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国民健康保険 出産育児一時金支給申請書

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国民健康保険 出産育児一時金支給申請書
受 付 印
国民健康保険 出産育児一時金支給申請書
※太枠の中のみ記入
被保険者証記号番号 3 6 − ・ 出 生 児 氏 名
平 成 年 月 日
出 生 年 月 日
母 の 氏 名
昭 和 ・ 平 成 年 月 日
母の資格取得年月日
¥390,000
¥420,000(制度対象分娩)
申 請 金 額
差額金額
支店コード
銀行コード
振込先金融機関
(ゆうちょ銀行以外)
預金種目
銀 行
信用金庫
支 店
1. 普通
労働金庫
信用組合
2. 当座
出張所
口座番号
農業協同組合
フリガナ
口座名義人
上記のとおり、申請します。
平成 年 月 日
( 〒 1 8 9 − )
世帯主
住 所
東村山市 町 丁目 番地
氏 名
電 話
印
( )
(申請先) 東村山市長
※出産したことが確認できるものを添えて申請して下さい。
(母子手帳の出生届出済証明のページの写し)
受付担当者
【事務処理欄】
保険料
完納 ・ 未納あり ( 納税課担当 : ⇒ 口座振込み可 / 窓口指定 )
収納状況
貸付の利用
有 ( 万円) ・ 無
母の資格取得前の保険者
直接支払適用
有
( 区 分 : 社保本人 / 社保扶養 / 他国保 / その他 )
(国保の資格取得日が出生 ( 保険者名 : )
日から遡って6ヵ月以内の場 ( 電 話 : − − 担当 : )
合のみ確認)
( 加入期間 : 年 月 日 ∼ 年 月 日 )
無
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