車両系建設機械運転技能講習受講申込書

様式第８号
ＨＳＣ
技能講習センター殿
※【　H】コース
写　真
2.4×3.0cm
(1枚 貼り付け)
車両系建設機械運転技能講習受講申込書
(整地・運搬・積込み用及び掘削用)
※
受付番号
月　日　～　月　日受講
フ リ ガ ナ
氏　名
㊞
生年
月日
昭和　・　平成　年　月　日生
都道府県名まで
本籍地
住 所
1枚は裏面に氏名
を記入して 添付し
て下さい
〒　TEL
(　)
会社名
勤務先
所在地〒　TEL
(　)
講習科目の一部免除資格の種類
・A 大型特殊免許(限定なし)所持者　・不整地運搬車運転技能講習修了者
14Hコース
･B 大型・中型・普通免許所持者で、小型建設機械特別教育を修了し、機体質量3トン未満の小型建設機械の運
転業務に3ヶ月以上の経験がある者 (事業所証明書・印要) (※証明書等 の事前審査有)
18Hコース
･免許なしで(自動二輪、小型特殊、原付免許含む)小型建設機械特別教育を修了し、機体質量3トン未満の小型
建設機械の運転業務に6ヶ月以上の経験がある者 (事業所証明書・印要) (※証明書等 の事前審査有)
34Hコース
・車両系建設機械(基礎工事用)運転技能講習修了者
38Hコース
・上記以外の方
※各コースとも免許証等(該当する資格の修了証)のコピーを必ず添付して下さい
※38Hコースの方は本籍地の確認できる書類等を添付して下さい。
交付年月日
※　確認者印
年　月　日　㊞
・14HコースA・B/18Hコースの経験証明欄
小型建設機械の特別教育修了証
【実施日： 年　月　日修了】
実施機関名
使用機種名等
機体質量 【　t】
【 使用機種型式等　【　】
】
業務経験期間　年　月　日　から　年　月　日
使用機種型式等及び経験期間について、上記のとおり相違ないことを証明致します。
平成　年　月　日
事業所名
事業者名
㊞
注意 1.コンピューターに登録するため正確に記入すること。
2.写真は証明用サイズ(2.4×3.0cm)2枚を添付すること。
3.本申込書の※印の欄は記入しないこと。
4.運転免許証1に本籍地の記載の無い方は本籍地記載の住民票等又は免許証交付時発行の書面が必要です。
(暗証番号は消去してください。)
(注) 科目免除関係に虚偽の申請が認められた場合、修了証が交付できないことがあります。
H24.7