高齢者の肺炎球菌ワクチン接種費用償還申請書

高齢者の肺炎球菌ワクチン接種費用償還申請書
平成
年
月
日
池田市長 様
申請者氏名
印
(予防接種を受けた人）
住
所 池田市
電話番号
下記のとおり高齢者の肺炎球菌ワクチンを接種しましたので、領収書、予防接種済証等を
添えて、接種料金の償還を申請します。
なお、予防接種料金の償還については、下記の預金口座に振込みをお願い します。
振込みと同時に料金を受領したものと認めます。
※池田市が、私に関する世帯の課税状況、世帯状況等の情報を閲覧・照会することに同意します。
予防接種を受けた人
生
年
月
日 明治・大正・昭和　年　月　日
高齢者の肺炎球菌ワクチン予防接種
予防接種の種類等
平成
予防接種の接種日
請
求
金
年
月
日
額
円
銀行
信用金庫
信用組合
労働金庫
農協
金　融
機関名
本店
支店
支所
出張所
１．普通　２．当座
預金種目（番号に○印）
口座番号
振
込
口
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
口座名義
(お名前）
座
ゆうちょ銀行
振　込　口　座
店　番
預金種目（番号に○印）
１．普通　２．当座　３．その他
口座番号
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
口座名義 (お名前）
※市記入欄
区　分
免除申請番号
非課税世帯
生活保護世帯
No
確認印