誓約書 - Honda

【Honda車限定】
My Honda Run
誓約書（親権者・法定代理人同意書）
私は、上記プログラムに参加するにあたり、以下のことを誓約し、承諾いたします。
１．私は、プログラムに参加するにあたり、主催者の規則を順守することを誓約いたします。
また、プログラム参加中に発生した事故で私自身および関係者の受けた損害（死亡・負傷等含む）について、主催者および
その雇用者・委託者等、他の参加者に対し、決して非難したり、責任を追及したり、損害賠償請求等の求償を一切しないことを誓約いたします。
また、私自身の不注意あるいは規則違反などにより、借り受けた主催者所有物および会場の施設を破損・紛失した場合は、
実費にて弁償することを誓約いたします。
２．私は、主催者がすべての参加者およびその同伴者、参加車両の音声、写真、映像などの、報道、放送、出版に関する権限を有し、
この権限の使用を第三者に許可できることを承諾します。
３．私は、サーキットコースを走行するにあたり、コース状況、路面状況、他の車両の状態など周囲の状況に留意し、
速度など運転手に要求される的確な判断によって走行することを誓約いたします。
４．私は、車両の異常や故障、事故が起きた場合に、主催者およびその雇用者・委託業者等、他の参加者に対し、
責任の追及や損害賠償請求等の求償を一切しないことを誓約いたします。
※プログラムは、天候により中止・内容変更となる場合がございますので、予めご了承ください。
※6歳未満の幼児を同乗する場合は、チャイルドシートを必ず使用していただきます。
※参加者が申込時に20歳未満の場合、親権者または法定代理人の署名および押印が必要です。
◆参加者ご記入欄◆
記入日
平成28年　月　日
生年月日
運転者氏名
印
〒
年　月　日（　才）
血液型
A型 ・ O型 ・ B型 ・ AB型　RH + / -
-
運転者住所
同乗者氏名
才 男　女
型 住　所
同乗者氏名
才 男　女
型 住　所
同乗者氏名
才 男　女
型 住　所
同乗者氏名
才 男　女
型 住　所
同乗者氏名
才 男　女
型 住　所
同乗者氏名
才 男　女
型 住　所
同乗者氏名
才 男　女
型 住　所
運転者
お持ちの免許の種類
〒　〒　〒　〒　〒　〒　〒　-
・普通自動車免許(　・ＭＴ ・ＡＴ限定)
毎日　週1～2回　月1～2回　年1～2回　運転状況
年ぶり その他(
緊急連絡先
)
◆親権者・法定代理人ご記入欄◆　※参加ご本人様が申込時に20歳未満の場合のみご記入ください
（運転者）
氏　名
（同乗者）
氏　名
（同乗者）
氏　名
（同乗者）
氏　名
（同乗者）
氏　名
（同乗者）
氏　名
（同乗者）
氏　名
（同乗者）
氏　名
印
住　所
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印
住　所
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住　所
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住　所
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住　所
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住　所
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住　所
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住　所
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≪個人情報の取り扱いについて≫
この誓約書にご記入いただいた個人情報は本イベント運営のために利用し、イベント終了後、Honda Owner's　Day事務局にて、責任をもって破棄いたします。
なお、イベント運営の一部を委託先に委託し、当該委託先に対して必要な範囲で個人情報の取扱いを委託する場合があります。
また、以下の各号に該当する場合を除き、ご本人の同意なしに個人情報を第三者へ開示することはありません。
（１） 法令に基づく場合
（２） 人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき。
〈事務局使用欄〉
記入内容確認
年齢確認
※担当者は各項目確認後サインする
参加条件確認
免許確認