Pulmonary tumor thrombotic microangiopathy と鑑別を要した 子宮頸

日呼吸会誌
48（8）
，2010．
595
●症 例
Pulmonary tumor thrombotic microangiopathy と鑑別を要した
子宮頸癌による肺動脈腫瘍塞栓症の 1 例
関山 忠孝
水村 賢司
小林 朋子
林
辻野 一郎
橋本
伸一
修
要旨：症例は 58 歳，女性．咳，労作時の呼吸困難を主訴に当院を受診した．胸部 CT で両側肺野末梢に楔
状の浸潤影を認め，肺血流シンチグラフィでは多発性の欠損影を認めた．経気管支肺生検で肺小動脈内の腫
瘍細胞塞栓，血管内膜の線維性肥厚を認めたが，血栓の器質化や再疎通像は認めなかった．また右心不全，
溶血性貧血，播種性血管内凝固症候群など重篤な全身状態を示していなかったため Pulmonary tumor thrombotic microangiopathy（PTTM）の病態には至らない肺動脈腫瘍塞栓症と診断した．原発巣は子宮頸癌であっ
た．化学療法，放射線療法を行い自覚症状，肺血流シンチグラフィの改善を認めたため退院した．PTTM
を含め，肺動脈腫瘍塞栓症は救命できない症例を多く経験する．類似の病態についても PTTM に進展する
可能性を考えて早急に診断し，治療開始することが重要であると考えられた．
キーワード：肺腫瘍塞栓，Pulmonary tumor thrombotic microangiopathy，子宮頸癌，経気管支肺生検，
肺血流シンチグラフィ
Pulmonary tumor embolisms，Pulmonary tumor thrombotic microangiopathy，
Uterine cervical cancer，Transbronchial lung biopsy，Pulmonary perfusion scintigraphy
緒
言
を認め，精査加療目的で入院となった．
既往歴：特記すべきことなし．
悪性腫瘍患者における呼吸不全の原因として肺血栓塞
嗜好歴：喫煙歴：なし．
栓症，癌性リンパ管症とともに肺腫瘍塞栓症は鑑別診断
飲酒歴：機会飲酒程度．
として重要な疾患である．特に Pulmonary tumor thrombotic
microangiopathy（PTTM）では症状出現時から
入院時現症：身長 145cm． 体重 42.4kg． 体温 36.8℃．
血圧 114!
82mmHg． 脈拍 80!
min， 整．呼吸数 20!
min．
肺高血圧症により急速な経過をとり剖検で診断に至る例
意識清明．チアノーゼなし．眼瞼結膜に貧血なし．眼球
がほとんどであり，死亡前診断が難しいとされている．
結膜に黄染なし．表在リンパ節触知せず．呼吸音清，心
今 回 我 々 は 経 気 管 支 肺 生 検（TBLB）で の 病 理 像 が
雑音なし．腹部平坦かつ軟，肝脾腫なし．下腿浮腫なし．
PTTM と類似した，子宮頸癌による肺動脈腫瘍塞栓症
下肢静脈拡張なし．
の症例を経験したので報告する．
症
例
入院時検査所見（Table 1）
：KL-6 773U!
ml と上昇し
ており，凝固系も FDP 13.2μg!
ml，D dimer 1.6μg!
ml，
TAT 21.4ng!
ml と上昇を認めた．また CEA 42.2ng!
ml，
57 歳，女性．
CA19-9 212.3U!
ml，CA125 1,019U!
ml，SCC 4.4ng!
ml
主訴：呼吸困難，乾性咳嗽．
と複数の腫瘍マーカーの上昇を認めた．呼吸機能検査で
現病歴：2008 年 9 月上旬より Fletcher-Hugh-Jones 分
VA 72.3％ と拡散能が低下し
は％DLCO 77.4％，％DLCO!
類 III 度の呼吸困難を自覚していたが放置していた．微
ていた．心電図は正常であった．心エコーでは左室壁運
熱が出現したため 9 月下旬に当院受診した．動脈血液ガ
動良好，asynergy なし，壁厚は正常範囲，EF 67.0％，
ス分析で PaO2 62.0Torr，PaCO2 45.2Torr と低酸素血症
右房，右室の拡大なし，PR I∼II̊，TR I̊，推定肺動脈
収縮期圧 35.7mmHg，IVC 13.8mm であった．
〒173―8610 東京都板橋区大谷口上町 30―1
日本大学医学部内科学系呼吸器内科学分野
（受付日平成 21 年 11 月 16 日）
入院時画像所見（Fig. 1）
：胸部 X 線，CT では両下肺
胸膜直下の一部に楔状の斑状浸潤影を認めた．胸部造影
CT では肺動脈内に陰影欠損を認めなかった．
596
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Tabl
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子宮頸癌による肺動脈腫瘍塞栓症の 1 例
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経過：低酸素血症精査のため肺血流シンチグラフィを
り TBLB を施行した．形態としては子宮頸癌と類似す
施行した所，肺野末梢に多発する小欠損影を認めた（Fig.
る腫瘍細胞を肺小動脈内に認め，血管内膜の線維性肥厚
2A）
．肺血栓塞栓症を疑い，深部静脈血栓症の確認のた
を認めたが，血栓の器質化，再疎通像は認めなかった
め下肢 MRI を行ったが血栓は認めなかった．上部，下
（Fig. 3A，3B）
．免疫染色を行った所，腫瘍細胞は Ki-67
部消化器内視鏡で悪性疾患は認めなかった．腹部骨盤
陽性（Fig. 3C）
，TTF1 陰性（Fig. 3D），CK7 陽性（Fig.
MRI で 子 宮 頸 部 に 約 3cm の 腫 瘤 を 認 め，一 部 para-
3E）であった．子宮頸部生検は Adenocarcinoma endo-
metrium への浸潤を認めた．心エコーでの推定肺動脈
cervical type with squamous cell carcinoma であった
収縮期圧の上昇，複数の腫瘍マーカー値の上昇，胸部 CT
（Fig. 3F）
．TTF1 陰性のため肺原発は考えにくく，CK7
では大血管に塞栓像を認めないが肺血流シンチグラフィ
陽性であったため子宮頸癌が原発であると判断した．ま
では多発する塞栓を疑わせる所見を認めたことより，肺
た癌性リンパ管症を疑う所見は認めなかった．Positron
動脈腫瘍塞栓症を疑い気管支鏡検査を施行した．気管・
emission tomography では子宮頸部，腹部傍大動脈，両
9
9
気管支内腔の可視範囲には所見は認めず，右 B a，B b よ
側腸骨動脈域，左鎖骨リンパ節のリンパ節に腫大と FDG
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集積亢進を認めた．また肺野に FDG 集積は認めなかっ
死に至る．PTTM の形成に関して von
た．以上より子宮頸癌に伴う肺動脈腫瘍塞栓症と診断し
管内の局所的な凝固能亢進を重要視しており１），それを
た．子宮頸癌 T2bN1M1，FIGO 病期分類 IVB の診断で
裏 付 け る よ う に 近 年 血 清 中 の vasucular
シスプラチン（50mg!
week 合計 6 クール）＋局所放射
growth factor（VEGF）が上昇するという報告や５），腫
線療法（total 50Gy）施行を行った．呼吸困難は軽快し，
瘍細胞において tissue factor（TF）
，fibroblast growth
治療終了後の胸部 CT で肺野末梢の浸潤影は消失してい
factor-2 や VEGF が陽性であるという報告がなされてい
た．ま た 動 脈 血 液 ガ ス 分 析 で は pH
る４）１５）．
7.445 PaO2 82.8
Herbey らは血
endothelial
Torr，PaCO2 40.2Torr と改善を認めていた．2009 年 1
本症例は TBLB で診断できたものの受診から治療を
月に行った肺血流シンチグラフィでも欠損像が改善して
開始するまで 1 カ月以上期間があった．しかしその間に
いた（Fig. 2B）
．
急速に呼吸困難が進行することはなかった．また過去に
現在は退院し外来通院しているが，2009 年 8 月時点
で再発を認めていない．
考
報告されている PTTM と比較して右心負荷は軽度で
あった．これは本症例が PTTM としての病態が完成し
ていなかったためと考えられる．その後の経過で推定肺
察
動脈収縮期圧は 39mmHg まで上昇しており，仮に未治
von Herbay らは固形悪性疾患の剖検例を検討したと
療で経過していた場合 PTTM の病態が完成していた可
ころ 630 例中 21 例（3.3％）に肺腫瘍塞栓が認められた
能性が考えられ，PTTM の前段階であった可能性も考
と し１），さ ら に PTTM の 疾 患 概 念 を 提 唱 し て い る．
えられた．肺腫瘍塞栓が PTTM 発症の最初の要因には
PTTM は主に腺癌に関連した病態であり，本邦では胃
なりえるが，急速に病態が進行する事が特徴の一つであ
癌によるものが最も多く報告されているが，子宮頸癌に
るため PTTM へ進展する症例の生前診断，救命は稀で
２）
∼４）
よるものは稀である
．病理学的特徴として①血管内
ある．しかし早期に悪性腫瘍の治療を開始することで予
の腫瘍塞栓，②血管内膜の線維性肥厚，③血栓の器質化，
後が改善したと報告７）１６）があるように，一部の症例では
再疎通像という所見が挙げられる．本症例では肺小動脈
必ずしも不可逆的なものではないと考えられる．そのた
内に腫瘍細胞があり，血管内膜の線維性肥厚を認めてい
め速やかに悪性腫瘍に対する治療を開始する事で，
たが，血栓の器質化，再疎通像は確認できなかった．ま
VEGF や TF などのサイトカインをコントロールするこ
た PTTM は急速に進行する肺高血圧症，溶血性貧血，
とが救命するためには重要と推測される．本症例も早期
播種性血管内凝固症候群などを起こし急速な病状の進行
加療が予後の改善に大きく効果があることを証明でき，
を来たすが，本症例ではそのような重篤な全身症状は示
貴重な症例と考えられた．
しておらず PTTM には至らない肺動脈腫瘍塞栓症と推
担癌患者が呼吸不全をきたし胸部 X 線や CT で所見
が乏しい場合，PTTM のような全身の血行動態的変化
測した．
PTTM 症例で死亡前に組織診断が可能であったと報
を伴わなくとも，肺腫瘍塞栓症の可能性を考え早急に検
告された症例は本邦で確認した限りでは 3 例であり，そ
査を進めるべきである．また PTTM への進行を防ぐた
５）
６）
７）
れぞれ胸腔鏡下肺生検 ，TBLB ，CT ガイド下肺生検
めに診断後は速やかに治療を開始することが重要である
で診断されている．肺動脈吸引細胞診が肺動脈の微小腫
と考えられた．
８）
∼１０）
瘍塞栓の診断に有用であるとの報告もある
が，塞栓
とは無関係な腫瘍細胞の混入も考えられ，疑陽性の問題
なお本論文の要旨は第 49 回日本呼吸器学会学術講演会に
おいて報告した．
も考慮すべきである．PTTM は胸部造影 CT で肺動脈
引用文献
内には血栓塞栓像は認めず，肺血流シンチグラフィでは
多発性の欠損影を認める事が特徴であるとの報告があ
１１）
１２）
る
．本症例も胸部造影 CT で肺動脈に塞栓像は認め
なかったが，肺血流シンチグラフィの所見から PTTM
を疑い肺動脈塞栓症の診断を得ることができ，原因不明
の低酸素血症には肺血流シンチグラフィが有用であると
考えた．
PTTM の初期の段階では肺小動脈において微小な腫
1）von Herbay A, Illes A, Waldherr R, et al. Pulmonary
tumor thrombotic microangiopathy with pulmonary
hypertention. Cancer 1990 ; 66 : 587―592.
2）鈴木 学，木田恵子，伊藤永喜，他．急速な経過を
たどった Pulmonary tumor thrombotic microangiopathy の 1 剖検例．日呼吸会誌 2007 ; 45 : 560―
565.
3）西形里絵，寺島雅典，添田暢俊，他．Pulmonary tu-
瘍塞栓がみられる．引き続いて免疫反応性におこる線維
mor thrombotic microangiopathy が疑われた胃癌の
細胞性内膜増殖や血栓形成から血管内腔の狭小化・閉塞
1 例．日消外会誌 2005 ; 38 : 1306―1311.
を生じ１）４），進行する肺高血圧症や右心不全により多くは
子宮頸癌による肺動脈腫瘍塞栓症の 1 例
4）加賀田豊，中西邦昭，尾関雄一，他．Pulmonary Tu-
599
10）太田恭子，松山政史，國保成暁，他．合併間質性肺
mor Thrombotic Microangiopathy の免疫組織化学
炎のため 生 前 診 断 に 苦 慮 し た Pulmonary
的 検 討―TF，FGF と VEGF の 役 割―．脈 管 学
thrombotic microangiopathy の 1 剖検例．2009 ; 47 :
2003 ; 43 : 679―684.
518―523.
tumor
5）Miyano S, Izumi S, Takeda Y, et al. Pulmonary tu-
11）宇留賀公紀，黒崎敦子，藤井丈士，他．Pulmonary
mor thrombotic microangiopathy. J Clin Oncol
tumor thrombotic microangiopathy の臨床，画像お
2007 ; 25 : 597―599.
よび病理学的特徴．臨放 2009 ; 54 : 27―32.
6）野口真吾，今永知俊，清水真喜子，他．経気管支肺
12）Crane R, Rudd TG, Dail D. tumor microembolism :
生検にて診断しえた Pulmonary tumor thrombotic
pulmonary perfusion pattern. J Nucl Med 1884 ; 25 :
microangiopathy の 1 例．日 呼 吸 会 誌 2008 ; 46 :
877―880.
13）Tashima Y, Abe K, Basa S, et al. Pulmonary tumor
493―496.
7）宇留賀公紀，諸川納早，榎本崇宏，他．CT ガイド
thrombotic microangiopathy : FDG-PET!
CT find-
下肺生検にて診断しえた Pulmonary tumor thrombotic
ings. Clin Nucl Med 2009 ; 34 : 175―177.
14）Wittram C, Scott JA. 18F-FDG PET of pulmonary
microangiopathy を伴った原発性肺腺癌の 1
例．日呼吸会誌 2008 ; 46 : 928―933.
embolism. AJR Am J Roentgenol 2007 ; 189 : 171―
8）Bhuvaneswaran JS, Venkitachalam CG, Sandhyamani
176.
S. Pulmonary wedge aspiration cytology in the diag-
15）Sato Y, Marutsuka K, Asada Y, et al. Pulmonary tu-
nosis of recurrent tumor embolisim causing pulmo-
mor thrombotic microangiopathy. Pathol Int 1995 ;
nary arterial hypertension. Int J Cardiol 1993 ; 39 :
45 : 436―440.
16）Miyano S, Izumi S, Takeda Y, et al. Pulmonary tu-
209―212.
9）Masson RG, Ruggieru J. Pulmonary microvascular
mor thrombotic microangiopathy. J Clin Oncol
cytorogy. Chest 1985 ; 88 : 908―914.
2007 ; 25 : 597―599.
Abstract
A pulmonary tumor embolism which mimicked pulmonary tumor thrombotic microangiopathy
caused by uterine cervical cancer
Tadataka Sekiyama, Kenji Mizumura, Tomoko Kobayashi, Shinichi Hayashi,
Ichiro Tsujino and Shu Hashimoto
Division of Respiratory Medicine, Department of Internal Medicine, Nihon University School of Medicine
A 58-year-old woman presented with cough and dyspnea on exertion. A chest CT scan showed infiltrative cuneiform shadows in the peripheral lung fields. Pulmonary perfusion scintigraphy showed multiple nonsegmental
defects. Histological analysis of the transbronchial lung biopsy specimens obtained from the right lower lobe
showed tumor cell embolism and fibrocellular intimal proliferation, but no thrombus formation or recanalization in
the small arteries. On the basis of these findings, we diagnosed pulmonary tumor embolism, not pulmonary tumor
thrombotic microangiopathy (PTTM), because the pathological findings did not reveal either thrombus formation
or recanalization, and the patient did not show hemodynamic effects such as hemolytic anemia, severe pulmonary
hypertension, or disseminated intravascular coagulation. Systemic examinations revealed uterine cervical cancer.
Her symptoms improved after the administration of chemotherapy and radiation therapy. Furthermore, the multiple nonsegmental defects observed on pulmonary perfusion scintigraphy disappeared. She was discharged, and
her uterine cervical cancer has not recurred to date. Generally, a diagnosis of pulmonary tumor embolism and
PTTM is difficult to establish in living patients. It is important that therapy is started before the disease progresses to PTTM, if pulmonary tumor embolism is diagnosed.