クレジットカード支払申込書 - TST となみ衛星通信テレビ

クレジットカード支払申込書
となみ衛星通信テレビ㈱　宛
クレジットカード会社　御中
私は、となみ衛星通信テレビ㈱の月々の利用料金等の支払いを、下記クレジットカード（以下「クレジットカード」という）を
利用して決済することを申し込みます。
私は、私とクレジットカード会社との間で定める規定に従って利用料金等の精算をします。
顧客コード
※太枠線内にご記入ください。
お申込日
お客様番号
平成　年　月　日
新規　／　変更
フリガナ
印
ご契約者名
ご
契
約
情
報
郵便番号
―
住所
自宅
－
－
携帯電話
－
－
連絡先
フリガナ
ク
レ
ジ
ッ
ト
カ
ー
ド
情
報
ご署名　※自署
ご利用カード
右のマークのカードがご利用頂けます
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カード番号（左づめでご記入ください）
／
カード有効期限
（月）
（年）
≪となみ衛星通信テレビ㈱からのご案内≫
１．取扱クレジットカードは、VISA、Master、JCB、Diners、AMERICAN EXPRESSの５種類です。
カードでのお支払いはカード会社の規約に基づいてのお支払いとなります。
２．クレジットカードによるお支払いは、「１回のみ」とします。
３．カード会社からのお振替は、ご利用カード会社の指定日となり、カード会社から届く明細でご確認下さい。
（利用料総額のみの表示となります。）
※クレジットカード会社から届く明細に記載されている日付がご利用月を示しています。
４ ．請求書及び領収書の発行はいたしませんので、ご請求明細については料金表示WEBをご確認下さい。
(後日「料金表示WEBご利用通知書」を郵送致します。）
５．月末までのお申し込み（申込書受理）で翌月請求分からクレジットカードでのお支払いになります。
（手続きの都合により、遅れる場合がございます。）
※お申込み手続き完了以前にご請求の利用料金につきましては、従来のお支払い方法にてお願いたします。
６．クレジットカードによるお支払いができなくなった時には、従来のお支払い方法による精算となりますので、ご了承下さい。
≪クレジット会社からのご案内≫
※クレジット会社の規定によりクレジットカード以外の方法にてお支払い頂く場合があります。
※クレジット会社の締切日と、となみ衛星通信テレビ㈱の請求日との関係、その他事務の都合により当月の請求が翌月にずれて、
２ケ月分まとめて一度にお振り替えさせていただく場合がありますので、予めご了承ください。
請求書 CANDY-A 料金WEB
sympho
※カード番号等が変更になった場合は、速やかにとなみ衛星通信テレビ㈱までご連絡下さい。
※カード会員の方が必ず自署でご記入下さい。
通常
必要
不要