記入例 - 土木学会

「会費の銀行口座引落し」をぜひご利用下さい。
記入例
ご記入された「預金口座振替依頼書」は、土木学会
会員課へご送付下さい。
預 金 口 座 振 替 依 頼 書
金融機関用
銀 行
平成
信用金庫 御 中
フリガナは左ヅメで
濁点・半濁点も１字
分を使用して下さい。
間違えやすい支店名
に注意して下さい。
金融機関
届 出 印
フリガナ ニ ホ ン タ ロ ウ
日本
（預金者名）
印
支 店
預 金
種 目
日 本 太 郎
銀 行
信用金庫
組 合
金融機関
コ ー ド
預 金 口 座
注
法人の場合は
社名代表者役名
氏名を省略せず
に記入して下さ
い。
○ 年 ○○月 ○○日
組 合
口 座
番 号
日本
捨印
銀行コード
支店コード
1.普通 2.当座
預金種目の番号を
○で囲んで下さい。
5 9 1 8 3 5
預金者名を正確に記
入して下さい。
必ずご通帳等のお届
け印を鮮明に押印し
て下さい。
〒 105-0003
住 所
03 − 3502 − 7811
港 区 西 新 橋 １ − 24 − 14
預金者名と会員名
が同一のときは住所
電話番号のみ記入し
て下さい。
フリガナ ニ ホ ン シ ﾞ ロ ウ
日 本 次 郎
会 員 名
口座番号は右ヅメで
ハイフォンを抜いて
記入して下さい。
（預金者名と異なる場合のみご記入下さい）
委託者コード
顧客コード・(社)土木学会〔ＪＳＣＥ〕会員番号
1 4 3 3 3 0 0 0
会員証の会員番号
を記入して下さい。
記入例をはずし、誤りのないようご通帳とご照合の上、
はっきりと正確に記入して下さい。
預 金 口 座 振 替 依 頼 書
金融機関用
銀 行
信用金庫 御 中
組 合
平成 年 月 日
私は、ＳＭＢＣファイナンスサービス株式会社から請求された金額を私名義の下記預金口座から
預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規程を確約のうえ依頼します。
社団法人土木学会
（収納委託）
金融機関
届 出 印
フリガ ナ
銀 行
信用金庫
組 合
（預金者名）
支 店
捨印
支店コード
1.普 通 2.当 座
口 座
番 号
23日 （金融機関休業日の場合は翌営業日）
振 替 日
銀行コード
預 金
種 目
印
金融機関
コ ー ド
預 金 口 座
注太枠内の必要項目をご記入下さい。
ＳＭＢＣファイナンスサービス株式会社
収納代行会社 (旧三井ファイナンスサービス株式会社)
〒160-8440 東京都新宿区新宿2−16−6
― 預 金 口 座 振 替 規 程 ―
〒
金融機関使用欄
１．銀行（金庫、組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく
請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払って下さい。この場合、預金
規程または当座勘定規程にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または
小切手の提出はしません。
２．振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる、金額
（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む）を越えるときは、私に通知する
ことなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
３．この契約を解約するときは、私から銀行に書面により届出ます。なお、こ
の届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるとき
は、特に申出をしない限り、銀行はこの契約が終了したものとして取扱ってさ
しつかえありません。
４．この預金口座振替について仮りに紛議が生じても、銀行の責めによる場合
を除き、銀行には迷惑をかけません。
不 備 返 却 事 由
証 印
１．預金取引なし ３．印鑑相違
２．記載事項等相違 ４．そ の 他
店 名、預金種目
印鑑照合
口座番号、口座名義
(備 考)
− −
受 付 印
料金等の収納先名
住 所
社 団 法 人
土 木 学 会
フリガナ
料 金 等 の 種 類
会 費 等
会 員 名
（預金者名と異なる場合のみご記入下さい）
委託者コード
契約者番号
振替開始
顧客コード・(社)土木学会
〔JSCE〕
会員番号
1 4 3 3 3 0 0 0
平成
年
月 支払分より
（金融機関へのお願い）
１．この預金口座振替依頼書に不備がありましたら、不備返却事由欄の該当項目に
○印をつけて速やかにＳＭＢＣファイナンスサービス(株)（東京新宿区新宿2-16-6
03-5362-2856）へご返送下さい。
２．この依頼書を預金者が直接金融機関に持参の場合は、申込書余白に受領印押印
の上、預金者にご返却下さい。
汎 用