治療に苦慮した 重症2型呼吸不全の1例

複合的要因による
重症呼吸不全の1例
与論徳洲会病院
初期研修医 江良正
熊谷健太
緒言
○高齢者の病歴聴取はしばしば困難である。
○治療が進むにつれて明らかになる基礎疾患
も少なくない。
○臓器の予備能が低下しているため、重症化
しやすく、合併症も伴いやすい。
○経過が進むに伴って様々な病態を呈すること
がある。
症例
【患者】
89歳女性。一人暮らしでADL自立。
【主訴】
発熱・呼吸困難
【既往歴】
慢性心房細動、慢性心不全、高血圧
（喘息治療歴はないが、季節の変わり目にゼイゼイ）
【内服薬】
アムロジン（5）1T1× バイアスピリン（100）1T1×
セルベックス（50）3cp3×
酸化マグネシウム3包3×
病歴
【現病歴】
受診1か月前から労作時呼吸困難出現。受診日に
発熱と呼吸困難が出現したため受診（詳細不明）。
【身体所見】
BP140/80 HR108 BT37.4℃ SpO2 84% RR22
HEENT：頭頸部に特記すべき異常所見なし
呼吸音：両側下肺野にCoarse Crackle聴取
心雑音：erb領域に最大の収縮期雑音聴取
腹部：平坦、軟、圧痛なし、腸蠕動音並
四肢：発赤、腫脹、浮腫なし
【検査所見】
Hb 10.6 Ht 32.0 Plt 20.3万
WBC 14400(Neu90.9%)
BUN 32.8 Cre 1.0
Na 136 K 4.5 Cl 95
AST 33 ALT 23 ALP 293
CRP 27.4 Glu 153
TP 6.2 Alb 3.2
【喀痰グラム染色】
GPC（＋）、GNR（＋）
WBC多数（貪食像あり）
【胸部レントゲン】
入院時CT
両側下肺野が主病変の肺炎像
入院時治療方針
【臨床診断】
肺炎
【治療】
ABPC/SBT1.5g1日4回点滴
絶飲食＋SD3A80ml/hr
経過①
○入院当日、喀痰で窒息して呼吸状態悪化し、
人工呼吸器管理となる。
○1病日、ARDSと診断し、エラスポール200mg1
日1回、CPFX300mg1日2回点滴開始。
○5病日、肺炎への治療効果不十分と考え、
MEPM0.5g1日2回点滴開始。
経過②
○8病日、抜管。
右多量の胸水貯留。
→胸水穿刺・排液
喘鳴聴取し、うっ血性心不全と診断。
→ラシックス静注開始。
胸部レントゲン所見の推移
心拡大
2病日
7病日
胸水貯留
4病日
8病日（胸水排液後）
経過②
○11病日、喘鳴持続したため、喘息の診断でソル・コー
テフ開始。
○14病日、喘鳴消失したため、ソル・コーテフ減量。
○17病日、ソル・コーテフ終了。
○21病日、意識状態低下し、バックマスクで換気。喘息
再燃と診断し、PSL20mg/日で内服開始。
○24病日、PSL30mg/日に増量。
○31病日、呼吸状態改善し、PSL25mgに減量。以後
5mg/weekのペースでPSL漸減。
胸部CT画像の推移
入院日
両下葉の肺炎
16病日
右上葉無気肺、下葉胸水
心拡大
35病日
無気肺、胸水、
炎症像ともに消失
考察
○高齢者の重篤な肺炎に続発して胸水貯留や
無気肺が生じた。
○治療歴の詳細が不明確だが、基礎疾患とし
て慢性心不全、気管支喘息が存在していた。
○経過の中で様々な要因が関与して呼吸不全
の病態を形成した。
治療の推移
肺炎＋喀痰窒息
うっ血性心不全
胸水
気管支喘息
CRP
挿0病日
管
pCO2
5
ABPC/SBT
抜
管
10
ソル・コーテフ点滴
CPFX
15
20
バック換気
PSL内服
MEPM
ラシックス
胸水穿刺
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呼吸不全について
○呼吸不全とはpO2<60mmHg（SpO2＜91)の状態
○低酸素血症になると、頻脈、不整脈、血圧上昇、
脳神経障害、意識障害が生じる。
○pCO2の貯留によって1型と2型に分類する。2型
はCO2ナルコーシスの危険性があるため、酸素
投与量を制限する必要がある。
1型呼吸不全
○1型呼吸不全は酸素化障害。換気と循環の
連動ができていない状態。pCO2<45mmHg
○主な病態
＊換気血流不均衡・・・下側肺障害
＊シャント・・・無気肺
＊拡散障害・・・間質性肺炎、肺水腫、ARDS
肺胞
血流
間質
血流
2型呼吸不全
○2型呼吸不全は換気障害。肺胞での換気が
できていない（1回換気量が保てない）。
pCO2>45
○主な病態
＊末梢気道狭窄・・・気管支喘息、気管支炎
＊呼吸筋運動低下・・・神経筋疾患、COPD
気流
気流
末梢気管支狭窄
呼吸筋障害
呼吸細気管支
肺のモデル
病態の推移
下肺葉肺炎
青字：1型呼吸不全の要因
赤字：2型呼吸不全の要因
換気血流不均衡
喀痰窒息
末梢気道狭窄
挿
管
0病日
胸水
シャント？
呼吸筋運動低下？
抜 10
5
管
15
20
うっ血性心不全
拡散障害
気管支喘息
末梢気道狭窄
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結語
○高齢者に肺炎が発症し、経過の進行にとも
なって様々な呼吸器疾患の病態を呈した。
○呼吸器病理の復習をするよい機会となった。