平原 優美氏資料 - 東京都福祉保健局

訪問看護ステーションの立場からみた地域連携
2013．12．⒙東京都福祉保健医療学会
公益財団法人
日本訪問看護財団
あすか山訪問看護ステーション
在宅看護ＣＮＳ
統括所長
平原優美
「あれ、おかしいな」
地域におけるネットワーク
地域包括ケア会議
町の郵便局窓口 年金が下せない高齢者の言動の変化
→地域包括支援センターへ連絡
独居
緊急通報システムの頻回の誤作動による救急隊員
→行政→地域包括支援センターへ連絡
町内会 家の周りのごみと服装、貼り紙
会話
介護保険申請の手続き、主治医への受診と家族への連絡
訪問看護ステーションと地域包括支援センターと連絡
老人クラブでの健康相談
都内で高齢化率1位（24.8％）の北区における問題
北区区民の死亡場所（平成23年 北区調査）
N=3435
N=555
自宅死亡者の死亡診断書
男/女 226/142
特殊清掃士がみた孤独死（2013．8.25東京新聞）
東京・江東区 。身寄りのない５０代男性の遺体
死因は心筋梗塞。死後数日で異臭が発生し発見
ソファに座ったまま亡くなった。前にはテーブルと万年床。焼酎の４リットルボ
トルに酒がまだ残っている。
トイレも浴槽も汚い。約１９０万円分の家賃を滞納
清掃士「この仕事してると、孤独死って『する』ものではない。『周りがさせてる』
ものだと思う」
「最期のときは絶対に看取られて死んだ方がいい」
地域包括支援地域別担当医による往診や相談セン
ターと訪問看護ステーション
埼玉県
足立区
板橋区
直営型地域包括支援センター３ケ所
委託型地域包括支援センター８ケ所
訪問看護ステーション２０か所
荒川区
地域別担当医設置予定
豊島区
文京区
台東区
北区ナーシングヘルスケアネット
（老人看護ＣＮＳ，小児看護ＣＮＳ、在宅看護ＣＮＳ，保健師）
病院連携室、病棟看護師、診療所、
行政保健師、
地域包括支援センターの看護師、
ケアマネジャーの看護師、
施設の看護師（特養、有料老人ホーム）
訪問看護ステーション、
保育園、
都立精神医療センター、
助産師
看護大学
すべての看護職の連携により
地域包括ケアシステムの一層の促進
健康を支える地域包括ケアと看護職
：看護職
行政
人口１０万人の市のイメージ
日常生活圏域Ｂ
グループホー
ム
病院
児童相談センタ
地域包括支援センターＢ
日常生活圏域Ａ
地域包括支援センターＣ
居宅支援
事業所
診療所
看護
大学
門医
機関
特別養護老人
ホーム
医師会の協力体制づくりや
医師の派遣等
地域包括支援センターＡ
保健師
主任ケアマ
ネジャー
社会福祉士
在宅医療連携拠点
・人材育成（研修）
・在宅医療に関する連携スキームの構築
・一人開業医の２４時間体制のサポート
（輪番当番制 等）
・地区医師会との連絡調整
・コーディネーターの配置
【「地域ケア会議」の構成例】
市町村、ケアマネジャー、
医師、医療関係者
介護サービス事業者
家族
日常生活圏域Ｃ
歯科診療
所
訪問看護ステーション
医師会
地域包括支援センターＤ
薬局
日常生活圏域Ｄ
※
作業所
地域包括支援センター及び在宅医療連携拠点の連携は、地域の実情により柔軟に行う。
養護学校・
特別養護学
認知症の独居、がん在宅看取り
事例紹介
Ｅさん
80歳代 独居
一軒家
介護保険でケアマネ、ヘルパー、デイサービスにより支えていられた
経過
病院でがんと診断され入院、病院では認知症により入院継続不可能
病院主治医からステーションに相談の電話
訪問看護は医療保険、介護保険は再審査を受け要介護４、ヘルパーをプランの中心
に生活を支える
在宅酸素、ヂュロテップなどの麻薬管理、往診と協力して緩和医療の調整
一人の認知症
独居を看取るには、介護保険での限界
往診、ケアマネジャー、訪問看護、ヘルパー、薬剤師、甥、民生委員
密な連携をとり皆がボランティアも含めて支え、在宅看取りができた
総勢48人
認知症の人のエンドオブライフケア
認知症の人がもつ孤独、自尊感情の不足、抑うつによって引き
起こされる感情的な苦悩へのケア
認知症のケアマネジメントでの重要な問題の一つが疼痛マネジ
メント
疼痛は睡眠、気分、摂食、活動性の変化を含む
非言語的な表現によって疼痛を評価（「苦悩の指標」）
たとえば、荒い呼吸、おびえた表情、ボディランゲージ
の緊張
（Hurley et al1992)
優しい、寄り添いの姿勢が医療に適切につながるような連携
ご清聴ありがとうございました