※ゆうちょ銀行については、この様式を 利用したお手続きはできません

イ
春日那珂川水道企業団水道料金等口座振替依頼書・自動払込利用申込書
春日那珂川水道企業団へ支払う水道料金等を下記預金口座から口座振替により支払うこととしたい
ので、約定に基づき依頼します。
〒（ 8 1 6－0 8 0 4 ）
ご住所
水道を使用
フリガナ
ｽｲﾄﾞｳ　ﾀﾛｳ
電 自　宅
されている方
ご氏名
話 携　帯
〒（ 8 1 1－1 2 4 2 ）
ご住所
申込区分
〔金融機関控〕
1．新規　2．解約
23
申込日
9
年
月
春日市原町２丁目３０－２
水道　太郎
太
ワ
ク
の
み
ご
記
入
く
だ
さ
い
フリガナ
ｽｲﾄﾞｳ　ﾊﾅｺ
名　義
水道　花子
ゆうちょ銀行
以外の銀行
お　届　印
092-571-7001
ゆ う ち ょ
行
092-953-2211
支　店　名
種　目
口　座　番　号
○○支店
1.普通
2.当座
1 2 3 4 5 6 7
6
7
6
契約種別コード
2
通　帳　記　号
銀行コード
通　帳　番　号　（ 右 詰 め ）
払
込
先
の
2
お　客　様　番　号
払
込
日
検　針　順　路　（ 行 政 区 ）
－
支店コード
口座番号
01750-7-39400
加入者名 春日那珂川水道企業団
水道企業団が指定した月の月末
（土・日曜日・祝日の場合は翌営業日）
返 〒８１６－０８０４
送
春 日 市 原 町 二 丁 目 30 番 地 2
先
春日那珂川水道企業団
7 8 9
払込開始年月
１．
２．
３．
４．
５．
年
月から
水道料金等口座振替に関する約定（ ゆ う ち ょ 銀 行 を 除 く ）
私が支払うべき水道料金等について、春日那珂川水道企業団から貴行（金融機関）に請求
書が送付された場合は、私に通知することなく請求書に記載された金額を指定口座から引
き落としの上、春日那珂川水道企業団へお支払い下さい。
預金の払出手続きについては、当座勘定又は普通預金等の約定にかかわらず、小切手の
出し又は預金通帳及び預金払戻請求書の提出等は、省略させて下さい。
私の指定口座の残高が所定振替日において請求金額に満たない場合は、私に通知するこ
なく当該請求書を春日那珂川水道企業団に返却されても異議ありません。
この口座振替契約は貴行（金融機関）が必要と認めた場合は、私に通知することなく解約
されても異議ありません。
この口座振替について仮に紛議が生じても、貴行（金融機関）の責によるものを除き、貴
行（金融機関）に迷惑をかけません。
お客様→金融機関
春日那珂川水道企業団水道料金等口座振替依頼書・自動払込受付通知書
春日那珂川水道企業団へ支払う水道料金等を下記預金口座から口座振替により支払うこととしたい
ので、約定に基づき依頼します。
〒（ 8 1 6－0 8 0 4 ）
ご住所
水道を使用
フリガナ
ｽｲﾄﾞｳ　ﾀﾛｳ
電 自　宅
されている方
ご氏名
話 携　帯
〒（ 8 1 1－1 2 4 2 ）
ご住所
申込区分
〔 企 業 団 控 〕
1．新規　2．解約
23
申込日
9
年
月
春日市原町２丁目３０－２
水道　太郎
15
日
お　届　印
092-571-7001
090-△△△△-××××
那珂川町西隈１丁目１－１
フリガナ
ｽｲﾄﾞｳ　ﾊﾅｺ
名　義
水道　花子
ゆうちょ銀行
以外の銀行
ゆ う ち ょ
銀
行
1
電 自　宅
話 携　帯
092-953-2211
銀行コード
金　融　機　関　名
支　店　名
種　目
口　座　番　号
○○支店
1.普通
2.当座
1 2 3 4 5 6 7
6
7
6
契約種別コード
2
通　帳　記　号
0 0 0 1 2 3 4 5
通　帳　番　号　（ 右 詰 め ）
払
込
先
の
2
お　客　様　番　号
払
込
日
検　針　順　路　（ 行　政　区 ）
－
お客様番号は、「水道使用量
のお知らせ」、「納入通知書」
等で確認してください。
もしお客様番号が分からない
場合は、当企業団料金課（直
通℡092-571-7002）へお問い
合わせください。
080-××××-○○○○
××銀行
種　目　コ　ー　ド
印刷後に、口座のお届印鑑で
押印してください。
※金融機関控、企業団控、お
客様控の３箇所。
印刷後に、該当する方に○を
付けてください。
※金融機関控、企業団控、お
客様控の３箇所。
※ゆうちょ銀行を ご指定の場合は自動払込み規定 が適 用さ れま す。
預　金　者
部分の必要箇所に入力すると
印刷後に、口座変更の場合で
も「１．新規」に○を付けてくだ
さい。
※金融機関控、企業団控、お
客様控の３箇所。
080-××××-○○○○
金　融　機　関　名
種　目　コ　ー　ド
1
電 自　宅
話 携　帯
右の
企業団控とお客様控にも反映されますので、
入力後に印刷してください。
090-△△△△-××××
××銀行
0 0 0 1 2 3 4 5
太
ワ
ク
の
み
ご
記
入
く
だ
さ
い
日
那珂川町西隈１丁目１－１
預　金　者
銀
イ
15
【Ｅｘｃｅｌファイルの場合の入力例】
支店コード
口座番号
01750-7-39400
加入者名 春日那珂川水道企業団
水道企業団が指定した月の月末
（土・日曜日・祝日の場合は翌営業日）
返 〒８１６－０８０４
送
春 日 市 原 町 二 丁 目 30 番 地 2
先
春日那珂川水道企業団
7 8 9
払込開始年月
年
月から
※ゆうちょ銀行については、この様式を
利用したお手続きはできませんので、
ご了承ください。
【ＰＤＦファイルの場合の記入例】
印刷後に１枚目の〔金融機関控〕と〔企業団控〕と
２枚目の〔お客様控〕の３箇所にそれぞれ必要事
項を記入してください。
金融機関→春日那珂川水道企業団
イ
春日那珂川水道企業団水道料金等口座振替依頼書・自動払込利用申込書
春日那珂川水道企業団へ支払う水道料金等を下記預金口座から口座振替により支払うこととしたい
ので、約定に基づき依頼します。
〒（ 8 1 6－0 8 0 4 ）
ご住所
水道を使用
フリガナ
ｽｲﾄﾞｳ　ﾀﾛｳ
電 自　宅
されている方
ご氏名
話 携　帯
〒（ 8 1 1－1 2 4 2 ）
ご住所
申込区分
〔 お 客 様 控 〕
1．新規　2．解約
申込日
23
9
年
月
春日市原町２丁目３０－２
水道　太郎
太
ワ
ク
の
み
ご
記
入
く
だ
さ
い
15
日
※ゆうちょ銀行については、この様式を
利用したお手続きはできませんので、
ご了承ください。
お　届　印
092-571-7001
090-△△△△-××××
那珂川町西隈１丁目１－１
預　金　者
フリガナ
ｽｲﾄﾞｳ　ﾊﾅｺ
名　義
水道　花子
ゆうちょ銀行
以外の銀行
ゆ う ち ょ
銀
行
092-953-2211
080-××××-○○○○
金　融　機　関　名
支　店　名
種　目
口　座　番　号
××銀行
○○支店
1.普通
2.当座
1 2 3 4 5 6 7
種　目　コ　ー　ド
1
電 自　宅
話 携　帯
6
7
6
契約種別コード
2
通　帳　記　号
2
お　客　様　番　号
0 0 0 1 2 3 4 5
通　帳　番　号　（ 右 詰 め ）
の
検　針　順　路　（ 行　政　区 ）
－
7 8 9
銀行コード
払
込
先
払
込
日
支店コード
口座番号
01750-7-39400
加入者名 春日那珂川水道企業団
水道企業団が指定した月の月末
（土・日曜日・祝日の場合は翌営業日）
返 〒８１６－０８０４
送
春 日 市 原 町 二 丁 目 30 番 地 2
先
春日那珂川水道企業団
払込開始年月
年
月から
口座振替（自動払込）のご案内
１． 口 座 振 替 （ 自 動 払 込 ） のお 取扱 い開 始は 、お 申込 みい ただ いて か ら およ そ1 ～2 ヶ月
後となります。
なお、手続きが完了しましたら「口座振替開始のお知らせ」をお届けします。
２． 残高不足等により振り替えができなかった場合は、翌月末に再度振り替えいたします。
なお、4ヶ月以上振り替えができない場合は、本お取扱い を廃 止さ せて いた だく こと
もありますのでご注意ください。
３． 「領収書」をご希望の方は企業団までご連絡ください。
※ゆうちょ銀行については、この様式を
利用したお手続きはできませんので、
ご了承ください。
金融機関→お客様