「評 価 方 法 」 に つ い て で あ る。 上述 した ① ∼ ⑥ の保 険者 の 役 割 を発
揮 して い るか ど うか を、 ど うい っ た 項 目や 基 準 で 評価 す るか に つ い て は 、 更
な る検 討 が必 要 で あ る。 評 価 の 項 目・ 基 準 が ピン ト外 れ で あれ ば 保 険 者 機 能
を適 正 に評 価 す る こ とに な らな い か らで あ る。 ま た 、評 価 す る項 目間 の 関係
に つ い て の検 討 も求 め られ る。 例 えば 、 保 険者 の 役 割 の一 つ で あ る 「被 保 険
者 の 適 用 (資 格 管 理 )」 を適 正 に行 っ て ぃ るか に つ い て 評 価 す る際 に 、「被 保
険者 証 の 即 日交 付 の 実 施 の 有 無 Jや 「被 保 険者 証 明書 の 発 行 の 有 無 」 が 評 価
指 標 と して 考 え られ るが 、被 保 険者 証 の 即 日交付 が され れ ば 、被 保 険 者 証 明
書 の発 行 は基 本 的 に実施 す る必 要 が な い とい った 関係 に あ り、一 概 に 実施 の
有 無 だ けで は 適 正 に 評 価 で き な い こ とも あ る。 な お 、評 価 の 方 法 は 1で 述 ベ
た よ うに様 々 な も の が あ るが 、 それ ぞ れ 一 長 一 短 が あ る。 例 えば 、評 価 の 費
用 対 効 果 も考 慮 す る必 要 が あ り、 第 二 者 に よ る評 価 は外 部 委 託 の コ ス トが 発
生 す る とい つ た 問題 もあ り慎 重 な 検 討 が必 要 で あ る。
56
第 4章
ま とめ
以 上 、 公 的 医療保 険 制 度 にお け る保 険者 の 位 置 付 け とそ の 基 本 的 な役 割 を
整 理 し、保 険者 機 能 を め ぐる議 論 や 、 ア ン ケ ー ト調 査結 果 か ら保 険者 機 能 の
現状 を見 た上 で 、保 険者 機 能 の 評 価 に つ い て の検 討 を行 っ て き た 。
最後 に 、本 調 査研 究 の 結 論 を簡 単 に ま とめてお きたい 。
第 1は 、保 険者機 能 とは何 か とい う点 に つ い て で ある。
本 調 査 研 究 で は この 点 に つ い て 次 の よ うに整 理 した。 保 険 者 機 能 とい う言
葉 は法 令 上 の 用 語 で は な く明確 な 定 義 が あ るわ けで はな い が 、 下 般 に 「保 険
者 」 が 果 た して い る (果 たす べ き )役 割 あ る い は機 能 を指 して 用 い られ る。
保 険者 は保 険事 業 を運 営 す る主 体 で あ り、 そ の一 義 的な役 割 ・ 機 能 は 、① 被
保 険者 の 適 用 (資 格 管 理 )、 ② 保 険 料 の 設 定 ・ 徴 収 、③保 険給 付 、④ 審 査 ・ 支
払 、 の 4つ で あ るが 、 医 療 の 場 合 の 保 険者 の 役 割 は これ に尽 き る も の で は な
い 。 す な わ ち、保 健 サ ー ビス 提 供 や 医療 の 共 同購 入 組織 とい う面 か ら、⑤ 保
健 事 業 等 を通 じた被 保 険 者 (被 扶 養 者 を含 む 。 以 下 、同 じ。)の 健康 管理 (被
保 険者 へ の 健 康 情報 等 の 提 供 等 を含 む )、 ⑥ 医療 提 供側 へ の 働 き か け とい っ
た役 割 ・ 機 能 も重要 で あ る。
① か ら④ も保 険者 機 能 で あ る こ とを強 調 す る理 由は、 これ ま で の 保 険者 機
能 を め ぐる議 論 を振 り返 る と、 この 点 がや や 軽 視 され る き らい が あ るか らで
あ る。我 が 国 の 医療 財 政 が社 会 保 険 方 式 を採 用 して い る こ との重 要 な意 義 は 、
保 険者 が 給 付 と負 担 の 決 定 を 自律 的 に行 う こ とに あ る。 した が つて 、保 険者
の 最 も重 要 な役 割 が 保 険 給 付 の 適 切 な 見積 も りとそれ に 見 合 つ た保 険料 の 設
定 ・ 徴 収 に あ る こ とは 改 め て指 摘 して お きた い 。 た だ し、 そ の こ とは⑤ や ⑥
の役 割 ・ 機 能 が 重 要 で な い こ とを 意 味 しな い 。力日入 者 の エ ー ジ ェ ン トで あ る
保 険者 は 、カロ入 者 の 利 益 の 最 大 化 を 図 るた め 、 医療 制度 の 責 任 あ る 当事者 と
して 、 加 入 者 の 健 康 の 保 持 増 進 を 図 る と ともに 、 良質 で 効 率 的 な 医療 サ ー ビ
ス の 提 供 に 関 わ つて い く必 要 が あ る。 と りわ け、 医療 の 質 の 維 持 向 上 と医療
の 効 率性 の 確 保 を図 り持 続 可能 な 医 療 制 度 の 確 立 が 重要 な課 題 とな つ て い る
中 で 、① か ら④ に と どま らず 、 ⑤ や ⑥ の 役 割 ・ 機 能 を適 切 に発 揮 す る こ とが
求 め られ て い る。
具 体 的 に ① か ら⑥ の 保 険者 機 能 に つ い て 、 カロ入 者 の エ ー ジ ェ ン トと して 、
加 入 者 の 利 益 の 最 大 化 を 図 るた め に保 険者 が 果 た す べ き役 割 を整 理 す る と、
以 下 の 役 割 の発 揮 が 求 め られ て い る。
57
① ②
適 正 に被 保 険者 の適 用 ・ 資 格 管理 を行 うこ と。
加 入者 の ニ ー ズ を把握 し、保 険給付 費 等 に見 合 つ た 保 険料 率 の 合 意・決
定 を 自律 的 に行 い 、確 実 に保 険料 を徴 収 す る こ とに よ り安 定 的 な財 政 運
営 を図 る こ と。
③
④
⑤
必 要 な法 定 給 付 を行 うほか 、加 入 者 の ニー ズ を踏 ま え付 加 給付 を行 うこ
と。
レセ プ ト点 検 の 実施 や療 養 費 の 点 検 ・審 査強 化 な どを通 じて 、適 正 な 審
査 。支 払 を行 うこ と。
レセ プ トデ ー タ・健診 デ ー タ を活 用 し、加 入者 の ニ ー ズ や 特徴 を踏 ま え
た保 健 事 業 等 を実施 し、加 入 者 の健 康 の保 持増進 を図 る こ と。
加 入 者 に 対 し、保 険制 度 や 疾 病 予 防・健 康 情 報 、医療機 関 め 選 択 に役 立
つ 情 報 に つ い て 啓発 や 情 報 提 供 を行 う こ と。
医療機 関等 との 連携 を密 に し、カロ入 者 に適 切 な医療 を提 供 す る こ と。
⑥
医療 費 通 知 や 後発 医薬 品 の 使 用促 進 な どに よ り医療 費 の 適 正 化 を 図 り、
加 入者 の 負 担 を減 らす こ と。
レセ プ トデ ー タ等 の活 用 に よ る医療 費 等 の 分析 、医療 関連 計 画 の 策 定 ヘ
の 参 画 、診 療 報 酬 の 交渉 な どに よ り良 質 な医療 を効 率 的 に提 供 す る よ う
医療 提 供側 へ 働 きか け る こ と。
第
2は 、 保 険 者 機 能 の 現 状 に つ い て で あ る 。
本 調 査 研 究 に お い て は 、 各 保 険 者 が 、 保 険 者 と して 果 た す べ き役 割 を どの
よ うに 認 識 して い る か 、そ の 実 態 を把 握 す る た め、ア ン ケ こ 卜調 査 を行 つ た 。
そ の 調 査 結 果 か らは 、「資格 の 適 正 な 管 理 」、「保 険給 付 費 等 に 見 合 っ た 保 険
料 の 賦 課 ・ 徴 収 に よ る安 定 的 な財 政 運 営 」、「健 診 ・ 保 健 指 導 等 の 実 施 に よ る
加 入 者 の 健 康 の 保 持 増 進 」 に つ い て は 、保 険 者 と して 果 た す べ き役 割 と の 認
識 は高 か っ た が 、「医療 機 関 等 との 連 携 を密 に し、加 入 者 に 適 切 な 医療 を提 供
す る こ と」、「医 療 提 供 体 制 の 整 備 に つ い て 、 保 険 者 の立 場 で 関 わ る こ と」 に
つ い て は 、 保 険 者 と して 果 た す べ き役 割 で あ る とい う認 識 は 低 か っ た 。 そ の
背 景 に は 、 保 険 者 機 能 を発 揮 す る た め に は 一 定 の 体 制 整 備 や コ ス トが 必 要 と
な る 中 で 、 特 に 小 規 模 な保 険 者 の 場 合 に は 、 医療 提 供 側 へ の 働 き か け ま で 手
が 回 らな い とい う事 情 が あ る と思 わ れ る 。 ま た 、保 険者 機 能 と一 口に い っ て
も、複 数 の 保 険 者 が 共 同 して行 う こ とに な じむ も の 、保 険 者 全 体 (例 え ば 保
険者 協 議 会 )で 対 応 す べ き も の が あ り、 個 々 の 保 険 者機 能 の 内容 0性 格 等 を
踏 ま え た 対 応 が 必 要 で あ る。 た だ し、 そ の こ とは各 保 険 者 が 医療 提 供 側 へ の
働 き か け に 無 関 心 で あ っ て よ い こ と を 意 味 しな い 。 医療 計 画 を 作 成 ・ 評 価 す
る構 成 員 と して 医 療 関係 団 体 等 に加 え 保 険 者 の 参 画 が 求 め られ て い る が 、 都
ξフ
道 府 県 調 査 に よ つ て 明 らか に な つ た よ うに 、保 険者 には 、「 レセ プ トの 分 析 結
果 等 に よ る課 題 の 提 供 」、「被 保 険 者 の ニ ー ズ の 把 握 」「被 保 険者 の 疾 病 予 防事
業 の 実 施 」 等 の 役 割 の 発 揮 が 期 待 され て い る。 こ う した 期 待 が あ る こ と も踏
ま えれ ば 、例 え ば 、 各 保 険 者 が 、 レセ プ トデ ー タや 特 定 健 康 診 査 ・ 特 定 保 健
指 導 に係 るデ ー タ 等 の 分 析 を行 い 、 そ れ を他 の 保 険者 の 分 析 結 果 と照 合 す る
こ とに よ り、 地 域 の 疾 病 構 造 や 医療 費 の 特 性 な どを 明 らか に す る とい つ た 取
組 を行 う こ とが 求 め られ る 。 そ して 、 そ れ ら の 重 層 的 な 取 組 が行 わ れ る こ と
に よ り、 医療 計 画 に お け る 良 質 か つ 適 切 な 医 療 を効 率 的 に提 供 す る体 制 の 確
保 に つ い て 、 各 種 デ ー タ の 分 析 等 を踏 ま え た 協 議 等 が 行 わ れ る な ど、 医 療 提
供 側 へ の 働 き か け が よ り建 設 的 な も の とな り、 我 が 国 の 医 療 水 準 の 向 上 に 資
す る こ とに な る と考 え られ る 。
第
3は 、保 険 者 機 能 の 評 価 に つ い て で あ る 。
保 険 者 機 能 の 評 価 は 、 各 保 険 者 が加 入 者 の エ ー ジ ェ ン ト (代 理 人 )と して
そ の 役 割 ・ 機 能 を発 揮 す る と い う認 識 0モ テ ィベ ー シ ヨ ン を高 め 、保 険 者 機
能 の 取 組 を 自主 的 ・ 積 極 的 に 展 開 す る こ と を支 援 す る と い う視 点 が 大 切 で あ
る。 ま た 、保 険 者 機 能 の 評 価 に 当 た っ て は 、 公 的 医療 保 険 制 度 の 保 険 者 と し
て の 共 通 項 は あ る もの の 、保 険 者 種 別 ご との 制 度 上 の取 扱 い の違 い や 、 保 険
者 ご との 置 か れ て い る 状 況 に応 じて 最 重 要 課 題 と して 取 り組 ん で い る こ とが
異 な っ て く る こ と に 留 意 が 必 要 で あ る。 さ らに 、 評 価 の 項 目・ 基 準 の 設 定 に
当 た つ て は 、 保 険 者 機 能 は 共 同 で 取 り組 む の に な じむ も の が あ る と と も に 、
評 価 す る項 目間 の 関 係 等 に も留 意 し、 保 険 者 機 能 の 適 正 な 評 価 と今 後 の 取 組
の 向 上 に 資 す る も の とな る よ う十 分 な検 討 が 必 要 で あ る。
本 調 査 研 究 は 、 厚 生 労 働 省 で 策 定 され る こ と とな る保 険 者 機 能 に 関 す るガ
イ ドラ イ ン の 基 礎 資 料 を提 供 す る こ と を 目的 と して 行 つ た も の で あ る 。 今 後 、
ガ イ ドライ ン の 策 定 に 向 け 具 体 的 な検 討 が 行 わ れ る こ とが 予 定 され て い るが 、
厚 生 労 働 省 と して 本 調 査 研 究 も活 用 され つ つ 、保 険 者 が 果 た す べ き役 割 ・ 機
能 を 明 らか に し 、 そ の 役 割 ・ 機 能 を発 揮 す る た め の 課 題 や 、 そ の 克 服 に 向 け
て保 険 者 と して 取 り組 む べ き こ とが 明 らか に な る よ う、 更 に 検 討 を進 め られ
る こ と を期 待 す る。
59
墓層 や や
国 にお ける保 険者機 能 に 関す る議 論 の経緯 (年 表 )
年月 日
平成
11月
8年
(1996年
件名
27日
)
12月 6日
6月
(1997年 )8月
平成
9年
平 成 10年
(1998年
29日
9日
∼J(与 党医療 保 険制 度改革協 議会 )
「高 齢者 に関す る保健 医療 制 度 の あ り方 に つ いて J(医 療保険福 祉
11月
1月
書 )J(医 療保 険審 議会 )
「国 民健康保険制 度 の改革 につ いて (建 議書 )」 (医 療保 険審議会 )
「財 政構造改革 の推進 につ いて J(閣 議決 定 )
「二 十 一 世紀 の 国 民 医療 ∼ 良質 な 医療 と皆 保 険 制 度 確 保全 の指 針
3日
)
平成 11年
(1999年 )
「今 後 の 医 療 保 険 制 度 の あ り方 と平 成 9年 改 正 に つ い て (建 議
7日
4月 16日
3月 13日
審議会制度企 画 部会 意 見書 )
「薬 剤給付 の あ り方 につ いて J(医 療保険福 祉 審議 会制度企画部会
意 見書 )
「診療報酬体 系 の あ り方 につ いて J(医 療保 険福 祉 審 議会制度 企画
｀
部会意 見書 )
「新 たな高齢者 医療 制度 の あ り方 について」 (医 療 保 険福祉審議会
制度企 画部会意 見書 )
平 成 12年
2月 7日
(2000年 ) 10月 27日
「医 療 保 険 制 度 の 改 正 に つ い て (答 申 )」 (社 会 保 障制度審議 会 )
「21世 紀 に 向 け て の 社 会 保 障 J (社 会保障構 造 の在 り方 に つい て考
3月
(2001年 ) 6月
『規 制改革 推進 3か 年計 画」 (閣 議 決定 )
「今 後 の経 済 財 政 運 営 及 び経 済 社 会 の構 造 改 革 に 関 す る基 本 方
え る有 識 者 会 議 )
平 成 13年
30日
26日
7月 24日
9月 25日
「医療 保 険制 度 改革 試 案 ―少 子 高 齢社会 に 対 応 した 医療 制度 の 構
築―J(厚 生 労働 省 )
9月 26日
「改 革 工 程 表 J(経 済 財政諮 問会議 )
「改革 先行 プ ロ グ ラ ム J(経 済 対策 閣僚会 議決 定 )
10月 26日
12月 11日
3月
(2002年 )12月
29日
3月
23日
平成 14年
平 成 15年
(2003年
12日
6月 27日
(2005年
「規制 改革 の推 進 に関す る第 1次 答申J(総 合規 制 改革会議 )
「規 制 改革 推進 3か 年計 画 (改 定 )J(閣 議決 定 )
「規 制 改革 の 推 進 に 関す る第 2次 答 申 ―経 済 活 性 化 のた めに重 点
的 に推進す べ き規制 改革 ―J(総 合規制 改革 会 議 )
「健 康 保 険 法 等 の 一 部 を改 正 す る法律 附則 第
2条 第 2項 の 規 定
に基 づ く基 本 方 針 (医 療保 険制度体 系及 び診療報 酬体 系 に 関す る
)
平 成 17年
針 J(閣 議決定 )
「重 点 6分 野 に 関す る中間 と りま とめ J(総 合規 制 改革会議 )
10月
19日
基本 方針 につい て )」 (閣 議 決定 )
「経 済財政運 営 と構 造改革 に 関す る基本方 針 2003」 (閣 議 決定 )
「 医療制度構 造 改革 試 案」 (厚 生労働 省 )
)
1月
(2006年 ) 7月
平 成 18年
31日
7日
「 医療制度改革 大綱 に よる改革 の基本 的考 え方 」 (厚 生労働 省 )
「経 済財政運 営 と構 造改革 に 関す る基本方 針 2006」 (閣 議決 定 )
63
保険者機能 に関する文献リスト
広井良典
医療保険改革の構想
19974F
田村誡
マネ ジ ドケアで医療は どう変わ るのか一 その問題点 と潜在 カ
1997年
新 田秀樹
医療保険における保険者と医療機関の直接契約制の導入の可能性一 健康保
険組合について一
1998年
4
西 田在 賢
マネ ジ ドケア医療革 命
民活重視の医療保険改革
1999年
5
広井良典
医療改革 とマネ ジ ドケア
選択 と競争原理の導入
1999年
6
池 田俊也
医療の質の評価
7
尾形裕也
「保険者機能」に関す る考察
20001F
8
尾形裕也
21世 紀の医療改革 と病院経営
20004F
9
日刊社会保障
「保険者機能の強化」の内容 と意味 を探る (上 )
20001「
週刊社会保障
「保険者機能の強化 」の内容 と意味 を探る (下 )
20001「
山崎泰彦
保険者機能に関す る研究 プロジェク ト 報告書
20011「
尾形裕也
「保険者機能」論の位 置付 け :わ が国の 医療制度改革 に対 する示唆
2001J手
国民健康保険料 (税 )滞 納問題に関
す る研究会 (国 民健康保険中央会 )
国民健康保険料 (税 )収 納率 向上のための提言
20011「
西日在賢
米国 マ ネジ ドケアの試みか ら医療保険における保険者機能 を考 える
2001年
府川哲夫、泉 田信行
イギ リスの医療制度か ら学ぶ保険者機能
20014手
船橋光俊
ドイツ医療保険の保険者機能
山崎泰彦・尾形裕也
医療制度改革 と保険者機能
20031F
高智英太郎
ドイ ツにおける保険者機能
20031「
丸尾直美、藤井良治
医療制度改革の論点
2003J「
大 村 昭人
医療制度の危機 と保険者機能
2004年
呵部崇
強い保険者が担 う社会保険のマネジメン ト
2004年
田近栄治 、佐藤主光
医療 と介護の世 代間格差
2005年
池上直 己、遠藤久夫
医療保険・ 診療報酬制 度
20051F
斉藤寿―
医療制度改革における社会保険病院 グループの役割
補完
1
鈴木章弘 (医 療保険制度啓発 推進協
欧米の動 向 と保険者機能
20004F
20011●
保険者機能の 自律的
2006J手
ス )
医療保険者機能の運用構造改革
医療制度改革 に対応す るために (上 )
2006』 手
鈴 木章 弘 (医 療 保 険制 度 啓発 推進協
会)
医療保険者機能の運 営構造改革
医療制度改革 に対応す るために (中 )
20061F
g饉 )
医療保険者機能の運営構造改革
医療制度改革に対応す るために (下 )
20064F
尾形裕也
医療制度改革 と保険者機能
2006年
永翁幸生
「保険者協議会」の意義 と保険者機能強化の重要性
20064F
一 回光輌
【医療制度改革 と疾病予 防活動】 医療制度改革 と保険者機能
動の取 り組み
健康保険組合連合会
時定健康保険組合制度 に関す る調査研究
2007`手
松原 由美
米国における民間医療保険の保険者機能 と質の評価
20084「
(財 )医 療経済研究 。社会保険福祉
協会 (医 療経済研究機構 )
保険者機能の基盤強化のための調査研究 「保検者 と してのデー タの活用等
の在 り方について」調査研究報告書
20091F
田近栄治 、尾形裕也
次世代型医療制度改革
20091「
週間社会保障
地域別医療 費分析や保健事業で独 自性 を発揮
2009`F
析田秀樹
国民健康保険の保険者
2009`「
鈴木章弘 (医 療保険制度啓発推進協
64
疾病予防活
2007J手
一 回光輌
国民皆保険下 で 自治的な保険者が担 う役割
2010生 F
健康保 険組合連合会
健康保険組合諭 (医 療政策 と健康保険組合の役割 )の 構築 に関する調査研
究
2010年
健康保険組合連合会
医療政策 と医療保険者に関するアンケー ト調査
2010年
健康保険組合連合会
医療提供体制 の機能強化 と連携方策に関する調査研究
2010年
島添悟亨
医療保険制度の 一 元化 と新 たな医療制度改革
2010年
高橋圭 ―郎
「医療政策 と医療保険者 に関す るア ンケー ト調査」結果か らみた健保組合
2010年
健康保険
共同事業 の拡充で保険者機能 を底上 げ
西川隆久
保険者機能の基盤強化のための調査研究
の在 り方 )に つ いて
へ るすあつぷ 21
健診デー タ・ レセプ トデータを分析 して保健事業に活かそう
田極春美
医療保険制度下に おける健保組合の位置付 けと役割
20101F
島崎謙治
日本の医療
2011年
の導
20101「
(保 険者 としてのデータの活用等
2010年
!
制度 と政策
医療制度改革 に向けて
保険者・ 保険者機能・ 保険者機能評価
20104「
現場か ら
20114F
落合六郎
の 郵 告 f子 の 6)
健康保険組合連合会
健康保険制度 における事業主の役 割 に関す る調査研究報告書
20111「
国保保険者の広域化に関する研究会
国保保険者 の広域化に関す る研究会
2011年
菊池馨実
社会保険の法原理
2012年
板崎康 ニ
健康保険組合における保険者機能論の考察
2012年
日本社会保障法学会
これか らの医療 と年金 (新・ 講座
報告書
社会保障法
第 1巻 )
2012年
‘υ
保険者機能の評価 に
関する調査研究
アンケ ー ト集計結果
66
￨ ア ンケ ー ト調 査の 実施概要
1 アンケー ト調査の目的
本調査研 究 にお い て は 、各 医療保 険者 が
o保 険者 と して果 た す べ き役割 を どの よ うに認 識 し、実際 に どの よ うな役
割 を果 た して い るの か
・ 保 険者 の役 割 を果 た す た め の 取組 の 実施 状 況 を どの よ うに認 識 して い
るか
保 険者 の 役 割 を果 た す た め に保 険者 の 判 断 で 実施 して い る と考 え られ
る取組 に つい て 、 どの程 度 の保 険者 が実 際 に取 り組 んで い るのか 、取 り
組 ん でい る場合 に保 険者 にお いて 工 夫 してい るこ とは何 か 、取 り組 んで
い な い場合 は支障 とな ってい る事 由は何 か
を調査 す る こ とに よ り、 保 険者 の役 割や保 険者 での具 体 的な取組 の実態 を
・
把握す る こ とを 目的 と して 実施 した 。
2
ア ン ケ ー ト調 査 の 内 容
2.1 保険者調査
医療保険者 に対 し、保 険者 の役割 と考 え られ る以下 の 8項 目につ いて、
保険者 として果 たす べ き役割 、重点的 に取 り組 んで い る役割 、強化す る予
定 の役割 、役割 を果たす ための取組 の実施状況 に対す る認識 を調査す ると
ともに、保険者 の役割 を果たすために保険者判断で実施 している と考 えら
れ る以 下の取組 の実施状況等 につい て調査 した。
① 資格管理
② 保 険料 の設 定・ 徴収
③ 保険給付
④ 審 査・ 支払
⑤ 保健事業 (保 険者 として の医療サー ビス等 の提供 も含む )
⑥ 医療費 の適 正化
入者 に対す る啓発 0情 報提供
⑦ 力日
③ そ の他 の取組 (医 療計画等 の策 定 0改 定 の検討 へ の参画、減額査定
通知、加入者 の ニ ーズの把握等 )
2.2 都道府 県調査
都道府県 に対 し、都道府県 が 医療計画・ 医療費適 正化計画・がん対策推
進計画 を策定 。改定す る際 の検討 において、医療保険者 が参画 して い るか
どうか 、参画 してい る場合 には、参画 してい る保険者 、そ の選 出方法、参
画す る保 険者 に期待す る役割等 につ いて調査 した。
67
3
調査 実 施 方 法
みず ほ情報総研株式会社よリエクセルの調査票をメールにて配布、みずほ
情報総研株式会社 の回収専用メニルア ドレス宛 に返信することにより回収」
4
調査 実 施 時期
平成 24年 12月 下旬か ら平成 25年 1月
5
調査 対象 と回 収 状 況
保険者調査 :全 国の全医療保険者
都道府県調査 :全 国の 47都 道府県中 45都 道府県
国保
市 町村
国保 組合
共済組 合
保険協 会
全 国健康
組合健保
1,441
2
83
1,717
164
47
3,454
回収数
957
2
41
1,284
133
41
2,458
回収率
66.4%
!00.0%
49.4%
74.8%
81.1%
87.2%
71.2%
調査対象
(平 成
24年 12月 時点 )
※ (平 成 25年 2月 時点 )
68
A｀
ロ
計
￨1調 査結 果概要
1「
保 険 者 機 能 」 に 関 す る保 険 者 の 認 識
本調査研 究 にお いて は、全医療保 険者 を対象 としたア ンケー ト調 査 にお い
て、①保 険者 として担 うべ き役割、②保 険者 として重点的に取 り組 んでいる
役割 、③保険者 として強化す る必要 が ある役割 につい て どの よ うに考 えるか
を問 うてい る。
そ の結果 、保 険者 が担 うべ きである と考 えて い る役割 、重点的 に取 り組ん
でい る役割 と強化す る必要がある役割 の 間 に差が生 じてい た。担 うべ き役割、
重点的 に取 り組 んで い る役割 としては 、「保険財政 の運営」「健診 ・ 保健指導
「資格 の適 正管理」が 6∼ 7割 とな ってい る。
の実施 に よる健 康 の保持・増進」
一方強化す べ き役割 としては、「健診・ 保健指導 の実施 による健 康 の保持 ・
増進」 の割合 は 7割 を超 える もの となってい るが、「資格 の適 正 管理 」は 3
割 に満 たず 、「医療費 の適 正化」や 「保 険財政 の運営」 を挙 げる保 険者 が 6
割 、「加入者 へ の情報提供」 を挙 げる保 険者 が 4割 程度 とな ってい る。
69
回表
1保 険者が担うべき役割 :重 点的に取り組んでいる役割 口強化する必要がある役割 (全 体
64.8%
.資 格の適正管理
67:3%
保 険財政の運営
健 診・保健指導の実施
による健 康の保持・増進
保養所や運動施設 の
運営
適切な医療の提供
11%
19%
32%
□保険者が担うべき役割
17%
15%
□保険者として重点的 に取組んで
いる役割
55%
医療提供体制の
整備 へ の 関与
■保険者として強化する必 要があ
る役割
22%
06%
医療費の適 正化
加入者 へ の情報提供
給付サ ービスの充実
協協
脇
その他
70
)
さ らに、数 値 的 にはわず かで は あるが で「医療 提供体制 の 整備 へ の 関与 」 に
つ い て 、保 険者 と して 重点的 に 取 り組 んで い る役割 で あ る と挙 げた 保 険者 は
1%程 度 で あ っ た が 、 8%の 保 険者 が 今後 強化 す る必要 が あ る役割 として 挙 げ
てい る。
なお 、 これ らの 内容 につい て 、保 険者 の現 在 の 取組 状 況 に対す る認識 を見
る と、「資格 の適 正 管理 」につい て は 8割 以 上 の保 険者 が 「十分 」で あ る とい
う認識 を示 してい る一 方で、も つ とも強化 す べ きであ る とされ て い る「健 診
保 健指 導 の実施 に よる健 康 の保 持 ・ 増 進 」 に つ いて は 4割 の保 険者 しか 「十
ましてい なか っ た 。
分 」 に実施 で きて い る と認識 ′
「
また、 健 診 ・ 保健 指導 の 実施 に よる健康 の保 持 ・増 進 」 に次 いで 強化 す べ
き役 割 として 挙 げ られ てい る 「医療費 の 適 正 化 」や 「保 険財政 の運 営」 につ
い て は、6割 程度 の保 険者 が 「十分」 で あ る と回答 してお り、強化す べ き と
0
しなが らも現状 で十 分 であ る とい う認識 が示 され てい る。
71
日表 2
資格 の適 正 管理
保険財 政の運営
健診・ 保健 指導 の 実施
による健康 の 保持・増惟
保養所や運動施 設の
運営
適切な医療 の 提供
医療 提供体制の
整備 へ の関与
医療 費 の適 正化
加入者 へ の情報 提供
給付サー ビスの 充実
20%
■十 分
4096
■不 十 分
72
´
6096
日無 回答
なお、各役割の取組状況 が十分ではない理 由は、以下の通 り。
①資格 の適正な管理
被用者保険
被 保 険者 。事業主か ら
の 異動届 の遅延 がある
ため
被 保 険者証 の回収遅延
があるため
被保 険者証 の交付 に時
間 がかかるため
被 扶養者 の資格 の適正
化 ができていないため
資格届 出等 の被保 険者
へ の周知徹底がで きて
い ないため
事 業所 が点在す るた め
事務 処理 の遅延 がある
ため
市町村 国保
被保険者 証 の 回収遅延
があるため
国保組 合
後期高齢者医療広域連合
・ 被保険者 の異動届 の遅
延 があ るため
・ 被保険者証 の回収遅延
があるため
加入届 出勧 奨 が未実施
ため
国民年金被保 険者 情報
が未活用 のため
②安定的な財政運営
被用者保険
市町村 国保
保 険給付 に 見合 う保 険
料 が設 定 出来 てい な い
ため
赤字 で あ るた め
前 期 高齢者 納付金 、後
期 高齢者 支援金 の増加
に対応 で きて い な い た
め
一 般 会 計繰 入 を してい
るため
実 質保 険 料 率 と現 状 の
保 険料 率 のかい 離 して
い るた め
基金 を取 り崩 して い る
ため
滞 納 が あ るた め 、収納
率 が低 い た め
国保組 合
前期 高齢 者 納 付金 、後
期 高齢者 支援 金 の増 加
に対応 で きて い な い た
め
後期高齢者医療広域連合
・ 基金 の取 り崩 しを前提
と して保 険料 を据 え置
いてい るため
赤字 であ るた め
積 立金 を取 り崩 して い
るため
応 益割保 険料 賦課 に対
応 で きてい な いた め
赤字 で あ るた め
積 立金 を取 り崩 して い
るた め
③健診・保健指導等の実施
被 用者保険
特定健診 ・ 保健指導実
施 率が低 いため
特 定保健指導が終 了ま
で継続す る人が少な い
ため
医療費分析 に基づ く保
健 指導が できていない
ため
特 定保健 指導 の対象外
の人 の対応ができて い
ないため
財源 不足 。人材 (専 門
職 )不 足 のため
加入者の健康づ くりに
対す る意識づけが十分
でないため
デ ータ管理、分析、見
直 しが十分でないため
市 町村 国保
国 保組 合
特定健診 ・ 保健指 導実
施率が低 いため
特定健 診 ・ 保 健指 導 の
効 果が医療 費 の抑制 に
つ なが ってい な いため
健 診結果 と医療費 の 関
係 の分 析 がで きて い な
い ため
人材不足 のた め
専 門職 がいないた め
特 定健 診 ・ 保 健指 導 実
施 率が低 い た め
後期高齢者 医療 広域連合
・健診受診率が低 いため
・ 保健指導 がで きて いな
いため
④保養所や運動・
施設の運営
被用者保険
市町村国保
国保組 合
後期高 齢者 医療広域連合
・財政的 に余裕 がないため
・ 運営や利用助成 を行 つ
ていないため
・ 実施体制 が確保 で きな
いため
。実施体制 が確保できな
いため
・利用者 が少ないた め
⑤ 適切な医療の提供
被用者保険
市町村国保
財 源 不 足 。人材 不足 の
ため
財源 不足 。人材不足 の
ため
医療機 関 を保 有 して い
ない/医 療機 関 との連
携 がで きて い な い た め
方法 が分 か らない ため
医療機関を保有 してい
ない/医 療機関 との連
携 ができていないため
専 門的知識 を持 つ 職 員
がいないた め
国保組合
後期高齢者医療 広域連合
。小規模 のため体制 が整
わないため
・財源不足 。人材不足 の
ため
国保組 合
後期高齢者医療 広域連合
。参画す る機会がないた
め
・ 体制が整 わないため
・ 専門的知識を持 つ職員
がいな いため
医療機 関 と連携す るほ
ど専門的知識 を持つ職
員 がいないため
医療機 関 を保 有 す る必
要がないた め
⑥i医 療提供体制の整備への参画
被用者保険
参 画す る機 会 が な い た
め
財 源 不 足 ・ 人材 不 足 の
ため
能力不 足 ・ 専 門的 知識
を持 つ 職 員 が い な い た
め
実施 した い が体 制 が整
わない ため
市町村国保
参画す る機会 がないた
め
財源 不足 。人材不足の
ため
専門的知識 を持つ職員
がいないため
市町村単位 では取 り組
めないため
一 保 険者 と しては 対応
不可能 で あ るた め
何 を して よい か分 か ら
な いた め
74
⑦医療費の適正化
被用者保険
市 町村 国保
国保組合
後期高齢者 医療広域連合
□後発 医薬 品使用促進 (差 額 通知等)力 S未 実施
有所見者 へ の保健指 導
が未実施 のため
医療費通知が 1年 分 ま
とめて しか行 えていな
いため
財源不足 。人材 不足 の
ため
効果 が見 えてないため
・ 効果 が 見 えていな い た
め
医療 費 通 知 の 実施 回数
が少 な いた め
重複 ・ 頻 回受診 対 策 が
で きて い な いた め
は り 。き ゅ う 。マ ッサ
ー ジの 給 付適 正 化 が さ
れ てい な いた め
財 源 不 足 。人材 不 足 の
ため
後発 医薬 品使用割合 が
国 の 目標未達成 のた め
・ 後 発 医薬 品使 用割合 が
国 の 日標未 達成 のた め
効果 が 見 えていないた
め
後 発 医薬 品使 用割 合 が
国 の 目標未 達成 のた め
③加入者への情報提供
被用者保険
財 源 不足 。人材 不 足 の
ため
提 供頻度 ・ 提 供 す る情
報 量が少 な いた め
提 供 す る情 報 の 内容 が
十分 でない た め
ホー ムペ ー ジ等 の 媒 体
が 活用 され てい な い ・
十分で はな いた め
加 入者 に対 して伝 わ っ
てい るかが不 明 の た め
目保組合
市町村国保
財 源 不 足 ・ 人材 不 足 の
ため
財源不足 のため
情報提供 の方法、提供
してい る情報 の内容が
十分ではないため
広 報 不 足 ・ 情報提 供頻
度 ・ 提 供 内容 が 十 分 で
は ない た め
後期高齢者 医療広域連合
提供 してい る情報 の 内
容 が十 分ではないため
効 果 が 見 えてい な い た
め
⑨給付サービスの充実
被用者保険
財源不足 。人材不足 の
ため
付加給付 の未 実施 ・他
の保険者 と比較 す ると
充実 してい る と言 い難
い ため
一部負担還 元金事業 を
未実施であ るため
市町村国保
財 源 不 足 ・ 人材 不 足 の
ため
法 定給付 のみ実施 して
い るた め
法 定給 付 さえ賄 うこ と
が で きな い ため
国保組合
後期高齢者 医療広域連合
。財源 不足 のた め
・ 法 定給付 の み 実施 して
い るた め
独 自の付 加給付 が未 実
施 で あ るた め
●′
2
保険者機能を果たすための具体的な取組
2.1 資格 管理
資格 管理 に関す る取組状況につい て見 る と、「被保 険者証 の即 日交付 」が最
も多 く、8割 を超 え、次 い で 「被保険者証 の即時回収」が 8割 弱 となってい
た。
回表
3資 格管理に関する取組状況 (全 体
)
被保険者証の即 日交付
被保険者証明書の発行
被保険者証の即時回収
未回収被保険者証の督促
被用者保 険では、「被扶養者認 定 の適 正 化」につい て 、ほぼす べての保険者
が取 り組 んでい る。次 い で 「未 回収被保 険者証 の督促」 が 84.7%と 多 くな っ
てお り、市町村 国保 (16.4%)よ りもその割合は大幅に高 くな ってい る。
またて「被保 険者証 の即 日交付 」 が 78.6%と な つてい るが、市町村 国保
(94.3%)よ りもその割合 は低 くな ってお り、反対 に 「被保険者証 明書 の発
行」につい ては、市町村 国保 (21.4%)よ りも割合が高 くな ってい る。
回表
4資 格管理に関する取組状況 (被 用者保険
被保 険者証 の即 日交付
被保 険者証明書の発行
被保 険者証の即時回収
未 回収被保険者証の督促
被扶養者認定の適 正化
その他
76
)
市町村 国保 では 、「被保険者証 の即 日交付」、「退職被保険者 の被扶養者 の適
正化 」 につい ては 9割 を超 えていた。 一方、「被保 険者証 の即時回収」 は 8
「未
割程度 、「居所不 明者調査 の実施」は 7割 程度 、「被保険者証 明書 の発行」、
回収被保険者 証 の督促 」は 2割 程度 とな つてい た。
図表
5資 格管理 に関する取組状況 (市 町村国保
)
被保険者証 の即 日交付
被保険者証 明書 の発行
被保険者証 の即 時回収
未回収被保 険者証 の督促
国保未加入者 へ の加入勧奨
居所不明者調査 の実施
退職被保険者 の被扶養者の適 正化
適用適正化 月間 の設定
その他
国保 組合 で は 、「被 保 険者 証 の 即 時回収 」が約 9割 、「組 合員 資格 の適 正 化 」
が約 8割 とな つ て い る。「組 合員 資格 の適 正 化 」 の 実施頻 度 は 、7割 が 2年 に
1回 あ るい はそれ よ りも少 な い 頻 度 で あ つ た。
回表
6資 格管理に関する取組状況 (国 保組合
被保険者証の即 日交付
被保険者証明書 の発行
被保険者証の即時回収
未回収被保険者証 の 督促
組 合員資格の適正化
77
)
後期高齢者医療広域連合については、「被保険者証の即時回収」が約 6割 、
「被保険者証の即 日交付」が5割 となってお り、資格管理に関する各種取組
を実施 している割合は、市町村国保や被用者保険よりも低 くなっている。
回表
7資 格管理に関する取組状況 (後 期高齢者医療広城 連合 )
被保 険者証の即 日交付
被保険者証明書の発行
被保険者証の即時回収
未回収被保険者証の督促
その他
なお 、具体 的 な取組 の うち、「未 回収 被保 険者証 の督促 」につ い て は 、被 用
者 保 険 で 実施 して ぃ る割合 が 高 く、 かつ そ の 回数 につ い て も、重 ね て の督 促
を行 つ て い る割 合 が 高 くな っ て い た。
図表
3資 格管理に関する取組状況
―
未回収被保険者証の書促の状況
未 回収被保険者証の督促 の状況― (侵
(保 瞼者■臀
険者種別Jヽ)
被用者保険
n=847
市町村国保
n=210
回保 組 合
n=90
後期高齢者
医療広城連合
n=■2
60%
■ 1回
78
■2回
協
日それ 以上
資格管理にあたって、その他 の取組 として挙げ られてい るものは以下の と
お りである。
【
被用者保険】
◆ 資格適用適正化に関する広報周知 (届 出についての指導を依頼する文書及びバン
フレットを送付事業主および被保険者 に対して、被扶養者の取消漏れの注意喚起
(春 の就職時期 と年末調整時期 ))
◆ 事業所厚生担当者向けの研修会の開催
◆ 被保険者証の回収できない場合 の 回収不能届及び滅失届 の提出の義務付け
【
市町村国保】
◆ 年金リスト等を活用した喪失届の勧奨通知等送付
◆ 年金受給情報等を活用した、退職被保険者の資格の適正化
後期高齢者医療広域連合】
【
◆ 被保険者証未回収リストの作成
.
◆ 返信用封筒による被保険者証回収
79
「実施体制 が整
・しては、
資格管理 に関す る各種取組 を実施 してい ない理 由と
わない ため]が 最 も多 く、保険者種別 に見 ると、被用者保 険、後期高齢者 医
療広域連合 では 1「 優先順位 が低 い ためJが 最 も多 くな ってい た。
i
図表 9資 格管理に関する取組を実施していない理由(保 険者種別)
347%
優先順位が低 いため
費用対効果が乏 しいため
実施体制 が 整わないため
予算がないため
今後実施する予定
そ の他
■被 用 者 保 険
n=775
□市 町村 国保
n=1,256
80
■ 国保 組 合
n=123
□後期 高 齢 者
医療 広域 連 合
n=41
なお、資格管理 に関す る取組 を行 つてい ないそ の他 の理 由 として挙 がつて
い るもの は 、以下 の とお りである。
【
被用者保険】
◆ 健保所在地と事業所所在地が離れているため、総合健保であるため、被保険者証
の即 日発行 や即 日回収は不可能
◆ 即 日交付は、システム等の対応が不可能
◆ 即 日交付 や即 日回収できているために、被保険者証証明書 や未 回収保険証 の督
促が不要
【
市町村国保】
◆ 被保険者証は即 日交付しているため、被保険者証明書の発行は不要
◆ 国保資格喪失事由 (他 の保険者への加入、扶養となる等 )の 把握が困難
◆ 年金情報を活用した国保全の加入勧奨は、必ずしも対象ではない人も対象としてし
まう、リアルタイムでない等の理由のために未実施
◆ 適用の適正イ
し月間は設定せず、随時適正化を実施
【
国保組合】
◆ 被保険者証は即 日交付しているため、被保険者証明書の発行は不要
後期高齢者医療広域連合】
【
◆ 即 日交付は、システム等の対応が不可能
◆ 資格管理 の窓回は市町村対応となるため、即 日対応が不可能
81
2.2 保険料 の設定・ 徴収
保 険料 の設定・ 徴収 の具体的 な取組 の 中で、 い ずれ の保険者 種別 で も 7割
を超 える保 険者 で取 り組 まれて い るのは 、「医療費等 の推計」 で あ った。
図表 10保 険料の設定・徴収における取組 …医療費等の推計―(保 険者種別)
100/.
鰯 螺
80/.
被用者保険
n=1,OЮ 0
市町村国保
国保組合
n=133
n=1′ 284
後期高齢者
医療広域連合
n=41
医療費推計 の際 に考慮す る事項 としては、「被保険者数推移」が 8割 と最 も
多 く、次 い で 「入院 ・入院外、歯科 等別 医療費」、「制度 改正 、報酬改定 の影
響」 が 6割 であったが、「年齢階層別 医療費」や 「薬剤支給額」 は 3割 程度 、
「疾病別 医療費」は 2割 程度で あ った。
図表 11保 険料の設定・徴収における取組 ―医療費等の推計の具体的考慮事項―(全 体)
年齢階層別医療費
疾病別医療費
入院・入院外、歯科等別医療費
被保険者数推移
薬剤支給額
制度改正、報酬改定の影響
その他
82
「年齢階層別 医療
保険者種類別 に医療 費推計 の際 に考慮す る事項 を見 ると、
費」 につい ては、市町村 国保 が 、また 「薬剤支給額」 につい ては被用者保険
が考慮 してい る保険者 の割合 が高 くな っていた。
図表 12保 険料の設定・徴収における取組 一医療費等の推計の具体的考慮事項―
年齢階層別医療費
疾病別医療費
入院・入院外、歯科等別医療費
被保険者数推移
薬剤支給額
制度改 正 、報酬改定の影響
その他
■被用者保険
n=919
□市町村国保
n=1,005
■国保組合
n=121
□後期高齢者
医療広域連合
n=41
なお、医療費推計にあたって、その他具体的に考慮 してい る事項 として挙
げられてい るものは以下の とお りである。
【
被用者保険】
◆ 前期高齢者医療納付金・後期高齢者医療支援金
◆ 高額医療費
◆ 国民全体の医療費
◆ 付加給付等の現物給付
【
市町村国保】
◆ 所得動向
◆ 高額医療費
◆ 徴収 (収 納)率
保険料 の 設定 ・ 徴 収 の取組 の 中 で 、す べ ての保 険者 種別 で 6割 を超 えて い
る の は 、「見込み に見合 った保 険料設 定」 で あ っ た。
図表 13保 険料の設定・徴収における取組 ―見込みに見合った保険料設定―(保 険者種別)
100°/.
800X
Z
60°
400/
2%
00/.
被 用者 保 険
市 町 村 国保
n=984
n=■ 171
国保組合
n=124
84
後期 高 齢 者 広 域 連 合
n=38
また 、「多様 な納付方法 の採 用 」につ い て は 、市町村 国保 、国保組 合 、後期
高齢者 医療 広 域 連合 は高 くな ってい るが、被 用者保 険 は低 くな ってい る。
図表 14保 険料の設定・徴収における取組 ―多様な納付方法の採用 ―(保 険者種別)
100°/.
89/0
60°/。
400/.
200/.
0%
被用者 保険
n=1,000
市町村 国保
国保組合
n=■ 284
n=133
後期高齢者
医療広域連合
n=41
なお 、「多様 な納付方 法 の採 用 」 の具体 的方 法 を保 険者 種 別 で 見 る と、「口
座 振 替」が ほぼ す べ ての保 険者 にお い て採 用 され てい るの と並んで 、「コ ン ビ
ニ 収 納」や 「納付組織 の活 用 」 力｀
多 くな ってい る。
図表 15保 険料の設定・微収における取組 ―多様な納付方法の具体的内容―(保 険者種別)
口座振替
875%
コンピニ収納
納付 組織の活用
マル チペ イメントの活用
その他
■被用者保険
n=380
□市町村国保
n=1,221
■国保組合
n=104
□後期高齢者
医療広域連合
n=38
「多様 な納付方法」のその他具体的内容は以下の とお りである。
被用者保険】
【
｀
◆ 提携銀行の振込依頼票の送付
◆ 郵便振替の利用
◆ 任章継続被保険者の振込手数料回避のための現金納付
【
市町村国保】
◆ クレジットカード納付
◆ モバイルレジ納付
◆ 郵便振替の利用
また、「目標収納率 の設定」につい ては、市町村国保、国保組合 、後期 高齢
者 医療広域連合 は高 くな つてい るが、被用者保 険は低 くな ってい る。
図表 16保 険料の設定・徴収における取組 一日標収納率の設定―(保 険者種別)
1000/。
80/。
600/.
400/.
Z
20・
O%
被用者保険
市町村国保
国保組合
n=■ 000
n=■ 284
n=■ 33
86
後期高齢者
医療広域連合
n=41
市町村 国保 につい てのみ見 る と、「多様 な納付方法 の採用」にもい ては 9割
を超 え、 ほぼす べ て の保 険者 にお い て取 り組まれ ていた。 それ以外 の取組 に
つい て も、6割 以上の保 険者 が取 り組 んでいた。
図表
17保 険料の設定・徴収における取組 (市 町村日保)
見込み に見合つた保険料設定
医療費等の推計
所得調査
保険料賦課割合 の適正化
保険料賦課限度額の適正化
目標収納率の設定
多様な納付方法 の採用
その他
「保 険料賦 課 限度額 の適 正 化 」 に取 り組 んで い る市町村 国保 の うち、 9割
の保 険者 が 、保 険料賦課 限度額 は政 令 どお りと し、また、保 険料 賦 課 限度額
の 見直 しは政令 の改 正 に併 せ て 見 直 しを行 つてい た。
回表
18保 険料の設定 口
徴収における取組 ―保険料賦課割合・限度額の適正化―
(市 町村国保・後期高齢者医療広域連合)
保険料賦課割合の適正化
■市町村国保
n=1,284
保 険 料 賦課 限度 額 の適 正化
目後期高齢者
医療広域連合
n=41
87
保険料 の設定・ 徴収 にあたって、そ の他 の取組 として挙げ られ てい るもの
は以下 の とお りである。
【
被用者保険】
◆ 母体団体・事業主への納付協力依頼
◆ 未納事業者への納期前確認
◆ 保険料設定のための母体企業の人事制度、業績に関する情報収集
【
市町村国保】
◆ 時間外相談窓 日の 設置
◆ 訪 問徴収の実施 (徴 収専 門職の配置 、夜 間訪間、管理職 訪問徴収 )
◆ 民間委託 によるコールセンターか らの督促
◆ 注意書兼 督促状の納付期 日前送
◆ 地 区担 当制による滞 納処分
◆ インターネット公売
【国保組合 】
◆ 母体労働組合 へ の 納付協 力依頼
88
なお 、保険料 の設定・ 徴収 に関す る各種取組 を実施 していない理 由 として
は、「実施体制 が整 わない ため」が最 も多 く、3分 の 1を 占めて い たが 、保 険
者種別 に見 る と、被用者保 険 では、「優先順位 が低 いため」が最 も多 く、3分
の 1と なっていた。
図表 19保 険料の設定・微収に関する取組を実施していない理由(保 険者種別)
197%
208%
優 先順位が低 いため
174%
費用対効果が乏しいため
実施体制が整わないため
予算 がな いため
今後実施する予定
■被 用 者 保 険
n=874
□市 町 村 国 保
n=883
■国 保組 合
n・ 77
89
□後期 高 齢 者
医療 広 域 連 合
n=23
保険料の設定・徴収 に関す る取組を行 つていないその他の理由として挙が
つているものは、以下のとお りである。
被用者保険】
【
◆ 保険給付に見合つた保険料設定は、協含 けんぼの保険料率より高くなってしまう
◆ 保険料率のアップは事業主の理解が得られない
.
◆ 収納率 100%で あるため、収納対策は不要
◆ 口座振替を検討したが、金融機関側の理由で月末に設定できないため未実施
市町村国保】
【
◆ 法令に準じた応益応能負担割合を設定すると低所得者の負担増となる
◆ 保険給付費に見合つた保 険料設定は被保険者への急激な負担増となる
◆ 収納については、他部署所管でやつているため
◆ 納付方法について、納付書での納付という被保険者の要望にこたえ切れていない
【
国保組合】
◆ 収納率 100%で あるため、収納対策は不要
【
後期高齢者医療広域連合】
◆ 収納事務は市町村対応
◆ 保険料賦課割合は法定での設定になる
90
2.3 保 険給付
保 険給付 にお い て実施 で き る取組 の うち、「傷病 手 当金給 付 の適 正 化 」につ
い て は、被 用者保 険 で は 9割 、 国保組 合 で は 5割 とな っていた。
国保組合 は 自営 業者 等 の集 ま りで あ るた め 、そ もそ も傷病 手 当金 の支 給 を
行 っ て い る組 合 が 、全体 の 3分 の 2に と どま つて お り (平 成 22年 度 国民健康
保 険事業年 報 )、 それ を踏 ま え る と傷病 手 当金 の支給 を行 つてい る組 合 の うち、
7割 以 上 は支 給 の 適 正 化 を行 つてい る と考 え られ る。
「一 部負担還 元金事業 の 実 施 」 につ い て は、被 用者保 険 で は 3分 の 2が 実
施 してお り、国保 組合 は 2割 弱 で あ つ た 。 ま た 、「付加 給付 の実施 」 は、被用
者 保 険 は 8割 、国保組 合 は 2割 に とどま って い た。
図表
.
20保 険給付における取組 ―傷病手当金給付の適正化0-部 負担還元金事業の実施・
付加給付の実施 ―(保 険者種別)
傷病手 当金給付 の適正化
一 部負担還元金事業 の実施
■被 用 者 保 険
n=1,000
91
■国保組合
n=133
付加給付の実施
「被保 険者 要 望 に応 じた 出産育児 一 時金 (葬 祭 費 の決 定」 につ いて は 、1市
町村 国保 で は 5割 を超 えては い る ものの 、 国保 組合 、後 期 高齢者 医療広域 連
合 で は 5割 未満 とな つ て い る。
回表
21保 険綸付における取組 一枚保険者要望に応じた出産育児一時金、葬祭費の決定 ―
(保 険者種別)
市町村国保
n=■ 284
国保 組 合
n=133
後期高齢者
医療広域連合
n=41
保 険給付 に 関す るその他具体的な取組 として挙 げ られ るものは以下 の とお
りである。
被用者保険】
【
◆ 事業所担当者への制度周知のための研修
【
市町村国保】
◆ 高額療養費 申請の勧奨
◆ 児童の虫歯治療の給付
◆ 障害育児手 当金の支給
◆ 結核給付金・精神給付金
92
なお 、保 険 給 付 に関す る各 種取組 を実 施 してい な い理 由 としては 、「予算 が
な い た め」 が 最 も多 く、次 い で 、「優先 順位 が低 い ため 」 とな っていた 。
図表
22付 加給付に関する取組を実施していない理由(保 険者種別)
優先順位が低 いため
費用対効 果 が乏しいため
実施体制 が整わないため
442%
予 算 が ないため
今 後実施する予定
その他
■被 用者 保 険
n=416
□市 町村 国保
n=615
■ 国 保組 合
n=126
□後期 高齢者
医療 広域 連合
n=26
93
保 険給付 に関す る取組 を行 ってい ない そ の他 の理 由 として挙 が ってい るも
のは、以下 の とお りである。
【
被用者保険】
◆ 傷病手当金については、事業主がしっか り把握しているため
◆ 一定の受益者負担は必要であるため 、給付を厚くすることはしない
◆ 付加給付、一部負担還元金については事業所が実施
【
市町村国保】
◆ 法定給付で十分
◆ 被保険者の要望がないため要望に応じた金額設定になつていない
【
後期高齢者医療広域連合】
◆ 葬祭費は県内国保の平均を設定
94
`
2.4 審査 ,支 払
審 査 ・ 支払 の具体 的な取組 につい て見 ると、保 険者種別 を問わず、9割 の
保 険者 が 「レセ プ ト点検 の強化 」 を実施 してい た。次い で 「柔道整復療養費
一 方、「海外療養費 の審 査強化」は 3割 程
請求 の審 査強化」が 6割 であつた。′
度 、「直接審 査の実施 」や 「直接契約」 は 1割 未満 であつた。
図表
23審 査 口支払における取組 (全 体)
レセプト点検 の 強化
柔道整復療養費請求 の 審査強 化
海外療養費の審査強 化
直接審査 の実施
直接 契約
その他
ｎン
「レセ プ ト点検 の強化 」の具体的内容 につい て見 る と、「縦覧点検」 と「突
合点検」力れ ヽ
ずれ の保険者種別でも 7割 以 上 と多か つたが 、「横覧′
点検 」は 4
「
∼6割 程度 であった。 ただ し、後期高齢者 医療広域連合 の 横覧点検」 は 9
割以上で行 われ て い た。 なお、市町村 国保 は、「介護保険 との給付調整 ′
点検」
は 3割 であった。
回表 24審 査 口
支払における取組 ―レセプト点検強化の具体的内容―(保 険者種別)
830%
縦覧点検
横覧点検
:I機
￨
873%
突合点検
828%_
介護保険との給 付調整点検
重点事項を定めての点検
その他
■被用者保険
n=91l
￨
955%
59%
￨
102%￨
甲
□市町村国保
n=1,224
■国保組合
n=128
□後期 高齢者
医療 広域連合
n40
96
「レセプ ト点検の強化」に関するその他具体的な取組 として挙げられ
なお、
るものは以下の とお りである。
【
被用者保険】
´
◆ 資格審査
◆ 労災適用の有無について点検・第二者行為の傷病点検
◆ 重複請求の点検
◆ 高額 レセプトの点検
◆ 療養補償証明書の提出状況の確認
市町村国保】
【
◆ 資格審査
◆ 外傷性傷病名の点検・第二者行為の傷病点検
◆ 高額療養費の点検
◆ 診療報酬点数表の点検 (施 設基準等の確認)
◆ 重複請求の点検
◆ 医療機関別点検
◆ 重複受診点検
◆ 特定健診との重複算定の点検
◆ キ
旨定障害者支援施設の入所者の給付チェック
◆ 手書きレセプトの検算
【国保組合】
◆ 資格確認
◆ 自家診療の点検
【
後期高齢者医療広域連合】
◆ レセプト点数の検算
97
「柔道整復療養費請求の審査強化」を してい る場合に患者調査を実施状況
を保険者種別に見ると、被用者保険は、国保組合、後期高齢者医療広域連合、
市町村国保よりも 「柔道整復療養費請求の審査強化」を している割合が高く
なつてお り、患者調査の実施頻度について も高くなっていた。
、
図表 25審 査・支払における取組 ―柔道整復療養費請求の審査強化の状況―(保 険者種別)
10Cり る
800/6
60°/・
40/●
200/0
0°/.
後期高齢者
医療広域連 合
n=41
「海 外療養 費 の審査強化」 を してい る場 合 の 実施事項 を具 体 的 に 見 る と、
外部委 託 が最 も多 くな ってい た:
回表 26審 査・支払における取組 ―海外療養費の審査強化の具体的実施事項 一
(保 険者種別)
現 地 へ の 電 話確 認
渡航履歴 の確 認
17%
48%
¨
職 員の語 学 研修
642%
外 部 委託
語学 の できる職 員 の採 用
289%
その他
■被 用者 保険
n=318
119%
□市 町村 国保
n=294
■国保組合
n=59
98
□後 期高齢者
医療広域連合
n=21
「海外療養費の審査強化」に関するその他具体的な取組 として挙げら
なお、
れるものは以下のとお りである。
【
被用者保険】
◆ 被保険者へ 申請書の翻訳を義務付
◆ 日本の診療報酬点数表との比較
◆ 健 康保険組合連合会給付相談会での照会
◆ 産業医への相談
◆ 事業主への確認
◆ 診療報酬 に関する知識の習得
市町村国保】
【
◆ 領収書 の確認
◆ 医療機関が実在するかの確認
◆ 日本の診療報酬点数表との比較
◆ 本人からの 申請義務付
◆ 第二者 による翻訳添付の義務付
【
後期高齢者医療広域連合】
◆ 本人への確認
全体 と して の取組 は ご くわず かで あ る 「直接審査 の 実施」 の 中 で 対 象 とな
る レセ プ ト種類 につ い て 見 る と、 医科 ・ 調剤 ・ 歯科 の順 とな ってい た 。
回表
27審 査 口
支払における取組 ―直接審査の実施・対象レセプト種類 ―(全 体)
科 剤
「審 査 ・ 支払」に関す るそ の他具体的な内容 は以下 の とお りで ある。
市町村国保】
【
・灸・マッサージの請求における医師同意調査
◆ はり
国保組合】
【
◆ 療養費 (治 療用装具・柔道整復・はり灸)に ついての直接審査
99
なお 、審査・ 支払 に関す る各種 取組 を実施 していない理 由 としては、「実施
体制 が整 わない ため」が最 も多 く半数 に上ってお り、次 い で 、「費 用対効果 が
乏 しいた め」 と 「優先順位 が低 い ため」 がほぼ 3割 とな つていた。
図表 28審 査・支払に関する取組を実施していない理由(保 険者種別)
優先順位が低いため
費用対効果が乏しいため
実施体制が整わないため
予算 がないため
今後実施する予定
■被用者保険
n=976
□市町村 国保
n=1′ 272
■国保組合
n=129
□後期高齢者
医療広域連 合
n=41
審 査 ・ 支払 に 関す る取組 を行 っ て い な い そ の他 の理 由 と して 挙 が っ て い る
もの は 、以 下 の とお りで ある。
被用者保険】
【
◆ 海外療養費は実績なし
◆ 直接審査・直接契約の必要性を感じない
◆ 直接審査対応機関が少ないために未実施
市町村国保】
【
◆ 審査は国保連が適当であると考えるため、直接審査は未実施
◆ 海外療養費は実績なし/少 数
100
2.5 保健事 業
2.5.1保 健事業
(健 康 づ くり)
健康 づ く りに関す る保健事 業 の具体的な取組 について見 る と、保 険者種別
を問わず 、7割 以 上 の保 険者 が 「特定健診以外 の健 (検 )診 」 を実施 してい
た。
次 いで 7割 以 上の保険者 にお い て 、「特定保健 指導以外 の保健事業」に取 り
組 んでいた。
「健診 ・ レセ プ トデ ー タ分析 の実施 と保健事業 へ の活用」 につい ては市町
村 国保 で 7割 を超 え るものの、後期 高齢者 医療広域連合 では 6割 、被用者保
険、国保組合 では 5割 未満 となっていた。
また 、「PDCAに 基 づいた保健事業 の実施 」については、す べ ての保険者種
別 で 5割 未満であ った。
なお 、実施 してい る健 (検 )診 内容 を多 い順 に見 ると、人間 ドック、 がん
検 診、脳 ドックであつた。
図表 29保 健事業(健 康づくり)の 具体的取組 (保 険者種別)
PDCAに 基 づいた保健事業の実施
健診・レセ外 データ分析の実施と
保健事業へ の活 用
特定健診以外の健 {検)診
特定保健 指導以外の保健事 業
■被用者保険
n=1,000
□市町村 国保
n=1,284
■国保組合
n=133
□後期高齢者
医療広域 連合
n=41
101
図表
30保 健事業 (健 康 づくり)の 具体的取組
―特定健診以外の健 (検 )診 ― (保 険者種別 )
89.2%
人 間 ドック
8ヽ
0%
87.1%
脳ドック
各種 がん検診
骨粗継症検診
220%
277%
￨
￨
肝炎ウイルス検査
歯科検診
213%
303%￨
_」 350%
￨
150%
生活機能 評価 と同時実施
126%
117%
その 他
0%
20%
400/0
60%
800/.
10に
"る
■被 用者 保 険
n=950
□市 町村 国保
n=1,150
■国 保 組 合
n=127
□ 後期 高齢者
医療 広域 連 合
n=31
102
「特定健診 以外 の健 (検 )診 」で 、上記 に挙が ってい るもの としては、
なお、
以下 の とお りで あるg
【
被用者保険】
◆ 婦人科健診
◆ 腫瘍マーカー検査
◆ ピロリ菌検査
◆ 頸部超音波検査
◆ 動脈硬化検査
◆ 眼科健診・眼底検査助成
【
市町村国保】
◆ 肺ドック
◆ 結核健診
◆ エキノコックス症健診
◆ 頸部超音波検査
◆ 腹部超音波検査
◆ 動脈硬化検査
ｎυ
特定保健指 導以外 へ の保健事業で多 い取組 としては、「健康相談」、「健康教
育」、「各種予防接種 の補助 」 であった。市町村 国保 は特 に 「健康教 育」 を実
施す る保険者 が 7割 と他 の保険者 に比較 して 多 かった。
︲１ ︱︲
︱︱︲７
列
１
一
□表 31保 健事業(健 康づくり)の 具体的取組 =特 定保健指導以外の取組―(保 険者種別)
健康教育
1%
健康相談
各種キャンペーンの開催
各種イベントの開催
保養所 の運 営
各 種 運 動施 設の運 営
12%
38%
00%
59%
29%
38%
各種予防接種 の補助
常備薬等 の配 布
介護予防対策
■被 用 者 保 険
n=899
螂一
協 ．
％
心 の健 康 づくり
□市 町村 国保
n=1,o23
104
■国保 組 合
n=104
□後期 高齢者
医療 広域 連 合
n=26
「デ 早 夕分析 の保健事業へ の活用」 している保 険者 は全 体 で見 る と 6割 程
度 であつたが 、保 険者種別 によつて多種 多様 であ り、か つ 、そ のデ ー タの具
体的 な活用方法 も多様 であつた。
活用方法 は、「特定保健指導以外 の発症 予防」や 「特定保健指導以外 の重症
化予防」、「重複頻回受診者対策」が主で あ った。「重複頻 回受診者対策 」は特
に市町村 国保や後期高齢者 医療広域連合 において活用 されてい た。 そ の他、
「併用禁忌対策」 に活用 して い る保 険者 もみ られ た。
図表 32保 健事業(健 康づくり)の 具体的取組
―データ分析の保健事業への活用 :具 体的な活用方法―(保 険者種別)
重複 頻 回受診者対策
165%
149%
175%
併用禁忌対策
特定保健指導以外の発症予防
特 定保健指導 以外の重症化予防
■被用 者 保険
n=472
国市 町村 国保
n=980
■国 保組 合
n=40・
□後期 高齢者
医療 広域 連合
n=26
ｎυ
保健事業 に関す るそ の他具体的な取組 は以下 の とお りであ る。
【
被用者保険】
◆ スポーツ大会への補助
・
◆ 歩数計貸与
◆ 健康指導図書 口
育児情報誌の配布
◆ 優良医師紹介
◆ 前期高齢者、の訪問指導 (受 診方法や健康づくり活動を支援)
◆ eラ ーニングの実施
′
◆ 歯科治療のカウンセリングの実施
◆ 胸部 X線 再読影によるアスベスト疾患対策
◆ 事業所の分煙支援
◆ 医療費分析に関する職場懇談会の実施
◆ 治療中コントロール不 良者への保健指導
｀
◆ 健康優良者・事業所表彰
◆ 保養施設・宿泊施設・運動施設の利用補助
◆ 禁煙治療費助成
◆ 熱中症対策
【
市町村国保】
◆ はり灸施術費助成
◆ 特定薬剤を服用している頻回受診者 への文書指導
◆ 治療中コントロール不 良者への保健指導
◆ 健康優良者・世帯表彰
◆ 保養施設・入浴施設の利用補助
【
国保組合】
◆ はり灸施術費助成
【
後期高齢者医療広域連合】
◆ 入浴施設の利用補助
106
‐
なお、保健事業 (健 康づ くり)に 関する各種取組を実施 していない理由と
しては、「実施体制が整わないため」が最 も多 く半数 に上ってお り、次いで、
「予算がないため」が 3分 の 1と なっていた。
図表
33保 健事業 (健 康 づくり)に 関する取組を実施 していない理 由 (保 険者種別)
242%
￨
229%
￨
225%
:
250% ￨
優 先 順 位 が 低 いため
263%
費用対効果が乏しいため
￨
183%
150%
実施体制 が整 わないため
301%
予算がないため
333%
131%
124%
108%
今後実施 する予定
75°/●
36%
その他
■被 用者 保険
n=826
87%
75%
□市 町 村 国保
n=909
■国保組 合
nこ 120
107
□後期 高齢者
医療 広域連 合
n=40
保健事業 (健 康 づ く り)に 関す る取組 を行 つてい ない その他 の理 由 として
,以 下 の とお りで ある。
挙が つて い るもの は、
`
【
被用者保険】
◆ 特定健診以外の健診データの取り扱いは事業主の理解と協 力が必要だが、事業主
との連携が十分ではない
◆ 受診勧奨、健康相談t心 の健 康づくり等 は、事業主が実施している
◆ 被保険者が全国に点在しているため、対応困難
市町村国保】
【
◆ 健康相談等健 康増進施策は一般会計予算で対応している
【国保組合】
◆ 医療専門職の保険者であるため
【
後期高齢者医療広域連合】
◆ 保健事業は市町村対応
108
2.5.2保 健 事業
(そ の他 )
医療提供側 との連携 等につい ての保険者 の取組 につい て見 る と、保険者種
別 に 関わ らず、いずれ の取組 も 5割 未満 とな って いた。具体的には、「直営医
療機 関を運営」 して い る保 険者 は全体 の 6分 の 1で あ り、そ のほ とん どは、
「直営医療機 関 と連 携」を行 つていた。「医療資源 に関す る情報提供」や 「地
域包括 医療 ケアヘ の取組」を行 つてい る保 険者 は 1割 未満 で、市町村 国保 が
多 か っ た。
図表
34保 健事業 (そ の他 )の 具体的取組 (保 険者種別)
直営医療機関 との連 携
他の医療機関 との連 携
直 営 医療機 関 の 運 営
医療 資源 に関する情報提供
地域包括 医療・ケアヘ の取組
00%
その他
■被 用 者 保 険
n=■
000
□市町 村 国 保
n=1,284
■国 保組 合
n=133
109
□後期 高齢 者
医療 広域 連合
n=41
「医療機
直営の医療機関以外の機関と連携 している場合の連携先 としては、
「
関」や 関係団体 (医 師会)」 、「都道府県」の順に挙がつているが、保険者種
別に見ると、市町村国保、後期高齢者医療広域連合は、「都道府県」や 「関係
団体 (医 師会)」 と連携することが多くなっているが、被用者保険は、「医療
機関Jと の連携 が多かった。
回表 35保 健事業(そ の他)― 直営の医療機関以外の連携先―(保 険者種別)
17%
46%
6196
7■
%
30%
30%
４
一 ５
務 協
関係 団体 (医 師会 )
504%
455%
関係団体 (そ の他 )
他 の 保険者
市町村 (衛 生 部門 )
都道府県
そ の他
■ 被用者保険
n=232
口市町村国保
n=561
口 国保組合
n=33
口後期高齢者
医療広域連合
n=14
110
なお、「直営 の医療機関以外の連携先」で、上記に挙がつているもの として
は、以下の とお りである。
<関 係団体 >
被用者保険】
【
◆ 都道府県健康保険組合連合会
◆ 東京都総合組合保険施設振興協会
◆ 保険医協会
【
市町村国保】
◆ 都道府県国民健康保険団体連合会
◆ 歯科医師会
◆ 薬剤師会
◆ 栄養士会
◆ 保健補導員会
◆ 食生活改善推進協議会
◆ 農業協同組合
◆ スポーツ協会
◆ 保険者協議会
<そ の他 >
被用者保険】
【
◆ 事業主の医務室、健康管理センター、産業スタッフ
◆ 健診業者・保健指導機関
◆ 健康管理サービス事業者
◆ 健診内容分析指導可能専門業者
市町村国保】
【
◆ 健康づくり財団・総合保健協会
◆ スポーツ施設
◆ リハ ビリ専門学校
【国保組合】
◆ 医薬品業者
「医療資源 に関す る情報提供」に取 り組んで い る保険者 が 1割 であるが 、
そ の 内容 は、市町村 国保 、後期高齢者 医療広域連合 にお いて は 「介護資源 に
関す る情報」がほ とん どであ り、被用者保 険及 び国保組 合 では、そ の他 であ
った。
図表 16保 健事業(そ の他)一 医療資源以外に提供している情報…(保 険者種別)
介護資源
■被用者保険
n=33
□市町村国保
n=120
口国保組合
n=2
□後期高齢者
医療広域連 合
n=1
なお、「介護資源 」以外 で提供 されて い る内容 としては、以下 の よ うな もの
があ る。
被用者保険】
【
◆ 専門医情報
◆ 医療講演会の情報
◆ 加入者居住 自治体の各種検診案内
◆ 薬剤に関する情報
◆ 健診実施機関・健診料金
市町村国保】
【
◆ 休 日診療などの情報
◆ 専門医情報
◆ 禁煙外来実施機関一覧
【
国保組合】
◆ 休 日診療などの情報
112
健康 づ く り以外 の保健 事業 のそ の他具体的な取組 は以 下 の とお りである。
市町村国保】
【
◆ 地区医師会、市の衛生部門、保険部門、介護部門担当者で保健衛生連絡調整会
議を開催し、次年度の取組に関して協 議
◆ 公立病院の公設民営による運営
、
なお、保健事 業 (そ の他 )に 関す る各種取組 を実施 してい ない理 由 として
は、「実施体制 が整 わな い ため」 が最 も多 く半数 に上 っ てお り、次 い で、「予
算 がな い た め」が 3分 の 1と な っていた。
図表 37保 健事業(そ の他)に 関する取組を実施していない理由(保 険者種別)
優 先順位が低いため
費用対効果 が乏しいため
実施体制 が 整 わないため
予算がないため
今後実施する予定
その他
■被 用者 保険
n=999
□市町 村 国保
n=1,255
■国 保組 合
n=133
□後 期 高齢者
医 療 広域連合
n=40
保健事業 (そ の他)に 関する取組を行 つてい ないその他の理由として挙 が
うてい るものは(以 下の とお りである。
【
被用者保険】
◆ 直営医療機関を持つていない保険者がどのように行えばよいか不明
◆ 事業主が対応している
◆ 全 国規模の保険者での対応は困難
◆ 効果測定の方法が分からない
市町村国保】
【
◆ 保険者としてではなく、行政全体で対応している
114
2.6 医療費の適正化
医療 費 の適正 化 にかか る取組 であ る 「医療費通知 の実施」、「後発医薬 品 の
使用促進」、「第 二者行為求償事務 の強化」は、ほぼすべ ての保 険者 で取 り組
まれて いた。
図表
38医 療費の適正化の具体的な取組 (保 険者種別 )
975%
971%
医療費通知の実施
955%
1000%
924%
904%!
後発 医薬品の使用促進
第 二 者行為求償事務 の強化
04%
08%
15%
00%
■被用者保険
n=1,000
□市町村 国保
n=1,284
■国保組合
n=133
□後期高齢者
医療広域連合
n=41
「医療費通知」 を実施 してい る場合 、そ の頻度 につい て みた ところ 、保 険
者種別 に差 が み られ 、被用者保険では 毎月」 と「3∼ 6ヶ 月 に 1度 」 が 3分
の 1ず つ であった ものの、市町村 国保 では 「2ヶ 月に 1度 」 が 3分 の 2を 超
えていた。
1「
回表 39医 療費の適正化の具体的な取組 医療費通知の実施頻度―(保 険者種別)
「
毎月
2ヶ 月に1度
3∼ 6ヶ 月に 1度
それより少ない
■被用者保険
n=975
□市町村国保
n=1,247
■国保組合
n=127
□後期高齢者
医療広域 連合
n=41
116
また 、医療 費 通 知 を実施 してい る場合 の 対象範 囲につい て みた ところ 、 ほ
とん ど 「全 て の レセ プ ト」 を対象 に してい た 。
図表
40医 療費の適正化の具体的な取組 ―医療費通知の対象範囲―(全 体)
全 て の レセプト
一 定点数以上の レセプト
28%
26%
31%
49%
療養費 申請分 のレセプト
付加給付が発生するレセプト
21%
09%
39%
24%
18%
02%
00%
00%
32%
そ の他
38°/。
47%
98%
■被用者保険
n=974
□市町村国保
n=1,244
■国保組合
n=127
□後期高齢者
医療広域連合
n=41
117
医療費適 正化 のた めの取組 の 中で も 「後発 医薬品 の使用促進」 につい て見
る と、「後発 医薬 品希望カー ドの配布 」を実施 している保 険者 が最 も多 く、全
体 で 7割 を超 えてい た。次 い で 「後発 医薬 品差額通知 の実施 」、「広 報誌 や ホ
ームペ ー ジヘ の掲載」、「リー フ レ ッ ト等 の配布」が多 くな ってい た。
数量シエアロ標の設定
％
円
％
協８
螂
．
２
国表 41医 療費の適正化の具体的な取組 ―
後発医薬品の使用促進の内容―(保 険者種別)
広報誌やHPへ の掲 載
リーフレット等の配布
ポスターの掲示
24%
アンケート調査の実施
38%
10%
23%
49%
626%
￨
___ _ 1816%
後発医薬品希望カードの配布
後発医薬品差額通知の実施
後発医薬品希望シールの配布
■被用者保険
n=924
□市町村国保
n=1,161
目国保組合
n=86
□後期高齢者
医療広域連 合
n=41
ヽ
118
なお 、「後発 医薬 品使 用促 進 の取組 」で 、上記 に挙 が つてい る もの 以外 と し
ては 、以 下 の とお りで あ る。
【
被用者保険】
◆ 対象者への後発医薬品に関する DM送 付
◆ 保険証カード裏面への後発医薬品に関する情報記載
◆ 医療機関への後発医薬品使用の意識づけ
◆ 後発医薬品への切替者へ の記念品贈呈
◆ 直営施設での後発医薬品の使用
◆ 還元金支給
◆ ホームページ上での後発医薬品検索機能
市町村国保】
【
◆ 講習、セミナーの開催
◆ 納税通知書送付時の後発医薬品のチラシ同封
◆ 被保険者証カバーヘ の後発医薬品に関する情報記載
◆ 医療機関への後発 医薬品使用の意識づけ
「第 二 者行 為求償事務 の 強化 」の 内容 につ い て 見 る と、「 レセ プ ト点検 の上
傷病届提 出 の勧奨」が 9割 近 くとな り、「傷病届 の提 出 に つ い て の広 報」も半
数 にのぼ っ て い た。
図表
42医 療費の適正化の具体的な取組 ―第二者行為求償事務の強化の内容―(全 体)
傷病届の提 出についての広報
レセプト点検の上
傷病届提出の勧奨
■被 用者保 険
n=843
□市 町村 国保
n=996
■国保組 合
n=115
□後 期 高 齢 者
医療 広域 連 合
n=39
119
なお、「第 二者行為求償事務 の強化」の 内容 で 、上記 に挙 がらてい るもの以
外 としては 、以 下の とお りである。
【
被用者保険】
◆ 外傷性疾病の原因調査の実施
市町村国保】
【
◆ 外傷性疾病の原因調査の実施
◆ 新聞報道からの第 二者行為情報の収集
◆ 医療機関への第二者行為求償に関する周知
◆ 消防との連携 (救 急搬送記録の照会)
◆ 被保険者本人への確認
国保組合】
【
◆ 外傷性疾病の原因調査の実施
そ の他 「医療 費 の適 正 化 」 の具 体 的 な取組 は以 下 の とお りで あ る。
被用者保険】
【
◆ 県内事業所を 4地 区に分けて、地区単位で医療費の適正化についての協議会を
開催
市町村国保】
【
◆ 重複・頻回受診者訪問
120
「実施体制
医療費適 正化 に関す る各種取組 を実施 していない理由 として は、
が整 わな ぃ ため」が最 も多 く半数 に上 ってお り、次 いで、「優先順位 が低 い た
め」 が 4分 の 1と な つていた。
図表 43医 療費適正化に関する取組を実施していない理由(保 険者種別)
優 先順位 が 低 いため
費用対効 果 が乏しいため
実施体制が整わないため
予算がないため
211%
今後実施 する予定
■被 用者 保険
n=219
□市町 村 国保
n=383
■国 保組 合
n=53
口後期 高齢 者
医療 広域 連 合
n=2
121
医療費適正化に関する取組を行 つていないその他 の理由として挙 がつてい
るものは、以下のとお りである。
【
被用者保険】
◆ 母体企業が新薬メーカーであるため、後発医薬品の使用促進は未実施
◆ 第二者求償行為は対象件数がない/少 ない
市町村国保】
【
◆ 関係団体との関係上、後発医薬品の使用促進は大々的にはできない
◆ 第二者求償行為は対象件数がない/少 ない
国保組合】
【
◆ 医療専門職の保険者であるため、後発医薬品の使用促進は未実施
後期高齢者医療広域連合】
【
◆ 後発医薬品の使用促進で特定の医薬品を進めることは公平性を保てないため
122
2.7 加入者 に対す る啓発・ 情報提供
加入者 に対す る啓発 ・ 情報提供 として行 つ て い る内容 として、いずれ の保
険者種別 において も 「保険制度や保険給付 の仕組み」に関す ることが 8割 を
超え、最も多 くなっていた。次いで「健 (検 )診 や健康教室の実施案内」、「収
支状況」や 「疾病予防や健康増進」、「医療機関の適正受診 に関す る啓発」も
6割 を超えていた。
図表 44カ ロ入者に対する啓発・情報提供の具体的内容 (全 体 )
保険制度や保険給付の仕組み
他の医療保険制度、異動の手縫
収支状況
疾病予 防や健 康増進
健 (検 )診 や健康教室 の 実施案内
保養所や健康増進施設の利用案内
医療機関選択 に役立つ情報
後発医薬品に関する情報
医療機 関 の適正 受診に関する啓発
その他
う４
「収支状況」、
「疾病予防や健 康増進 」、
保 険者種別 に見 ると、被用者保険 で は、
「健 (検 )診 や健康教室 の 実施案 内」、「医療機 関の適 正 受診 に関す る啓発
」、
市町村 国保 では、「健 (検 )診 や健康 教室 の実施案 内」、国保組合では、「収支
状況」、「健 (検 )診 や健康教室の実施案 内」、「医療機 関 の適 正 受診 に関す る
啓発 」、後期高齢者医療広域連合 では 「医療機 関の適 正 受診 に関す る啓発 」の
情報提供 を実施 してい る保 険者 が 7割 を超 えてぃた。
図表 45加 入者に対する啓発・情報提供の具体的内容(保 険者種別)
90196
保険制度や保険給付 の仕組 み
805%__ ￨
￨■
577%
526%
他 の 医療保険制度、異動の手縫
収支状況
582%
624%
疾病予防や健康増進
健 (検 )診 や健 康教室 の実施 案内
保養所や健康増進施設の利用案内
医療機関選択に役立 つ情報
286%
後発 医薬品に関する情報
248%
医療機 関 の適正 受診 に関ける啓発
その他
07%
09%
00%
00%
0°/.
■被用者保険
n=1,000
□市町村国保
n=1,284
124
田国保組合
n=133
□後期 高齢者
医療 広域連合
n=41
■
￨●
11000%
「医療機 関 の適 正受診 に 関す る啓発」の具体的内容 としては、「柔道整復等
の保 険診療範 囲」 を挙げて い る保 険者 の割合 は被用者保 険及 び 国保組合 で多
く、市町村 国保及 び後期 高齢者 医療広域連合 は、「かか りつ け医の利用」を情
報提供 してい る保 険者 の割合 が 高 かつた。
図表 46加 入者に対する啓発口
情報提供の具体的内容
―医療機関の適正受診に関する啓発内容―(保 険者種別)
救急車の適正利用
かかりつ け医の利用
はしご受診
休 日夜間急病診療所や在宅当
番医制度
柔道整復等の 保険診療範囲
その他
■被用者保険
n=809
□市 町村 国保
■国保組合
n=695
n=98
□後期高齢者
医療 広域 連合
なお、「医療機 関 の適 正 受診 に関す る啓発 」の内容 で 、上記 に挙が つて い る
もの 以外 としては、以下 の とお りである。
【
被用者保険】
◆ 休 日・時間外受診料の費用高の案内
国保組合】
【
◆ 救急電話相談事業の案内
【
市町村国保】
◆ 救急電話相談事業の案内
◆ 休 日・時間外受診料の費用高の案内
うＺ
「力日
入者 に対 す る啓発 ・ 情報提供」 に 関す るそ の他 具 体 的 な取組 内容 は以
下 の とお り。
【
被用者保険】
◆ 後発医薬品の種類や価格、処方に関する情報提供
◆ 地域の評判の良い病院や医師の紹介
◆ 乳幼児医療費助成の案内
・オピニオンの有効性に関する情報提供
◆ セカンド
【
市町村国保】
◆ 薬の適正服用に関する啓発・指導 (お 薬手帳の活用、重複・頻回受診者への訪問
指導 )
126
カロ
入者 に対す る啓発・情報提供 を実施 していない理 由 としては、「実施体制
が整 わないた め」が最 も多 く半数 に上 ってお り、次 いで 、「優先順位 が低 いた
め」 が 4割 となってい た。
図表
47加 入者に対する啓発口
情報提供を実施していない理由(保 険者種別)
優先順位が低 いため
費用対効果 が乏 しいため
実施体制が整わないため
予算がないため
今後実施する予定
その他
■被用者保険
n=889
□市町村国保
n=1,268
暉国保組合
n=127
□後期高齢者
医療広域連合
n=41
127
加 入者 に対す る啓 発 ・情報提供 に関す る取組 を行 うてい ない そ の他 の理 由
として挙 が つてい るものは、以下 の とお りである。
【
被用者保険】
◆ 医療機関澤択に関する情報提供は、個人の病状等により異なり、適切な内容を提
供できるほど十分な情報を得ることが困難なため
◆ 事業主が対応している
【
市町村国保】
◆ 医療機関に関する情報を提供するには知識不足
◆ 特定の医療機関の広報になるようなことは適切ではないため
128
2.8 その他 の取組
「減額査定通知 の発行」 につい ては、被用者保 険 では 7割 以 上 、後期高齢
者 医療 広 域連合 では 9割 以 上で実施 されてお り、市町村 国保 、国保組合 で も
6割 以 上で実施 されて い る。
回表
48そ の他の取組
―減額査定通知の発行状況― (保 険者種別 )
100°/。
80°/.
600/0
400/.
200/.
00/0
被用者保険
n=■ 000
市 町村 国 保
n=1′ 284
国保組 合
n=133
後期高齢者
医療広域連合
n=41
なお減 額 査 定通知 を発 行 してい る場合 の 、対象 とな る レセ プ トの範 囲につ
いて は 、大 半 が 自己負 担 額 の減額 が 「1万 円以 上 」 の もの とな ってい た。
図表 49そ の他の取組 ―減額査定通知の発行状況・対象レセプトの範囲―(保 険者種別)
50%
減額 レセプト全て
43%
22%
00%
一部 の減 額 レセプト
■被 用者 保 険
n=736
﹄ 嘲 叫叫
無回答
□市 町村国 保
n=800
■ 国保組合
n=90
□後 期高齢 者
医療広域 連 合
n=39
129
回表
50そ の他の取組
―減額査定通知の発行状況・対象 レセプトの範囲 ― (保 険者種別 )
5千 円以上の場合
1万 円以上の場合
3万 円以上の場合
■被 用者 保険
n=695
□市町村 国保
n=763
■国保組 合
n=88
□後 期 高齢者
医療 広域 連合
n=39
市町村 国保 では、「一 部負担金減免等 の適切な制度 の適用」に取 り組 んでい
る保 険者 は 3割 とな っ てい た:
回表
51そ の他の取組の実施状況 (市 町村国保 )
一部負担金減免等の適切な
制度の適用
減額査定通知の発行
加入者のニーズ把握
そ の他
130
さらに 「加入者 のニー ズ把握 」 に実 際に取 り組 んでい るは、 いずれ の保 険
者種別 で も 5割 未満 の保 険者 に とどま つて い た。市町村国保 よ りも、被用者
保険、後期高齢者 医療広域連合 で実施 されて い る割合が高か つ た。
図表 52そ の他の取組 ―加入者ニーズの把握状況―(保 険者種別)
ニ ー ズ把握 の 具体 的 な方法 と して は、「代 表者 会議等 」で行 う保 険者 が全 体
の 7割 にのぼ っ てお り、「ア ン ケ ー ト調査等 」 は 5分 の 1程 度 で あ つ た。
図表 53そ の他の取組 ―加入者ニーズの把握方法―(保 険者種別)
代表者会議等
21.1%
アンケート調査等
150%
129%
158%
その他
136%
135%
■被 用者 保険
n=472
□国保 組 合
n=57
■市町 村 国保
n=419
□後期 高 齢者
医療 広域 連合
n=37
なお、助日
入者 ニーズの把握方法」の具体的取組で、上記に挙がつてい るもの以
外 としては、以下のとお りである。
被用者保険】
【
◆ ホームページ・メールでの意見募集
◆ 健康教室、セミナー等の場での意見徴収
◆ 労働組合との会合
◆ 健康管理委員会・職場会議での意見聴取
◆ 事業所担当者の聞き取り
◆ 被保険者との個人面談
【
市町村国保】
◆ ホームページ・メールでの意見募集
◆ 多受診者に対するアンケート調査
◆ 窓 口での苦情受付
◆ 健康教室、セミナー等の場での意見徴収
国保組合】
【
◆ ホームページ・メールでの意見募集
◆ 母体団体 (労 働組合)か らの意見聴取
そ の他 の 具体 的取組 は以 下 の とお りで あ る。
【
被用者保険】
◆ ホームページ上での問い合わせ対応
【
市町村国保】
◆ 一部負担金免除等制度の利用啓発
132
なお、そ の他 の 取組 を実施 して い な い 理 由 と して は、「実施 体制 が整 わ な い
た め」 が最 も多 く 4割 とな つ てお り、次 い で 、「優先順位 が低 い た め 」 が 3
分 の 1と な って い た。
図表 54そ の他の取組を実施していない理由(保 険者種別)
優先順位が低 いため
費用対効果 が乏しいため
実施体制が整わないため
予算がな いため
00%
53%
64%
95%
今後実施する予定
60%
24%
その他
29%
26%
38%
00%
■被 用者保険
n=1,000
□市町村国保
n=1,137
■国保組合
n=133
□後期高齢者
医療広域連合
n=41
そ の他 の取組 を行 ってい ない そ の他 の理 由 として挙 が つてい るもの は、以
下 の とお りで ある。
【
被用者保険】
◆ 減額査定通知は、医療機関により対応が異なり、被保険者に医療の不信感を与え
る恐れがあるため
◆ 減額査定通知の対象となる事象がない/少 ない
【
市町村国保】
◆ 減額査定通知の対象となる事象がない/少 ない
134
3
都 道 府 県 計 画 に お け る 医療 保 険者 の参 画 状 況
都道府県 が策定す る医療計画・ 医療費適正化計画・ がん対策推進計画 につ
いて、医療保 険者 の参画状況 につい てきいた ところ、医療計画 ・ 医療費適 正
化計画 については、8割 を超 えてい るが、がん対策推進 計画 につい ては、4
割に とどま つてい る。
図表 55都 道府県計画への医療保険者の参画状況
がん対策推進計画‐
医療計画
医療費適
計画
=化
38
19
84.4%
84.4%
42.2%
7
7
26
15.6%
15.6%
57.8%
45
45
45
100.0%
100.0%
100.0%
38
参画 している
参画 していない
合計
医療 関連 計画 に 医療保 険者 が参画 して い る場 合 の参加 者 は、都道府 県 の 国
民健康保 険団体連合会 の代 表者 が最 も多 くな つ て い た 。 医療計 画 につ いて は
それ に次 い で 、都 道府 県健 康保 険組 合連合会 の 代 表者 、 医療費適 正 化 計画 に
つい ては全 国健康保 険 協会 都道府 県支部 の代表者 が 多 くな って い た。 特定 の
保険者 が 参加 してい るケ ー ス は医療 費適 正 化 計画 が最 も多 かった。
回表
56都 道府県計画への参加者の属性 (複 数回答)
医療 費適 正化
計画
・
医療計画
保 険者協議会の代表者
都道府県国民健康保険団体連合会
の代表者
都道府県健康保険組合連合会の
代表者
全国健康保険協会都道府県支部の
代表者
特 定の保険者の代表
そ の他
合計
がん 対策推進
計画
3
9
4
7.9%
23.7%
21.1%
26
30
5
68.4%
78.9%
26.3%
19
21
2
50.0%
55.3%
10.5%
6
27
5
15.8%
71.1%
26.3%
2
9
1
5.3%
23.7%
5.3%
4
13
3
10.5%
34.2%
15.8%
38
38
19
100.0%
100.0%
100.0%
医療 関連 計画 に医療保 険者 が参画 している理 由は、医療計画・ 医療費適 正
化計画 につ い ては 「国 の方針 (告 示 ・ 指針等 )に 示 されてい るた め」 が最 も
多 くな ってい た。一 方、がん対策推進計画につい ては、「被保 険者 のニー ズ を
把握 して も ら うため」 とい う理 由が最 も多 くな ってい た。
国表 57都 道府県計画に医療保険者が参加している理由(複 数回答)
F零 計
甲:三 二
国の方針 (告 示・l旨 針等 )に 示され
ているため
健診・レセプ トの分 析結果等 による
:T諾勝 電 讃
:
18
26
2
47.4%
68.4%
10.5%
5
課題を提供 してもらうため
4
13.2%
2819%
21.1%
8
12
9
21.1%
31.6%
47.4%
5
16
もらうため
被保険者へ 医療提供体制等の
13.2%
42.1%
36.8%
6
7
情報を提供してもらうため
28.9%
15.8%
36.8%
13
10
8
34.2%
26.3%
42.1%
38
38
19
100.0%
100.0%
100.0%
被保険者のニーズを把握してもらう
ため
被保険者へ疾病予防事業を行つて
その他
合計
136
なお 、都道府 県 が 医療 関連 計画 の検 討 にお い て 医療保 険者 に期 待す る役割
と しは 、それ ぞれ の 計画 で 異 な る もの の 、主 な もの として は 、「健診 ・ レセ プ
トの分析 結果等 に よる課 題 の提供 」、「被 保 険者 の ニー ズの把 握 」、「被保 険者
へ の疾病 予防事 業 の 実施 」 とな つ ていた 。
回表 58医 療保険者に期待する役割 (複 数回答)
健診・レセプトの分析結 果等 による
課題 の提 供
被保険者の二一ズの把握
被保険者 へ の疾病予防事業の実施
被保険者 へ の医療提供体制等 に関
する情報提供
その他
特 になし
参画する必要がない
合計
137
がん対策推進
計画 ￨■
医療費適 正化
計画
医療計画
i
￨
1
22
31
23
48.9%
68.9%
51.1%
24
26
26
53.3%
57.8%
57.8%
18
32
31
40.0%
71.1%
68.9%
4
17
24
8.9%
37.8%
53.3%
0
9
7
0.0%
20.0%
15.6%
0
0
11.1%
0.0%
0.0%
0
2
5
0.0%
4.4%
11.1%
45
45
45
100.0%
100.0%
100.0%
保険者機能 に関す るア ンケニ ト調査
￨.基 本情報
保 険者名
,記 入者名
記入者 の役職
記入者 の連絡先
加入者 数
人
(平 成 24年 4月 1日 時点 )
※
記入 者 に つ きま して は 、 照 会
つ
ご記入 くだ さい。
に
させていただき
の で
の方を
保 険者 の 役割 につ いて
医療保険者として、加入者
(被 保険者、被扶養者)に 対 して保険給付を行うとともに、どの
べ
ような役割を担う きだと考えますか。より薫要と考えるもの3つ にチェックしてください。
□ 被保 険者証 の 速や かな 交付・ 回収 、被保険者 へ の 届 出 の勧奨 を行 うな ど被保 険者資格 を適 切 に管理す
ること
□ 保 険給付費等 に見合 つた保 険料率 を設定 し確 実に徴収 す るな ど、安 定的に保 険財政 を運営 す るこ と
□ 健診 ・保健指導 を行 い 、加入者 の健康 の保持 ・ 増進 を図 ること
□ 保養所や運動施設 の運営や利用助成 を行 い 、加入 者 の健康 の保持・ 増進 を図 ること
□ 病 院や診療所 等 を開設す る、あるい は 医療機 関等 との連携 を密 に し、カロ
入者 に適 切 な医療 の提供 を図
ること
□ 医療 計画等 の策 定 。改定 の検討 に参画す るな ど、医療提供体制 の整備 につい て、保 険者 の立場 か ら関
わ ること
,
□ 医療費通知 の 実施 、後発 医薬 品 の使用促進 な どを行 うこ とに より、医療費 を適正化 し被保 険者 の負担
の軽減 を図 るこ と
□ 加入者 に対 し、保 険制度や保 険給付 の仕組 みや、疾病 予防・ 健康増進 に 関す る情報 。医療機 関 の選 択
に役 立つ 情報 な どを提供 す ること
□ 加入者 の ニー ズ を踏 ま え、法定給付 に加 えて、付加給付や 一 部負担金還元の事 業 を行 うな ど給付 サ ー
ビスの充実 を図 る こと
□ 特 にな し
□ そ の他
2.
医療保険者 として 、加入者 (被 保険者 、被扶養者 )に 対 して、現在 、重点的 に取 り組んで い
る取組 は何 ですか 。よ り重点的に取 り組 んでい るもの 3つ にチ ェ ック して くだ さい。
□ 被保険者証の速やかな交付・回収、被保険者への届出の勧奨を行 うなど被保険者資格を適切に管理す
るこ と
□ 保 険給 付費等 に見合 った保 険料 率 を設定 し確 実 に徴収す るな ど、安 定 的 に保険財 政 を運 営す るこ と
□ 健診 。保健指導 を行 い 、加入者 の健康 の保持 ・ 増 進 を図 るこ と
□ 保養所 や運動施 設 の運 営や利用助成 を行 い 、カロ
入者 の健 康 の保持 ・ 増進 を図 ること
□ 病 院や診療所等 を開設 す る、あ るい は 医療機 関等 との連 携 を密 に し、加 入者 に適切 な医療 の提供 を図
ること
□ 医療計画等 の策 定 。改定 の検討 に参画す るな ど、医療 提供体制 の整備 について 、保 険者 の立場 か ら関
わ るこ と
□ 医療費 通知 の 実施 、後発 医薬 品 の使用促進 な どを行 うこ とに よ り、医療 費 を適正化 し被保 険者 の負担
の軽減 を図 る こ と
□ 力日
入者 に対 し、保 険制 度や保 険給 付 の仕組みや 、疾病 予 防・ 健康増進 に 関す る情報 。医療機 関 の選択
に役 立 つ 情報 な どを提供 す るこ と
□ 力日
入者 の ニーズ を踏 ま え、法定給付 にカロえて 、付加給 付や 一 部負担還元金 の事業 を行 うな ど給付 サー
ビスの 充実を図 る こ と
□ 特 にな し
□ そ の他
139
3.医 療保険者として、加入者
(被 保険者、被扶養者)に 対して、今後取組を予定 している、又
は今後取組を強化する必要があると考える役割は何ですか。強化する必要があると考えるも
の3つ にチェックしてください。
□ 被保険者証 の速やかな交付・回収、被保険者 へ の届 出の勧奨を行 うな ど被保険者資格 を適切 に管理す
るこ と
□ 保険給付費等 に見合 つた保 険料率を設定 し確実 に徴収 うす など、安定的に保険財政 を運営す ること
□ 健診・ 保健指導 を行 い、加入者 の健康 の保持・増進 を図る こと
□ 保養所や運動施設の運 営や利用助成 を行 い 、加入者 の健康 の保持 。増進 を図 ること
□ 病院や診療所等 を開設す る、あるいは医療機 関等 との連携 を密にし、カロ
入者 に適切な医療 の提供を図
｀
るこ と
□ 医療計画等 の策定 。改定 の検討 に参画す るな ど、医療提供体制の整備 につい て、保険者 の立場 か ら関
゛
わること
□ 医療費通知 の実施、後発 医薬品の使用促進 な どを行 うことによ り、医療費 を適正化 し被保 険者 の負担
の軽減 を図る こ と
□ 力日
入者 に対 し、保険制度や保険給付の仕組みや 、疾病予防・健康増進 に関する情報 。医療機 関 の選択
に役立 つ情報な どを提 供す ること
□ 加入者 のニーズ を踏 まえ、法定給付に加 えて、付カロ
給付や 一部負担還元金 の事業を行 うな ど給付サー
ビスの充実を図 ること
□ 特にな し
□ そ の他
140
4.医 療 保 険者 と して、加入 者
(被 保 険者 、被 扶 養 者 )に 対す る取組 の 実施状 況 を どの よ うに現
状認 識 され て いま す か 。各 項 目に つ いての 現状 認識 と しての 当てはま るもの にチ ェ ック して
くだ さ い 。また 、不十分 と認識 され て い る場 合 には 、不十分 と認識 され て いる理 由 につ いて
ご記 入 くだ さ い 。
(1)被 保険者証の速やかな交付・回収、被保険者への届出の勧奨を行うなど被保険者資格を適切に管理す
ること
○ 十分
→理 由
〇不十分
(
:
)
(2)保 険給付費等 に見 合 つた保険料率 を設定 し確 実 に徴収 す るな ど、安 定的 に 保険財政 を運営す る こと
○ 十分
→理 由
〇不十分
(
)
(3)健 診・ 保健 指導 を行 い、加入 者 の健 康 の 保持 口増進 を図る こと
○ 十分
→理 由
○不十分
(
)
(4)保 養所 や運 動施設 の運営や利用助 成 を行 い 、加入者の健康の保持・ 増進 を図る こと
○ 十分
→理 由
○不十分
(
)
(5)病 院や診療所等を開設する、あるいは医療機関等 との連携を密に し、加入者に適切な医療の提供 を図
る こと
○ 十分
→理 由
○不十分
(
)
(6)医 療計画等の策定・改定の検討 に参画す るなど、医療提供体制の整備について、保険者の立場か ら関
わ る こと
○ 十分
→理 由
○不十分
(
)
(7)医 療費通知の実施、後発医薬品の使用促進な どを行 うことに より、医療費 を適正化 し被保険者 の負担
の軽減 を図る こと
○ 十分
→理 由
○不十分
(
)
141
(8)加 入者 に対 し、保険制度や保険給付の仕組み や、疾病予 防 口健 康増進 に関す る情 報・ 医療機 関 の 選択
に役立 つ情報 な どを提 供す る こ と ´
○ 十分
→理 由
○不十 分
(
1
)
(9)加 入者の ニ ー ズ を踏 まえ、法定給付 に加 えて、付加給付や 一部 負担還元金の事業 を行 うな ど給付サ ー
ビスの充実 を図 る こと
○ 十分
→理 由
(10)そ の他
(
)
(
)
○ 十分
→理 由
´
○不 十分
○不 十分
(
)
142
IH.取 組状況について
1.適 用
問
1
(資 格管 理
)
:
現在、貴保険者が被保険者資格の適正な管理のために取 り組んでいる事業は何ですか。当てはまるもの
す べ てにチ ェ ック して ください 。また 、具体的な項 目に取組状況についての問力(あ る部分は、その取組状況
に当てはまるもの にチ ェック して ください。
□ 被保険者が適切に療養 の給付 を受 けることがで きるよ う被保険者証を即 日交付 してい る。
□ 被保険者証 が即 日交付できない場合 に被保険者証 が交付 され るまでの間、被保険者 であることを証明す
る証明書 を発行 している:
□ 資格喪失後 の被保険者証 の即時回収 を実施 してい る。
□ 資格喪失後 の被保 険者証の未回収 の督促 を実施 してい る。
→ 実施 して い る場合、資格喪失後 の 1人 当た り督促実施回数
01回
02回
○それ以上
→ それ以上 の場合 の 回数
(
)
被扶養者 の 資格調 査 。確認 を行 い、被扶養認 定 の適 正化 を図 つてい る。 (被 用者 )
□
→
実施 して い る場合 の 実施頻度
01年 に 1回 以 上
□
→
02年
03∼ 4年 に 1回
→ それ よ り少 ない 場合 の具体 的 内容 (
に 1回
○それ よ り少 な い
)
組合員 資格 の 調査 ・ 確 認 を行 い資格 の適 正 化 を図 つてい る。 (国 保組合 )
実施 して い る場合 の実施頻度
01年 に 1回 以上
02年
03∼ 4年 に 1回
→ それ よ り少 ない場合 の具体 的 内容 (
に 1回
〇それ よ り少 な い
)
国民年金被保 険者 情報等 を活用 す る等 、本来 国保 に加入す べ きだが、加入 手続 き を行 ってい ない者 に対
□
し、加入勧奨 を行 つてい る。 (市 町村 国保 )
→
実施 して い る場合 の 実施頻度
01年 に 1回 以上
02年
03∼ 4年 に 1回
→ それ よ り少 な い場合 の 具体 的 内容 (
に 1回
○それ よ り少 ない
)
居所不明者 につい て調査 を行 い 、所在不明 の場合 には、職権 に より資格喪失 させ てい る。(市 町村国保 )
□
→
実施 して い る場合 の実施頻度
01年 に 1回 以上
02年
03∼ 4年 に 1回
→ それ よ り少 な い場合 の 具体 的 内容 (
に 1回
○それ よ り少 な い
)
退職被保 険者 の被 扶養者 に つい て職権適用 を実施す るな ど、適用 の適正化 を図 ってい る。
□
(市 町村国保 )
→
実施 して い る場合 の 実施頻度
01年 に 1回 以 上
02年
03∼ 4年 に 1回
→ それ よ り少 ない場合 の具体 的 内容 (
に 1回
○それ よ り少 な い
□
適用 の適 正 化 月 間 を設 定 し、資格 の適 正 化 を推進 してい る。 (市 町村国保 )
□
そ の他
□
いずれ も実施 して い な い
143
)
間 2 間 1の 項 目のいずれかで実施 していない項 目が ある場合には、その実施 していない理 由に 当てはまるも
のすべ てにチ ェ ック して ください。
(注 )実 施 してい ない項 目が複数あ り、その実施 していない理由も複数 ある場合には 、それ らすべ ての理
由につい てチ ェ ックして ください。
□ 取組 の優先順位が低 いため
□ 費用対効果 が乏 しいため
□ 実施 したいが実施体制が整つてい ないため
□ 実施す る予算 がないため
□ 現在は実施 していないが、今後実施す る予定
□ そ の他
144
2.保 険料設定・ 徴収
問 1 現在、保険料設定・徴収 について実施 している取組は何ですか。当てはまるものすべてにチ ェックして
ください。また、具体的な項 目についての取組状況についての間がある部分については、その取組状況につ
いて当てはまるものにチェック してください。
□ 保 険給付費等 の見込み に見合 った保 険料 率 を設定 してい る
□ 次年度 予算 、保険料率 の決 定 にあた り、医療 費等 の推 計 を行 っている。
→
ノ
医療 費等推計 に 当た つ て考慮 してい る事項は何 です か 。
□年齢 階層別 医療費
□疾病別 医療費
□入 院 。入院外 、歯科 、入 院時食 事療養 費 別 医療費
□被保 険者数推移
□薬剤 支給額
□制 度改 正 、診療報酬 改定 の影響
□そ の他
→ そ の他 の具体 的 内容
(
)
□ 所得 申告 の な い世帯 につ い て 関係機 関 と密 に連 携 を し、実地調査 を行 うな ど、 的確 に所得 を把握 して い
る。 (市 町村 )
□ 保 険料 の賦課割合 (応 能 ・ 応 益 の割合 )に つ いて被保 険者 間 の負担 の不均衡 の是正 の観 ′
像か ら設定 して
い る。 (市 町村 、高齢者 医療 )
□ 保険料 の賦課 限度額 を各所得 層 に配慮 し設定 してい る。 (市 町村 、高齢者 医療 )
→ 賦課 限度額 は ○ 政令 どお りの金 額
○ 政令未満 の金 額
→ 見直 しの時期
〇 政令 の改 正 に併せ て見直 してい る
○ 毎年度見直 しを検討 してい る
02年
○ そ の他
に 1回 見直 してい る
(
□ 目標収納率 を設 定 し、収納率 の 向上を図 つて い る。
□ 保 険料 の納期 内納入 を促 進 す るにあた り、多様 な納付方法 を採用す るな ど、納付 しや す い 環境整備 を行
つてい る。
→ 実施 してい る場合 の納付方 法
□ 口座 振替
,
ロ コ ン ビニ収納
□ 納付組織 の活用
ロ マ ル チ ペ イ メン トネ ッ トワー クシ ステ ム を活用 した 日座振替
□ そ の他
→ そ の他 の具体的 内容
(
)
□ そ の他
□ いずれ も実施 していない
145
問 2 間 1の 項 目のいずれかで実施 していない項 目が ある場合には、その実施 していない理由に当てはまるも
のすべ てにチ ェ ック して ください。
(注 )実 施 していない項 目が複数 あ り、その実施 していない理由 も複数 ある場合には、それ らすべ ての理
由につい てチ 土 ック して ください。
□ 取組 の優 先順位 が低 いため
□ 費用対効果 が乏 しいため
□ 実施 したいが実施体制が整 ってい ないため
□ 実施す る予算がない ため
□ 現在 は実施 していないが、今後実施す る予定
□ そ の他
146
3.保 険給付
問 1 現在、貴保険者にお いて、保険給付に ついて実施 している取組は何ですか。当てはまるものすべてにチ
ェ ック して くだ さい。また、具体的な項 目についての取組状況についての間が ある部分 については、その取
組状況について当てはまるものにチ ェック して ください。
□ 届出内容 の精査による傷病手当金等 の給付 の適 正化 (被 用者、国保組合 )
□ 一部負担還元金事業 の実施
(被 用者、国保組合 )
□ 付加給付 の実施 (被 用者、国保組合)
□ 被保険者 の要望 を踏 まえた出産育児一 時金、葬祭費 の金額 の決定
(市 町村 、国保組合、高齢者医療 )
□ そ の他
□
いず れ も実施 してい な い
問 2 問 1の 項 目のいずれかで実施 していない項 目がある場合には、その実施 していない理 由に当てはまるも
のすべ てにチ ェック して くだ さい。
(注 )実 施
していない項 目が複数あ り、その実施 していない理由も複数あ る場合には、それ らすべ ての理
由についてチ ェ ック して くだ さい。
□ 取組 の優先順位 が低 いため
□ 費用対効果 が乏 しいため
□ 実施 したいが実施体制が整 ってい ない ため
□ 実施す る予算 がないため
□ 現在 は実施 して いないが、今後実施す る予定
回 そ の他
147
4.審 査・ 支払
問 1 現在 、貴保険者におし｀
て:審 査・ 支払について実施 している取組は何ですか。当てはまるものすべてに
チ ェ ック して ください。また、具体的な項 目についての取組 状況についての 間が ある部分に ついては、その
取組状況について当てはまる ものにチ ェック して くだ さい.
ロ レセ プ ト点検 の強化
→
実施 している場合
□ 縦覧点検
□ 横覧点検
□ 突合点検
□ 介護保険 との給付調整 に係 る点検
□ 請求誤 りの多 い事項等の重点事項を定めての点検
□
その他
→ その他 の具 体的内容
(
)
□ 柔道整復師等 にかか る療 養 費請求書 の 点検 ・ 審査 の 強化
→
実施 してい る場合
□ 患者調査 の実施
→
実施 してい る場合 の 実施頻度
○ 申請 ご と
01ヶ
月 に 1度
→ そ の他 の具体 的内容
02ヶ
(
月 に 1度
○
)
□ 海外療養費 の 点 検 ・ 審査 の強化
→
実施 してい る場 合
□ 硯地 へ の電話確認
□ 渡航履歴 の確認 (パ ス ポー トの提示 を求 めるな ど)
□ 職員 の語学研修
□ 外部委託
□ 語学 の できる職員 の採用
□ その他
→ そ の他 の具体的 内容
(
)
□ 直接審査 の 実施
→
実施 してい る場合
□ 医科
□ 歯科
□ 調剤
・
□ 直接 契約
□ そ の他
□
い ずれ も実施 していない
148
そ の他
問 2 問 1の 項 目のいずれかで実施 していない項 目が ある場合には、その実施 していない理 由に当てはまるも
のすべ てにチ ェ ック して ください。
(注 )実施 していない項 目が複数 あ り、その実施 してい ない理由も複数ある場合 には、それ らすべ ての理
由につい てチ ェ ックして くだ さい。
□ 取組 の優先順位 が低 い ため
□ 費用対効果 が乏 しいため
□ 実施 したいが実施体制が整 つてい ない
□ 実施す る予算がないため
□ 現在は実施 していないが、今後実施す る予定
□ そ の他
149
5-1.保 健事業
間
1
現在 、貴保険者 にお い て、保健事 業 について実施 している取組 は何 ですか。 当て はま るものす べ てに
チ ェ ック して くだ さい。また、具体 的な項 目につ いての 取組状況に つい ての間が ある部分 については 、そ
の取組状況 について 当てはまるものにチ ェ ック して くだ さい。 (後 期高齢者 医療広域 連 合 について は、市
町村 に委託 す るな ど して、 一部の市町村 において 実施 しているもの も含 む。)
□ 保健事業 にう ぃ て 、計画か ら改善ま で一 貫性 を持 った 取組 を行 つてい る。 (保 険者 にお け る健康課題 を分
析 した結 果 か ら課題項 目を決定 し、課題 につ なが る事業 を実施 した上 で 、そ の評価 、改善 を図 る とい うサ
イ クル の も と、保健事業 を行 って い る。)
□ 健診デ ー タ・ レセ プ トデ ー タを分析 し、保健事業 に活用 している。
→ 活用 の仕方
・
□ 重複頻回受診者 対策
→ 実施 してい る場合 の取組 内容
□ 患者 へ の働 きかけ (電 話・ メーノ
ン・ 訪問等 )
□ そ の他
→ その他 の具体 的内容
(
)
□ 併用禁忌対策
→ 実施 して い る場合 の取組 内容
□ 患者 へ の働 きかけ (電 話 。メール・ 訪 問等 )
□ 医療機 関へ の働 きか け (通 知送付 等 )
□ そ の他
→ その他 の 具体的内容
(
)
□ 特定保健 指導以外 の発症予防対策
→ 実施 して い る場合 の取組 内容
ロ メタボ リックシ ン ドロー ム予備群 へ の保健指導
□ そ の他
→ そ の他 の具体的内容
、
(
)
□ 特定保健指導以外 の重症化予防対策
→ 実施 して い る場合 の取組 内容
□ 医療機 関へ の受診勧 奨
□ 受診勧奨以外 の保健指導 の 実施
□ そ の他
→ そ の他 の具体的内容
1
(
)
□ 特定健診以外 の健 (検 )診 を実施す る こ とに よ り、加入者 (被 保険者 ・ 被扶養者 )の 疾病 の早期発 見に
努 めて い る。
→
実施 してい る場合 の 内容
□ 人間 ドック
□ 脳 ドック
□ 各種 がん検 診
□ 骨粗柩症検診
□ 肝炎 ウイル ス検 査
□ 歯科検診
□ 生活 機 能評価 と同時 実施 (市 町村 国保 )
□ そ の他
→ そ の他 の具体的な内容
(
)
150
□ 特定保健指導以外 に加入者 (被 保 険者・ 被扶養者 )の 健 康 の保 持 。増 進 のための 取組 を行 ってい る。
→ 実施 してい る場合
□ 健 康教 育
□ 健康相 談
□ 各種 キ ャ ンペ ー ンの 開催
□ 各種イ ベ ン トの 開催
□ 保養所 の運営
□ 各種運動施設 の運営
□ 各種予 防接種 の補助
□ 常備薬等 の配布
□ 心 の健 康 づ くり
□ 介護予 防対策
□ そ の他
→ そ の他 の具体的 内容
□
(
)
そ の他
□ いずれも実施 していない
の すべ てにチ ェ ック して くだ さい。
(注 )実施 して い な い項 目が複数 あ り、そ の実施 してい な い 理 由 も複数 あ る場合 には 、それ らす べ て
由に つい てチ ェ ック して くだ さい。
□ 取組 の優先順位 が低 い た め
□ 費用対効果 が乏 しいた め
□ 実施 した いが実施体制 が整 ってい ないた め
□ 実施す る予算 がないた め
□ 現在 は実施 していない が 、今後実施す る予定
□ そ の他
151
も 理
る の
問 2 問 1の 項 目の いずれかで実施 していない項 目がある場合 には、その実施 していな い理 由に 当てはま
5-2.保
健事 業 (そ の 他 )
問 1 現在、貴保険者において、保健事業について実施している取組は何ですか。当てはまるものすべてに
チェック して ください。また、具体的な項 目についての取組 状況 についての間が ある部分 にういては 、そ
の取組状況 について当ては まるものにチ ェ ック して くだ さい3(後 期高齢者医療広域連合に ついて は、市
町村 に委託するなど して、一部 の市町村において実施 しているもの も含む。
)
□ 直営 の病院・診療所 (事 業所運営を除 く)と 連携 の うえ、加入者 (被 保 険者・被扶養者 )の 健康 の保持 ・
増進 のための取組 を行 つてい る。
□ 直営 の病院 。診療所 (事 業所運営 を除 く)以 外 の他 の機 関
(事 業所運営 の医療機関、大学、研究機関、
医師会等)と 連携 の うえ、加入者 (被 保険者・被扶養者 )の 健康 の保持・増 進 のための取組 を行 つてい る。
→ 実施 してい る場合 の連携機 関
□ 医療機 関
□ 研 究機 関
□ 大学
□ 関係 団体
□医 師会
・
□その他
→ そ の他 の具体的 内容
(
□ 他 の保 険者
□ 市町村 (衛 生部 門)
□ 都 道府 県
□ そ の他
→ そ の他 の具体的 内容
(
)
□ 直営 の 病院・ 診療所 を運営す るな ど、 被保険者 へ の 医療 の提供体制 の確 保 に努 めてい る。
□ 被保 険者 の ニ ーズ を把握 し、地域 の 医療 資源 につ い ての 情報提供 を行 つてい る。
→ 実施 してい る場合、地域 の 医療資源 のほか 、 あわせ て 情報提供 してい る内容
□ 地域 の介護資源
□ そ の他
→ そ の他 の具体的 内容
(
)
□ 地域 の健康課題 を分析 し、直営 の病院 や診療所又 は関係 機 関 と連携 し地 域包括 医療・ ケア に取 り組 んで
い る。
□
そ の他
□
い ずれ も実施 して い な い
152
′
問 2 問 1の 項 目のいずれかで実施 していない項 目がある場合には、その実施 していない理 由に当てはまるも
のすべ てにチ ェック して くだ さい。
,(注 )実 施 していない項 目が複数あ り、その実施 していない理由も複数ある場合には、それ らすべての理
由につ ぃてチ ェ ツク して ください。
□ 取組 の優先順位 が低いため
□ 費用対効果 が乏 しい ため
□ 実施 したいが実施体制が整 ってい ない ため
□ 実施す る予算 がないため
□ 現在 は実施 していないが、今後実施す る予定
□ そ の他
153
6.医 療費の適正化
問 1 現在、貴保険者において、医療費の適正化について実施 して いる取組は何 ですか。当てはまるものすべ
てにチ ェック して ください。また、具 体的な項 目についての取組状況にういての 間がある部分については、
その取組状況について当てはまるものにチ ェ ック して ください。
ロ カロ
入者
→
(被 保険者・被扶養者 )に 適 正受診 を促すために、医療 費通知 を実施
実施 してい る場合
実施頻度
○ 毎月
02ヶ
月 に 1度 03∼ 6ヶ 月 に 1度 ○ それ よ り少 な い
「
→ それ よ り少 な い」 の具体的 内容 (
対象範 囲
□ 全 ての レセ プ ト
□ 一 定点数 (金 額 )以 上 の レセ プ ト
→金 額
(
□ 療養費 申請分 の レセ プ ト
□ 付加給付 が発 生 す る レセ プ ト
□ そ の他
→ そ の他 の 具体 的 内容
(
□ 後発 医薬品 の使用促進 を行 い 、医療費 の適 正化 を図 つてい る。
→
実施 してい る場合
□ 数量 シェアの 目標 を設 定 してい る
ロ ア ンケー ト調査 の実施
□ 広報誌や
HPへ の掲載
□ 後発 医薬 品希望カー ドの西己
布
ロ リー フ レ ッ ト等 の配布
□ 後発 医薬 品差額通知 の 実施
ロ ポスターの掲 示
□ 後発 医薬 品希望 シール の 西己
布
□ そ の他
→ そ の他 の具体的内容
(
□ 第 二者行為 の 求償事務 の強化 を行 っている。
→
実施 してい る場合
□ 傷病届 の提 出 につい て の周知 広 報
ロ レセプ ト点 検 を実施 し、対象者 へ の傷病届 の 提出 の勧 奨
□ そ の他
→ そ の他 の具体的内容
□
している。
(
そ の他
□ いずれも実施 していない
154
問 2 問 1の 項 目のいずれかで実施 していない項 目がある場合には、その実施 していない理 由に当てはまるも
のす べ てにチ ェ ック して ください。
(注 )実 施 していない項 目が複数 あ り、その実施 して い ない理 由も複数ある場合 には、それ らすがて の理
由についてチ ェ ックして くだ さい。
□ 取組 の優先順位 が低 いため
□ 費用対効果 が乏 しいため
□ 実施 したいが実施体制 が整 ってい ないた め
□ 実施す る予算がないため
□ 現在 は実施 していないが 、今後実施す る予定
□ その他
7.被 保険者に対する啓発・ 情報提供
問
1
現在 、貴保険者 において 、被保険者 に対す る啓発 ・ 情報 提供 について実施 してい る取組 は何 で すか。当
てはま るものす べ てにチ ェ ック して くだ さい。また、具体的な項 目に ついての取組状 況 につ いての 間が ある
部 分 については 、その取組状況 に つ いて 当てはま るもの にチ ェ ック して くだ さい 。
□ 保 険制度や保 険給付 の しくみ に 関す る情報提供 を行 ってい る。
□ 他 の 医療保険制度 の概 要 、保 険者 を異動す る時 の 手続 きに関す る情報提供 を行 つてい る。
□ 保 険者 の収支状況 に関 す る情報提供 を行 つて い る。
□ 疾病予防や健康 増進 に 関す る情報提供 を行 ってい る。
□ 健 (検 )診 や健康教 室等の 実施案 内に関す る情報提供 を行 つてい る。
□ 保養所や健康増進施設 の利用案 内に関す る情報提 供 を行 ってい る。
□ 専 門分野 をは じめ 、 医療機 関 の選択 に役 立つ情報提供 を行 ってい る。
□ 後発 医薬 品 の種類や価格、処方 に 関す る情報提供 を行 ってい る。
□ 医療機 関へ の適 正 受診 に係 る普及啓発活動 を行 ってい る。
→ 実施 してい る場 合
□ 救急車両の適 正 利 用 につ いて
□ かか りつ け医 の利用 につ いて
□ は しご受診 に つ いて
□ 休 日夜 間急病診療所や在 宅 当番 医 の利用 につい て
□ 柔道整復、 は り 。き ゅ う、マ ッサ ージの保険診療 の範 囲につ い て
□ そ の他
→ そ の他 の 具体的 内容
□
そ の他
□
いずれ も実施 してい な い
(
)
問 2 問 1の 項目のいずれかで実施 していない項目がある場合には、その実施 していない理由に当てはまる も
のすべてにチェックして ください。
(注 )実 施 していない項 目が複数あり、その実施 していない理由も複数ある場合には、それ らすべての 理
由について チ ェ ック して くだ さい。
□ 取組 の優 先順位 が低 い た め
□ 費用対効果 が乏 しいた め
□ 実施 したいが 実施体制 が整 ってい ない た め
□ 実施す る予 算 が な い ため
□ 現在 は実施 して い な いが 、今後実施す る予定
□ その他
156
その他
8。
問
1
現在、貴保険者 において、実施 している取組 は何 ですか 。当てはまるものす べ てにチェ ックを つ けて く
だ さい。また 、具体 的な項 目につ いての取組 状況 に つい ての 間 が ある部分 につ いては、その取組状況 につい
て当てはま る もの にチ ェ ック して くだ さい 。
□ 一 部負担 金減免 等 の基準や運 営方針 につ いて 医療機 関及 び生活保 護担 当部局 と情報 を共有 し、対象者 に
対 して適 切 に制度 が適用 され る よ う取 り組 む こ とに よ り、医療機 関に対す る患者 の 自己負 担金 の未払 い
(未 収金 )の 問題 が生 じな い よ うに してい る。 (市 町村 国保 )
□ 加入者 (被 保 険者 、被扶養者 )の 適正 な支払 いの ために、減 額査定通知 を発行 してい る。
→
実施 してい る場合 の 対象 レセ プ トの範 囲
○ 減 額 とな つた全 ての レセ プ ト
○ 減 額 とな つ た一部 の レセ プ ト
→ 自己負担額 の減額 が
05千 円以上 の場合 01万
′
円以上 の場合
03万
→ そ の他 の具体的内容
円以上 の場合
○そ の他
(
)
□ 加入者 (被 保 険者 、被扶養 者 )の ニー ズの把握 を行 い 、事 業運営 に生 か してい る。
→
実施 して い る場合 の把握 方法
□代表者 会議等
ロア ン ケ ー ト調査等
□そ の他
→ その他 の具体 的 内容
□
そ の他
□
い ずれ も実施 していない
(
)
間 2 間 1の 項 目の いずれかで実施 していない項 目が ある場合には、その実施 していない理 由に 当てはまるも
のす べ てにチ ェ ック して くだ さ い 。
(注 )実 施 していない項 目が 複数 あ り、そ の実施 してい な い 理 由 も複数 あ る場合 には 、それ らす べ ての理
由につ いてチ ェ ック して くだ さい。
□ 取組 の優先順位 が低 い た め
□ 費用 対効果 が乏 しい た め
□ 実施 したいが 実施体制 が整 ってい な い た め
□ 実施 す る予算 がないた め
□ 現在 は 実施 して い な い が 、今後 実施す る予定
□ そ の他
157
都道府県 における医療関連計画の検討体 制 に関す る
ア ンケー ト調査
都道府県名」
￨
′i■ 11:.
担 当者名
連絡先 ‐
医療費造 ヒ
計画
=イ
がん対策推準計画
I.医 療 計画 の 策定 に つ いて
間1 計画策定・見直 し等の検討の場への医療保険者 の参画状況についてお答えください。
○参画 して い る
→
○参 画 して い な い
→
(1)参
(1)に つ い てお答 え くだ さい。
(2)に つ い てお 答 え くだ さい。
画 して い る場合
①
参加者 についてお 答 え くだ さい。 (複 数 回答 可)
□ 保険者 協議会 の代表者
□ 都道府 県 国民健康保 険 団体 連合会 の代表者
□ 都道府 県健康保険組合連合 会 の代表者
□ 全 国健康保 険協会都道府 県支部 の代表者
□ 特定 の保 険者 の代表
□ そ の他
→ そ の他 の 内容
②
(
)
参加者 の選 出方法 につ い てお答 え くだ さい。 (複 数回答 可 )
□ 保 険者協議会 へ 依頼
□ 都道府 県 国民健康保 険 団体 連合会 へ 依頼
□ 都道府 県健康保険組連 合 会 へ依頼
□ 全 国健康保 険協会都 道府 県支部 へ の依頼
□ 特定 の保 険者 へ依頼
□ そ の他
→ そ の他 の内容
③
(
)
参加者 の選 出方法 につ い てお答 え くだ さい。 (複 数回答可 )
□ 国 の 方針 (告 示 ・ 指針 等 )に 示 され てい るため
□ 健診 ・ レセ プ トの分析結果 等に よる課題 を提供 して も ら うため
□ 被保 険者 の ニー ズ を把握 して も ら うため
□ 被保 険者 へ疾病予防事業 を行 つて も らうた め
□ 被保 険者 へ 医療提供 体制等 の情報 を提供 して もら うた め
□ そ の他
→ そ の他 の 内容
(
)
□ 特 に な し 。わか らな い
(2)参 画 してい な い場合
○現在 は参カロして い な いが 、今 後 参加す る予定で ある
○今後 も参カロ
す る予定はな い
理由
(
)
159
問2
計 画 の 検 討 等 に お い て 、 今 後 t医 療 保 険 者 に 期 待 す る役 割 に つ い て お 答 え く だ さ い 。
(複 数 回 答 可 )
□ 健診・ レセ プ トの分析結果等による課題 の提供
□ 被保険者 のニーズの把握
□ 被保険者 へ の疾病予防事業 の実施
□ 被保険者 へ の 医療提供体制等に関す る情報提供
□ その他
→その他 の内容
(
)
□ 特にな し
□ 参画す る必要がない
160
｀
H.
医療費適 正化 計画 の 策定 に つ いて
間3 計画策定・見直 し等の検討の場への医療保険者の参画状況についてお答えください。
○参 画 してい る
→
○参 画 してい な い
→
(1)に つ い てお答 え くだ さい。
(2)に つ い てお答 え くだ さい。
(1)参 画 してい る場 合
①
参加者 についてお 答 え くだ さい。 (複 数 回答可)
□ 保 険者 協議会 の 代表者
□ 都 道府 県国民健 康保 険 団体連合会 の代表者
□ 都道府 県健康保 険組合連合会 の代表者
□ 全 国健 康保険協会都道府県支部 の代表者
□ 特定 の保 険者 の 代表
□ そ の他
→ そ の 他 の 内容
②
(
)
参カロ
者 の 選出方法 につい てお答 え くだ さい。 (複 数回答可)
□ 保 険者 協議会 へ 依頼
□ 都 道府 県国民健康保険 団体連合会 へ 依頼
□ 都道府 県健康保 険組連 合会 へ 依頼
□ 全 国健 康保 険協会都道府県支部 へ の依頼
□ 特定 の保険者 へ 依頼
□ そ の他
→ そ の 他 の内容
③
(
)
参加者 の 選出方法 につ い てお答 え くだ さい。 (複 数回答可 )
□ 国 の 方針 (告 示 ・ 指針 等 )に 示 され て い るため
□ 健 診 ・ レセプ トの分析 結果等 に よる課題 を提供 しても らうた め
□ 被保 険者 の ニ ー ズ を把握 しても ら うため
□ 被保 険者 へ 疾病 予防事 業 を行 つ て も ら うため
□ 被保 険者 へ 医療 提供体制等 の情報 を提供 して もら うた め
□ そ の他
→ そ の他 の内容
(
)
□ 特 にな し 。わか らな い
(2)参 画 してい る場 合
○現在 は参加 して い な いが 、今後参加す る予 定である
〇今後 も参加 す る予定 はな い
理由
(
)
161
間4
計 画 の 検 討 等 に お い て 、 今 後 、 医療 保 険 者 に 期 待 す る 役 割 に つ い て お 答 え くだ さ い 。
(複 数 回 答 可 )
□ 健診・ レセ プ トの分析結果等による課題 の提供
□ 被保険者 のニーズの把握
□ 被保険者 へ の疾病予防事業 の実施
□ 被保険者 べ の 医療提供体制等に関す る情報提供
□ そ の他
→ その他 の 内容
(
)
□ 特にな し
□ 参画す る必要がない
162
IH.が
ん対 策推進計画 に つ いて
問5 計画策定・見直 し等の検討の場への医療保険者の参画状況についてお答えください。
○参画 してい る
→
○ 参画 して い な い
→
(1)に つい てお答 え くだ さい。
(2)に つい てお答 え くだ さい。
(1)参 画 してい る場合
①
参カロ
者 につい てお 答 え くだ さい。 (複 数 回答 可)
□ 保 険者 協議会 の代表者
□ 都道府 県国民健 康保険団体連合会 の代表者
□ 都道府 県健康保 険組合連合会 の代表者
□ 全 国健康保険 協会都道府 県支部 の代表者
□ 特 定 の保 険者 の代表
□ そ の他
→ そ の他 の 内容
②
(
)
参加者 の選 出方 法 につい てお 答 え くだ さい。 (複 数回答可 )
□ 保 険者協議会 へ 依頼
□ 都 道府 県国民健 康保険団体連合会 へ依頼
□ 都 道府県健康保 険組連 合会 へ依頼
□ .全 国健康保 険協会都道府 県支部 へ の依頼
□ 特定 の保 険者 へ 依頼
□ そ の他
→ そ の他 の内 容
③
(
)
参カロ
者 の選 出方 法 についてお 答 え くだ さい。 (複 数 回答可 )
□ 国 の方針 (告 示・ 指針等 )に 示 されてい るた め
□ 健診 ・ レセ プ トの 分析結果 等 に よる課題 を提供 して も ら うた め
□ 被保 険者 の ニー ズ を把握 して も ら うため
□ 被保 険者 へ 疾病 予防事 業 を行 っ て もらうた め
□ 被保 険者 へ 医療提供体制等 の情報 を提供 して もら うた め
□ そ の他
→ そ の他 の 内容
(
)
□ 特 にな し 。わか らない
(2)参 画 してい る場合
○現在 は参カロしてい な いが 、今後参加す る予定で ある
○今 後 も参加 す る予定 は ない
理由
(
)
‘υ
問6
計 画 の 検 討 等 に お い て 、 今 後 、 医 療 保 険 者 に 期 待 す る役 割 に つ い て お 答 え くだ さ い 。
(複 数 回答 可 )
□ 健診・ レャ プ トの分析結果等による課題 の提供
□ 被保険者 のニーズの把握
´
□ 被保険者 ,の 疾病予防事業 の実施
□ 被保険者 へ の医療提供体制等に関す る情報提供
□ そ の他
→ そ の他 の内容
(
)
□ 特にな し
□ 参画す る必要がない
‘υ
平成 24年 度 厚生労働省委託事業
保険者機能の あ り方 と評価 に 関す る調査研究報 告書
平成 25年 3月
みず ほ情報総研株式会社
社会政策 コンサルテ ィング部
〒101-8443 東京都千代 田区神 田錦町 2丁 目3番
電話 03-5281-5277