健康保険 被扶養者（異動）届（増加）

常務理事
事務長
担　当
健康保険　被扶養者（異動）届（増加）
○○○○○
健保
被保険者
住　所
ﾌﾘｶﾞﾅ
○
被保険者証の
記号番号
ケンポ　タロウ
被保険者
氏名と印
㊞
健　保　太　郎
電
話
東京都○○区○○町１－１－１
異動の別
被　扶　養　者　の　氏　名
ﾌﾘｶﾞﾅ
ケンポ
（氏）
増加
健保
性
別
生　年　月　日
年
月
平成
1
0
8
職業
又は
学年
年間予定収入
（税込額）
年
ﾌﾘｶﾞﾅ
（名）
7
3
平成
1
女
2
7
1
0
日
0
1
千円
標準報酬
月　額
3
1 女
妻
無職
同居
別居
0
扶養をし始めた日
年
平
成
個人番号
(マイナンバー)
（氏）
0
資格取得年月日
年
月
男
○○ ( ○○○○ ) ○○○○
世帯
円
男
5
続柄
日
昭和
花子
0
性別
日
2
8
・はい　(　既に被扶養者である　・　今回同時に扶養申請　・　配偶者は他健保に加入　)
・いいえ　(　未婚　・　離婚　・　死別　・　その他(
) )
ハナコ
（名）
5
平成
〒 ○○○－○○○○
※「子」を申請する場合はご記入ください
あなた(被保険者)は配偶者がいますか
(あてはまるものに○をつけてください)
生年月日
年
月
昭和
月
日
昭和
円
男
増加
平成
女
続柄は長男、二女など
詳しく記入してください
同居
別居
2
1
月
9
0
2
3
理　由
備　考
日
1
0
4
5
退職
1
6
年
月
日
年
月
日
年
月
日
7
8
9
0
1
2
平
成
個人番号
(マイナンバー)
年
ﾌﾘｶﾞﾅ
（氏）
（名）
月
日
円
昭和
男
平成
女
増加
同居
別居
平
成
個人番号
(マイナンバー)
年
ﾌﾘｶﾞﾅ
（氏）
（名）
月
日
円
昭和
男
平成
女
増加
同居
別居
平
成
個人番号
(マイナンバー)
◎被保険者本人が自ら署名する場合には、被保険者本人の押印は不要です。
事務所所在地
事
業
主
の
確
認
被保険者本人以外の方の押印は省略することができません。
事務所名称
社会保険労務士の提出代行印
事 業 主 氏 名
電
平成 29 年 1月 5 日提出
話
ＧＬＶ健康保険組合 殿
㊞
受付日付印
㊞
0