日・スペイン社会保障協定適用証明書交付申請書

日・スペイン社会保障協定適用証明書交付申請書
加 入 者 番 号
県コード 学種
学校番号
加入者氏名
生 年 月 日
23
個人番号
39
年
3昭和
ﾌﾘｶﾞﾅ
性別
月
日
１男
11
1
印
漢 字
21710
基 礎 年 金 番 号
４平成
２女
ローマ字
下記のとおり申請します。
平成
年
月
日
日本私立学校振興・共済事業団 理事長殿
日
郵 便 番 号
本
で
の
加
入
者
住
所
ﾌﾘｶﾞﾅ
漢 字
現 在 勤 務 し て い る 学 校 法 人 等 の 名 称 及 び 所 在 地
ﾌﾘｶﾞﾅ
所 ﾌﾘｶﾞﾅ
在
地 漢 字
名
称 漢 字
派 遣 す る 法 人 等 （ スペイン ） の 名 称 及 び 所 在 地
ﾌﾘｶﾞﾅ
所 ﾌﾘｶﾞﾅ
在
地 英 語
名
称 英 語
派遣開始年月日
スペインにおける社会保障加入番号：CCC
年
48
46
月
４平成
０１
日
55
年
月
年）
西　暦 （
協定種別 派C 制度C 即 内 遡
日
62
1
４平成
西　暦 （
＊事業団記入欄
派遣終了年月日
64
65
67
4
年）
スペインの領域内における就労形態
1 一時的（５年以内）の派遣による就労
)
2 その他 （
備　考
上記の申請は、事実と相違ないことを証明します。
平成
年
月
日
所在地
名
称
学校法人等
代表者名
電話番号
印
68
65