フォークリフト運転技能講習 申込書（PDF形式）

様式第８号
※自動車運転免許証の
自動車運転免許証のコピーを
コピーを添付して
添付して下
して下さい
（ ICｶ
ICｶ-ﾄﾞ免許証の
免許証の方は本籍地記載の
本籍地記載の住民票も
住民票も添付）
添付）
天童自動車学校
技能講習センター殿
※【　H】コース
写　真
フォークリフト運転技能講習受講申込書
フォークリフト運転技能講習受講申込書
※ 受付番号
㊞
本籍地
住 所
1枚は裏面に
氏名を記入して
添付して下さい
平成　年　月　日　～　月　日　受講
フ リ ガ ナ
氏　名
2.4×3.0cm
(1枚 貼り付け)
生年
月日
昭和
平成
年　月　日生　（　才）
都道府県名まで
〒　TEL
(
)
TEL
(　)
会社名
勤務先
所在地〒　講習科目の一部免除資格の種類
〔A〕大型特殊自動車免許(カタピラ限定者を除く)を有する者
11Hコース 〔B〕大型特殊自動車免許(カタピラ限定者に限る)・大型・中型・普通自動車免許を有する者で
特別教育を修了し 3ヶ月以上１t未満のフォークリフトの運転業務に従事した経験を有する者
31Hコース 大型・中型・普通自動車免許を有する者
15Hコース 特別教育を修了し 6ヶ月以上１t未満のフォークリフトの運転業務に従事した経験を有する者
35Hコース 上記以外の方
自動車運転免許の種類
交付年月日
※　確認者印
年　月　日
㊞
・11Hコース〔B〕又は15Hコースの経験証明欄
1t未満のフォークリフト特別教育修了証
【実施日：
実施機関名
使用車種等
年　月　日修了】
【 最大荷重
【　t未満】 車種型式等　【　】
】
期　間　年　月　日　から　年　月　日
車種型式等及び経験期間について、上記のとおり相違ないことを証明致します。
平成　年　月　日
事業所名
事業者名
㊞
当センターの技能講習修了者で統合修了証を希望される方は右記欄に○をつけてください。
当日受付時に修了証を回収いたします。
注意
注意
1.コンピューターに
コンピューターに登録するため
登録するため正確
するため正確に
正確に記入すること
記入すること。
すること。
2.写真は
写真は証明用サイズ
証明用サイズ(
サイズ(2.4×3.0cm)
cm)2枚を添付すること
添付すること。
すること。
3.本申込書の
本申込書の※印の欄は記入しないこと
記入しないこと。
。
しないこと
※ 科目免除関係に
科目免除関係に虚偽の
虚偽の申請が
申請が認められた場合
められた場合、
場合、修了証が
修了証が交付できないことがあります
交付できないことがあります。
できないことがあります。