第49回二輪車安全運転長野県大会出場申込書

第４９回二輪車安全運転長野県大会出場申込書
〒
（
）
－
住 所
ふ り が な
氏
名
申 込 者
生年月日
昭和・平成
年
（
月
電
話
携
帯
－
免許種類
大型二輪
普通二輪
免許番号
第
日生 （
歳）
）
－
原
付
運転免許証
出場区分
○をして
ください
使用車両
号
・
・
・
・
女性クラス
（ ５ ０ cc 以 下 ）
高 校 生 等 ク ラ ス （ ５ ０ cc 以 下 ）
一 般 A ク ラ ス （ １ ２ ５ cc を 超 え ４ ０ ０ cc 以 下 )
一 般 B ク ラ ス （ ４ ０ ０ cc を 超 え る も の )
・
持込車両
・
車
・
登録番号
あり
なし
名
・排気量
cc
バ イ ク 体 験 (経 験 )等 あ り ま し た ら 教 え て く だ さ い 。
プロフィル
電
話
氏
名
緊急連絡先
（携帯電話）
１
申込方法
申込書に必要事項を記入し、ＦＡＸ、郵送、直接申込のいずれの
方法でご送付ください。
送付先
〒３８１－２２２４
長野市川中島町原７０４－２
長野県交通安全協会 二輪大会事務局 宛
FAX ０ ２ ６ （ ２ ９ ３ ） ３ ７ ６ ９
２ 提出締切
６ 月 １ ５ 日 (水 )
３ 問 い 合 わ せ 先 長 野 県 交 通 安 全 協 会 大 会 事 務 局 電 話 026(292)5128
注： 本個人情報は、本大会以外で使用することはありません。
※ 申込書が締切日までに未提出の方は、大会当日ご提出ください。
※ 大 会 関 係 費 用 (保 険 料 １ ０ ０ 円 )は 、 当 日 受 付 で の お 支 払 い を お 願 い し ま す 。
※ 昼食は個人でご用意願います。
※ ５０ｃｃクラスでバイクの持ち込みができない場合は、県交通安全協会のバイク
を使用します。
※ 本大会は、全国大会の予選を兼ねております。
本大会の入賞者で団体行動が可能な方（個人行動は不可）を全国大会選手候補者
として推薦いたします。