フォークリフト運転技能講習受講申込書

様式第８号
アンモータースクール
技能講習センター殿
※自動車運転免許証のコピーを添付して下さい
※【　H】コース
写　真
2.4×3.0cm
(1枚 貼り付け)
フォークリフト運転技能講習受講申込書
月　日　～　月　日受講
※ 受付番号
フ リ ガ ナ
氏　名
昭和　年　月　日生
都道府県名まで
本籍地
住 所
生年
月日
㊞
1枚は裏面に
氏名を記入して
添付して下さい
〒　TEL
(　)
会社名
勤務先
所在地〒　TEL
(　)
講習科目の一部免除資格の種類
A.大型特殊自動車免許(カタピラ限定者を除く)を有する者
11Hコース
Ｂ.大型特殊自動車免許(カタピラ限定者に限る)・大型・普通自動車免許を有する者で
特別教育を修了し 3ヶ月以上１t未満のフォークリフトの運転業務に従事した経験を有する者
15Hコース
特別教育を修了し 6ヶ月以上１t未満のフォークリフトの運転業務に従事した経験を有する者
31Hコース 大型・普通自動車免許を有する者
自動車運転免許の種類
交付年月日
※　確認者印
年　月　日　㊞
・11HコースのＢ又は15Hコースの経験証明欄
1t未満のフォークリフト特別教育修了証
【実施日： 年　月　日修了】
実施機関名
使用車種等
【 最大荷重 【　t未満】 車種型式等　【　】
】
期　間　年　月　日　から　年　月　日
車種型式等及び経験期間について、上記のとおり相違ないことを証明致します。
平成　年　月　日
事業所名
事業者名
㊞
注意
1.コンピューターに登録するため正確に記入すること。
2.写真は証明用サイズ(2.4×3.0cm)2枚を添付すること。
3.本申込書の※印の欄は記入しないこと。
4.運転免許証に本籍地の記載が無い方は本籍地記載の住民票等又は免許証交付時発行の書面が必要です
（暗証番号は消去してください）
※科目免除関係に虚偽の申請が認められた場合、修了証が交付できないことがあります。
H19.8