チケットキャンプ 委託販売申込書

チケットキャンプ　委託販売申込書
■商品発送先
Ｊ・マーケット　コスミックグループ横浜オフィス
弊社使用欄
〒220-0011
着荷日
神奈川県横浜市西区高島2-19-12　横浜スカイビル21階
出品日
TEL：045-440-6102 / FAX：045-440-6105
振込日
E-mail：[email protected]
担当者
■出品代行依頼商品をご記入ください
公演名 等
公演日 等
公演場所　等
座席　等
枚数
希望販売価格
※1 ※2
出品期間 ※3
円
日
円
日
円
日
円
日
円
※1　チケットキャンプでの販売価格です。チケットキャンプ内で出品されている同様のチケットの販売価格等をご参考ください。
※2　出品期間内に価格変更をご希望の場合は、お電話又はメールにてご連絡ください。
※3　1回の出品において設定できる出品期間です。2～7日間まで設定できます。
※4　お取引が成立せず出品が終了した場合、自動的に再出品される回数です。再出品は2回までとさせていただきます。
日
再出品回数 ※4
□1回　□2回 □不要
□1回 □2回　□不要
□1回 □2回 □不要
□1回 □2回 □不要
□1回　□2回 □不要
■ご要望等があればご記入ください。
■下記のすべての項目をご記入ください（2回目以降もご記入ください）
申込日
会員番号　※会員登録をされたお客様はご記入ください。
平成　年　月　日
〒（　－　）
住所
（フリガナ）
年齢
氏名
職業
電話番号
歳
□会社員　□自営業　□主婦　□無職　□その他（　）
－　－　メールアドレス
身分証
□免許証　□パスポート　□保険証　□外国人登録証　□住民票
銀行名
□銀行　□信金　□信組
□本店　□支店　□出張所　□その他(　)　支店名
銀行
□総合　□当座　□普通
口座名義人
口座番号
※カタカナでご記入ください。
記号
ゆうちょ銀行
口座名義人
番号
※カタカナでご記入ください。
※この申込書にご記入いただいた個人情報は、第三者に開示、提供することはありません。（法令により開示を求められた場合を除く）
【覚書】
1．私が貴社に出品代行を依頼するチケット類は、私（家族・友人を含む）が使用する目的で得たものであることを約束します。
2．私は上記のチケット類を法に触れる手段で入手したものではない事を約束します。
上記の事項を了承の上、署名して貴社に差し入れます。
署名：　印