国民健康保険 出産育児一時金支給申請書

受 付 印
国民健康保険 出産育児一時金支給申請書
※太枠の中のみ記入
被保険者証記号番号 ３ ６ − ・ 出 生 児 氏 名
平 成 年 月 日
出 生 年 月 日
母 の 氏 名
昭 和 ・ 平 成 年 月 日
母の資格取得年月日
¥３９０，０００
￥４２０，０００（制度対象分娩）
申 請 金 額
差額金額
支店コード
銀行コード
振込先金融機関
（ゆうちょ銀行以外）
預金種目
銀 行
信用金庫
支 店
１． 普通
労働金庫
信用組合
２． 当座
出張所
口座番号
農業協同組合
ﾌﾘｶﾞﾅ
口座名義人
上記のとおり、申請します。
平成 年 月 日
（ 〒 １ ８ ９ − ）
世帯主
住 所
東村山市 町 丁目 番地
氏 名
電 話
印
（ ）
（申請先） 東村山市長
※出産したことが確認できるものを添えて申請して下さい。
（母子手帳の出生届出済証明のページの写し）
受付担当者
【事務処理欄】
保険料
完納 ・ 未納あり （ 納税課担当 ： ⇒ 口座振込み可 ／ 窓口指定 ）
収納状況
貸付の利用
有 （ 万円） ・ 無
母の資格取得前の保険者
直接支払適用
有
（ 区 分 ： 社保本人 ／ 社保扶養 ／ 他国保 ／ その他 ）
（国保の資格取得日が出生 （ 保険者名 ： ）
日から遡って６ヵ月以内の場 （ 電 話 ： − − 担当 ： ）
合のみ確認）
（ 加入期間 ： 年 月 日 ∼ 年 月 日 ）
無