田中専門外来問診票（2016）

田中外来 問診票　診察日
ID (
)
H　年　月　日
ふりがな
名前
生年月日 S・H　体温
年　月　℃　男　・　女
日
月1回の保険証の確認にご協力ください
歳
太枠の中を記入して
kg　受付にお出しください　体重
○ 最近の調子はどうですか？
よい　まあまあ　よくない（理由：　）
○ 聞きたいことや心配なことなどがあればお書きください
○ 喘息外来
○ アトピー外来
保湿剤
ステロイド
飲み薬
かゆみ
除去中食品
毎日　週(　)日　1日(　)回
毎日　週(　)日　1日(　)回
吸入
飲み薬
飲んでいる　ときどき　飲んでいない
咳
なし　ときどきかいている　よくかいている
卵 週に(　)回　食べている
牛乳 週に(　)回　食べている
小麦 週に(　)回　食べている
大豆 週に(　)回　食べている
している　ときどき　していない
飲んでいる　ときどき　飲んでいない
まったくない　少し　多い
走ったりあばれたりしたときにある
朝や夜にある
咳き込み：週に(　)回
眠れない咳：月に(　)回
○ 希望のくすりがあればお書きください
(受付でのカルテ入力不要)
プロペト　ヒルドイドソフト　ヒルドイドローション　KP　リンデロンV+プロペト　キンダベート　リンデロンV
プランルカスト　シングレア　アスカル　MP　スピロペント　ツロブテロールテープ　ゼスラン　フェキソフェナジン　エピナスチン
アドエア　フルタイド　パルミコート　（　）
医師記入欄
末血5種
AD6
ヒスタミン遊離試験
アボカド
バナナ
アサリ
カキ(貝)
タラ
アーモンド
そば
白血球像
AD7
プリック(食餌系8)
いちご
マンゴ
アジ
カニ
タラコ
カシューナッツ
ω-5グリアジン
IgE
鶏肉→ヒノキ
プリック(吸入系8)
オレンジ
メロン
イカ
カレイ
ホタテ
クルミ
グルテン
IgA
OM→ヒノキ
鼻汁好酸球
キウイ
モモ
イクラ
さけ
まぐろ
ピーナッツ
カゼイン
VIEW36
簡スパ
グレープフルーツ
洋なし
イワシ
サバ
ムラサキイガイ
ブラジルナッツ
α-ラクトアルブミン
スイカ
リンゴ
エビ
タコ
ロブスター
ヘーゼルナッツ
β-ラクトグロブリン
IgG4
TARC
MAST33 身長(
)cm
吸入 パルメプ　0.1　0.2　0.3　AD
BA
次回受診　/
吸入後診察　あり　なし
:　先に簡スパ