XXXIXWorld Buiatrics Congress 2016 Dublin, Ireland 第 29 回世界牛

XXIXWorld Buiatrics Congress 2016
Dub l i n, I r e l a nd
第 29 回世界牛病 学会 2016 ダ ブリン・ アイルラ ンド
旅行申込書
ご希望ご出発地に○印をお付け下さい。
（
）
札幌
／（
）
東京（成田）／（
）
大阪（関西）／（
◆正確にご記入下さい。手続きが遅れることがございます。
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
氏
その他
生 年 月 日
名
年
（西暦
ローマ字
）
月
日生
歳
年）
パスポートと同じ氏名（ローマ字）でご記入下さい。
男
・
女
本 籍 地
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
〒
現 住 所
(住民票と同じ)
電 話：
和文名：
FAX：
院長先生のお名前
（病院の場合）
所 属 先
所在地：〒
（職業）
電 話：
FAX：
Ｅメール
個 人：
アドレス
所属先：
ご関係：
渡航中の お名前：
連 絡 先 ご住所：〒
電 話：
（血縁関係の方）
書類等の送付先 （
）自宅
（
）所属先
（現住所と異なる場合）
No.
旅券番号 発行年月日：
年
月
日／有効期間満了日：
年
月
日
＊これからパスポートをご申請の方は、旅行申込書を先に FAX いただき、パスポート
コピーは別途弊社宛にお送りください。
＊当社にて申請書類作成の場合、ご希望の有効期間：（ ）５年／（ ）10 年
☆お一人部屋を、（
）希望する / （
）希望しない
→相部屋希望の方（
）
☆第 29 回世界牛病学会登録を、 （
）す る ／ （
）しない
登録をする場合：（
）獣医師 ／（
）学生 ／（
）同伴者
☆日本国内線、（
）利用する（
空港から
空港）／（
）往復（
）片道
※個人情報の取扱について
当申込書は当該旅行に関わる旅行者との間の連絡のため、及び手配に必要な範囲内でのみ利用させて頂きます。
日洋航空株式会社
TEL:03-5774-5781/FAX:03-5774-5783
E-mail:[email protected]
フリーダイヤル：TEL 0120-347016 / FAX 0120-342315