池田市妊婦健康診査の還付を請求される方へ

池田市妊婦健康診査の還付を請求される方へ
池田市に住民票を有する妊婦の方が、市と委託契約を交わしていない医療機
関等を妊娠３９週までに受診された場合に限り、交付した池田市受診券の未使
用分を対象に妊婦健康診査費用の一部を還付します。還付は、妊婦健康診査に
要した費用（保険外負担分）のうち受診券の金額を上限とします。ただし、受
診された年度により受診券の金額が変更になっている場合があります。
最終の妊婦健康診査受診日より１年未満までに、下記必要書類等を持参し、
申請してください。
記
必要書類等
◎医療機関等発行の妊婦健康診査に要した費用の領収書の原本
（コピーしてお返しします）
◎未使用の妊婦健康診査受診券
◎母子健康手帳
◎印鑑（認め印で可）
◎通帳（口座振込みで還付しますので、振込口座の分かるもの）
申請書等
・池田市妊婦健康診査料金の償還申請書（申請者と太枠のみご記入ください）
・池田市妊婦健康診査受診状況一覧表
＜問い合わせ＞
池田市 健康増進課（池田市保健福祉総合センター内）
電話：０７２－７５４－６０３４
担当：加藤、山本
池田市妊婦健康診査料金の償還申請書
平成
池 田
市
長
年
月
日
様
申請者（妊婦）
住所
氏名
池田市
印
電話
（
）
下記の理由により委託契約医療機関等以外で妊婦健康診査を受けましたので、別添の
書類を添えて料金の請求をします。なお、妊婦健康診査料金の償還については、下記の
預金口座への振込みをもって料金を受領したものと認めます。
請求金額
妊婦健康診査回数
円
）回分
（
妊婦氏名
１ 受診医療機関等が大阪府外のため
市外で受けた理由
２ 里帰りのため
(番号に○)
３ その他（
金
）
融
支
機関名
銀行・金庫・農協
店・
出張所名
口座番号
支店・出張所
右詰で記入してください。
（フリガナ）
預金種別
普通・当座
口座名義
（お名前）
振込み口座
ゆうちょ銀行 店
振込口座
番
預金種別
口座番号
普通・当座・その他（
）
（フリガナ）
口座名義
添付書類・医療機関等発行の領収書
（お名前）
・母子健康手帳の写し（妊娠中の経過の写し）
・未使用の妊婦健康診査受診券 ・池田市妊婦健康診査受診状況一覧表
池田市妊婦健康診査受診状況一覧表
妊婦健診受診状況の記入をお願いします。
※妊娠 39 週まで（40 週以降は対象外）かつ、未使用の池田市妊婦健康診査受
診券の残数分が対象となります。
受診年月日
妊娠週数
保険外分診療額
償還金額
１
年
月
日
週
円
円
２
年
月
日
週
円
円
３
年
月
日
週
円
円
４
年
月
日
週
円
円
５
年
月
日
週
円
円
６
年
月
日
週
円
円
７
年
月
日
週
円
円
８
年
月
日
週
円
円
９
年
月
日
週
円
円
10
年
月
日
週
円
円
11
年
月
日
週
円
円
12
年
月
日
週
円
円
13
年
月
日
週
円
円
14
年
月
日
週
円
円
合計
円
合計
円