誓 約 書 二輪車安全運転講習受講申込書

受講料3，000円
二輪車安全運転講習受講申込書
大阪府
(必ず受講される方ご本人が、先に電話で予約番号を確認してください。)
受　講　日
月　日
講 習 の 種 別 (1)自動二輪クラス:5１cc以上(ＭＴ又はＡＴ）
(希望のクラスを○)
(2)原付クラス:５０ccまでのＡＴ車
下記のいずれかに○をつけてください。
予 約 番 号
住　所
番
参 加 回 数
①　初参加　②　２回目　③　３回以上
電話番号(携帯でも可)
〒　-
(緊急の連絡をする場合があります。)
生
ふりがな
年
（　）
月 日
性
年　月　日 別
氏　名
男 ・ 女
二　輪 ○　免許区分　：①大型二輪　②普通二輪　③原付 ④普通 ⑤AT限定
講習会使用
原　付 ○　二輪運転経験：①1年未満 ②2～3年 ③4～5年 ④6年以上
排気量：　CC
バイク排気量
免　許 ○　①ほとんど乗らない　②運転に自信がない　③ある程度自信がある
●本講習会は完全予約制です。当日受け付けは、いたしません。
●受講料の３，０００円は、当日徴収いたします。
●申し込み用紙に必要事項を書いて、事前にＦＡＸ送付してください。
（ＦＡＸのない方は、当日、受け付けに提出でも可）・ＦＡＸ済の方も当日申込書をお持ちください。
●受講当日の受付時間は８:３０～８:５０、講習時間は９:００～１６：００（予定）
●小雨決行ですが、講習当日の６：３０に天気予報で、大阪地方に大雨・暴風・洪水等の警報発令時は
中止します。（欠席連絡、問合せも不要）
●試験場への問合せはご遠慮ください。
●キャンセルされる場合は必ず連絡してください。
平日の９：００～１７：００は０６－６９４１－６９８３まで
当日のキャンセルは０９０－４０３３－８４２６まで
無断でキャンセルされた場合は次回の予約を受けません。
●申し込み先：大阪府交通安全協会　電話０６－６９４１－６９８３（ＦＡＸ０６－６９４５－１２９１）
※提出された講習会申込用紙の個人情報は、講習会に伴う事務等以外は、一切使用いたしません。
誓　約　書
※　未成年者の申し込みには、親権者の
署名と承認印が必要です。
大阪府二輪車安全運転推進委員会殿
私は、二輪車安全運転講習会を受講するにあたり、安全運転者としてインストラクター（指導員）の指示を守ります。
受講者の責に帰する事故等の損害賠償等については、自らの責任で処理することを誓約します。
平成　年 月　日
受講者氏名
印
私は、親権者(保護者)として、表記受講者が二輪安全運転講習を受講することについて承諾し、併せて誓約事項についても了承
いたします。
平成　年 月　日
親権者(保護者)氏名(署名)
印
注意事項 ① 受講中はインストラクター(指導員)の指示に従って行動し、事故防止に注意するとともに、他の受講者の迷惑に
ならないよう注意してください。
②
③
④
⑤
服装は長袖、長ズボン、ブーツ、グローブ、ヘルメットなど、安全のための装備を整えて受講してください。
自動二輪クラスは、５１cc以上の車両に限ります。（スクータータイプ含む。）
原付クラスは５０ccまでのスクータータイプ車両に限ります。
保安基準不適合車では参加できません。当日点検をしますが、講習中でも騒音等で不適当と判断した場合は
走行(講習)を中止していただきますので、予めご了承ください。