保育を必要とする事由申立書(PDF文書)

受付
Nome da criança
Data nascimento
Nome do responsável
児童氏名
生 年 月 日
保 育 所 名
H　．　．
(入所 ･
H　．　．
(入所 ･
H　．　．
(入所 ･
Matriculado Aprovado Em andamento
内定 ･ 申込中 )
Matriculado Aprovado Em andamento
内定 ･ 申込中 )
Matriculado Aprovado Em andamento
内定 ･ 申込中 )
保育を必要とする事由申立書
Motivos aos quais necessita
inscrição à escola.
（求職、出産、疾病･負傷･障がい、介護･看護、災害復旧、就学）
(Trabalho,parto,doenças,lesões,cuidados à idosos,enfermos,incêndio,escola)
Heisei
Ano
平 成
年
Mês
月
Dia
日
Prefeitura de Izumo
出雲市長　様
Endereço solicitante
申 立 人 住 所
Telefone
電
話
番
号
Nome solicitante
㊞
申 立 人 氏 名
Relação com a criança
児童との続柄
私は､次のとおり児童を保育できないので､申し立てます｡なお､私の要件がなくなった場合は､退所させら
れても異議を申し立てません。また、継続入所が可能な場合は、速やかに必要書類を提出します。
Solicito os cuidados à criança, se no decorrer por algum motivo,haja cancelamento dos cuidados,e me
enquadre à nova solicitação, estou ciente de que terei que providenciar os documentos necessários.
保育を必要とする状況記入欄
Descrever os motivos para
os quais necessita dos
cuidados à criança
※具体的に記入してください。介護・
看護・就学の場合は､それらに要する時
間や日数を記入してください
Descrever detalhadamente o período
e quantidade de dias necessários
para em casos de cuidados para
idosos familiares, assim como para
algum tratamento de saúde de
familiares.
□　求職：添付書類なし　Em casos que esteja à procura de emprego.
Data desligamento da firma anterior
Heisei
Ano
Mês
Dia
離職日　：　平成　年　月　日
必要書類
Documentos necessários
(Apresentar os ítens aos
quais se enquadra)
□　出産：母子手帳[コピー]（父母の氏名、出産予定日がわかる部分）
Cópia da caderneta de saúde da mãe,(página em que conste os nomes dos pais e
previsão de data de nascimento.
□　疾病・負傷・障がい・介護・看護 Doenças・Lesão・Deficiência・Cuidados de enfermagem.
(上記の場合）医師の診断書※、身体障がい者手帳・療育手帳・精神障がい者保健福祉手帳・認定済の介護保険証のコピー
(Caso se enquadre nos ítens acima, favor apresentar os seguintes ítens abaixo) Necessário apresentar cópia do
atestado médico ou caderneta de cuidados deficiência física ou mental, ou cópia da caderneta de saúde e bem estar.
□　災害復旧：り災証明書
Em casos de acidentes naturais, como incêndios, alagamentos de casa etc.
□　就学：学生証[コピー]または在学を証明できる書類
Carteirinha da escola, ou documento que comprove inscrição na escola.
□　職業訓練：職業訓練を受講していることが分かる書類及びカリキュラムのわかるもの[コピー]
Solicitar à firma, um atestado que comprove a quantidade de horas que irá trabalhar.
※この診断書は、保育の支給認定および保育所等への入所（継続入所）の要否判定に使用するものです。
Este certificado médico se destina à ser utilizado na determinação da necessidade de admissão e continuidade dos cuidados à criança.
記入例
受付
(ふりがな)
生 年 月 日
児童氏名
出雲一郎
H27.3.1
保 育 所 名
○○保育所
(入所中･内定･申込中)
H　．　．
(入所中･内定･申込中)
H　．　．
(入所中･内定･申込中)
保育を必要とする事由申立書
（求職、出産、疾病･負傷･障がい、介護･看護、災害復旧、就学）
平成
28
年
12
月
1
日
出雲市長　様
申 立 人 住 所
電
話
番
号
申 立 人 氏 名
児童との続柄
私は､次のとおり児童を保育できないので､申し立てます｡なお､私の要件がなくなった場合は､
退所させられても異議を申し立てません。また、継続入所が可能な場合は、速やかに必要書類を
提出します。
保育を必要とする
状況記入欄
※具体的に記入してください.
※介護・看護・就学の場合は､
それらに要する時間や日数を
記入してください
（例１）同居の祖父がリウマチで安静が必要なので、一日平均
■時間、１ヶ月平均■日の介護をしなければならないため
（例２）●月●日～●月●日の間、職業訓練を受講している
（する）ため
□　求職・・・・添付書類なし　離職日（Ｈ　年　月　日）
□　出産・・・・母子手帳（コピー：父母の氏名、出産予定日がわかる部分）
□　疾病・負傷・障がい・介護・看護
・・・・医師の診断書・身体障がい者手帳
必要書類
療育手帳・精神障がい者保健福祉手帳
認定済の介護保険証（コピー）
□　災害復旧・・り災証明書
□　就学・・・・学生証（コピー）または在学を証明できる書類
□　職業訓練・・職業訓練を受講していることが分かる書類 及び
カリキュラムのわかるもの（コピー）
※この診断書は、保育の支給認定および保育所等への入所（継続入所）の要否判定に使用するものです。