小型移動式クレーン運転技能講習 申込書（PDF形式）

様式第８号
※自動車運転免許証の
自動車運転免許証のコピーを
コピーを添付して
添付して下
して下さい
（ ICｶ
ICｶ-ﾄﾞ免許証の
免許証の方は本籍地記載の
本籍地記載の住民票も
住民票も添付）
添付）
天童自動車学校
技能講習センター殿
※【　H】コース
写　真
小型移動式クレーン
小型移動式クレーン運転技能講習受講申込書
クレーン運転技能講習受講申込書
※ 受付番号
㊞
生年
月日
昭和
年　月　日生 ( 才）
平成
都道府県名まで
本籍地
住 所
1枚は裏面に氏名を
記入して 添付して
下さい
平成　年　月　日　～　月　日　受講
フ リ ガ ナ
氏　名
2.4×3.0cm
(1枚 貼り付け)
〒
TEL
(　)
TEL
(　)
会社名
勤務先
所在地〒
講習科目の一部免除資格の種類
16Hコース
･玉掛け技能講習・床上操作式クレーン運転技能講習・クレーン･デリック・揚貨装置免許
17Hコース
・車両系建設機械(基礎工事用)運転技能講習・建設機械施工技術検定(1級ショベル系･2級2種・6種)
19Hコース
・クレーン・移動式クレーン・玉掛け・デリックの特別教育を修了し、その後6ヶ月以上業務経験を有する者
20Hコース
・上記以外の方
※各コースとも
コースとも免許証等
とも免許証等(
免許証等(該当する
該当する資格
する資格の
資格の修了証)
修了証)のコピー(
コピー(20H
20Hコース除
コース除く)を必ず添付して
添付して下
して下さい
講習科目の一部免除資格の種類
交付年月日
※　確認者印
㊞
年　月　日　・19Hコースの経験証明欄
【実施日： クレーン等の特別教育修了証
実施機関名
使用機種名等　吊上げ能力
【　t】
年　月　日修了】
【 使用機種型式等　【　】
】
業務経験期間　年　月　日　から　年　月　日
使用機種型式等及び経験期間について、上記のとおり相違ないことを証明致します。
平成　年　月　日
事業所名
事業者名
当センターの技能講習修了者で統合修了証を希望される方は右記欄に○をつけてください。
当日受付時に修了証を回収いたします。
注意
注意
1.コンピューターに
コンピューターに登録するため
登録するため正確
するため正確に
正確に記入すること
記入すること。
すること。
2.写真は
写真は証明用サイズ
証明用サイズ(
サイズ(2.4×3.0cm)
cm)2枚を添付すること
添付すること。
すること。
3.本申込書の
本申込書の※印の欄は記入しないこと
記入しないこと。
しないこと。
※ 科目免除関係に
科目免除関係に虚偽の
虚偽の申請が
申請が認められた場合
められた場合、
場合、修了証が
修了証が交付できないことがあります
交付できないことがあります。
できないことがあります。
㊞