Title 外科領域における経腸栄養剤Ensure(R)の臨床応用 Author(s

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外科領域における経腸栄養剤Ensure(R)の臨床応用
斎藤, 徹; 谷村, 弘; 佐藤, 友信; 高橋, 裕; 吉田, 圭介; 稲本,
俊; 大垣, 和久; 小林, 展章; 日笠, 頼則
日本外科宝函 (1981), 50(4): 611-618
1981-07-01
http://hdl.handle.net/2433/208543
Right
Type
Textversion
Departmental Bulletin Paper
publisher
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外科領域における経腸栄養剤 E
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京都大学医学部外科学教室第 2講座（指導：日笠頼則教授）
斎藤
徹，谷村
弘，佐藤友信，高橋
吉田圭介，稲本
裕
俊，大垣和久
小林展章，日笠頼則
〔原稿受付：昭和 5
6
年 5月 7日
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Sらが，術前・術後の栄養状態を改善するこ
きた．しかし，経腸栄養剤として古くから用いられて
きた重湯や牛乳などの天然食品には，腐敗したり，下
痢・幅吐などによる副作用のため，長期にわたる十分
とにより，術後 1カ月以内の死亡率や術後感染症の発
な熱量補給を維持できない欠点があった それ故，副
生率を減少させることができることを唱えて以来，栄
作用の少ない優れた経腸栄養剤の開発が次々と試みら
養管理の重要性が再認識され，種々の工夫がなされて
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日 外 宝 第50巻 第 4号（昭和56年 7月
）
612
も高カロリーの栄養補給が可能である帥といわれるほ
米国では既 l
こ市販．繁用され，乳糖を一切含まず，副
ど，外国では数多くの経腸栄養剤が市販されている．
作用が少なく，優れた経腸栄養剤！として評価されてい
しかし，本邦において，現在市販されている経腸栄養
るものであるが，今回，われわれは，消化器疾患を有
剤は，そのほとんどが乳児用粉末乳をモデルとして考
する本邦人においても，
案された食品であり，乳糖そのもの，あるいは乳糖を5
2
腸栄養法が好結果をもたらすか否かを検討してみた．
ζ のエンシュアーを用いる経
9
ちも含む脱脂粉乳が配給されており，東洋人乙とに本
エンシュアーの組成
邦人の多くが乳糖不耐症であるために下痢の頻度が高
い理由の 1つになっていた．エンシュア ー （Ensure
管
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米岡アボット社製品）は，エンシュアープラスと共｛乙
表 1 Ensure の組成（ 1
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ビタ ミン など生体険能保持に必要とされている物質を
すべて含む経腸栄養剤である（表 1）.本剤 lOOg中に
含有する蛋白質は 1
5
.
8
6g（カロリー比1
4
.
0も）であり，
その87%が生物価の高い Na.Caカゼイネー卜であ ，
り
130
6が大豆蛋白単難物である ．体内にて蛋白質の異化
反応、が元進している外傷や手術後早期 I
C，高濃度の蛋
白質を投与すると． 高窒素血症や重篤な脱水症をき
たす ζ とが知られておりへ本斉j
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では含有蛋白質量を
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種類 0) のアミノ酸のうち，必
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種類の非必須アミノ畿を含
んでいる（表 2)
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あり，必須脂肪酸が約 60%を占めている（表 3）.脂
電解質は，うい K.Clをやや低く押えることにより，
肪を多くしてある点が， Vivonexや F
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消化管における惨透圧は 450m0sm// （ただし lCal/
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担一四位経経空経経経経但村川崎
患一石癌高山プ留一色
一結癌癌癌癌癌癌塞腸癌癌
5 一管管管管痩管管管管管管管管管管管管管管管管管管
粧一胃胃胃胃号胃四円胃胃胃胃胃胃胃胃胃胃胃胃胃胃胃胃
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疾一管嚢閉山一倒潰別揃漬脚糊
原一山胃胃胃胆胃胃腸時間再開駒田同回円胃蹴胃創胃胃胃間報
一下
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性一女男男女女男女男男女男女男男男女女女男男男男国
令一 4 6 3 3 2 9 6 1 8 3 4 1 6 0 7 8 1 0 9 8 9 4 5
年一 4 5 6 5 7 5 5 6 5 5 6 5 4 6 4 5 5 3 4 5 7 4 5
称正
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蛋白質の割合を表 4I
を留置した．胃内投与例である腸閉塞，下行結腸ポリ
i負担がかからない 243m0sm/1と低く，腎機能の
腎ζ
， S字状結腸癌， S字状結腸憩室炎，直腸ポリー
ーフ
低下した患者にも投与可能である．
プの 5例では，アーガイ JレRD チューブをガイドワ
イヤーを用いて先端を胃内 に挿入，使用した．エ ンシ
対象と方法
ュアーの注入は，ディスポーザ‘フソレ経管栄養軟質バッ
0カ月聞に京
6年 1月までの 1
年 4月から昭和 5
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I封入し，
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都大学第 2外科において手術を施行した食道，胃，結
自然落下点滴方式にて行なった．エンシュアーの溶解
例を選んで投
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腸，直腸，勝，胆道疾患症例の中から 2
持
置
lて容易であり，残溢もほとんど無く， t
は微温湯ζ
4例，女 9例であり，年令
. 男1
与の対象とした（表 5)
時に生じた泡もすぐ消失した．投与の開始は，術後腹
∼72才（平均 52.0
0
1才），女 3
7.
9才（平均 5
4∼7
は男4
l行なう ζととし，やむなく投
嬬動の回復を認めた日 ζ
であり，胃癌
才〕であった 悪性疾患は全体の 65.2%
与を中止せざ るを得ない時以外は，栄養を十分経口摂
例（ 52.2%）と過半数を占めていた．施行さ
2
症例が1
取出来る状態になるまで継続することにした．
れた術式は，胃癌症例では，胃全刻術 2例（食道空腸
成 績
p吻合），胃亜全刻術 8例（胃十二指腸吻合 3例，胃空
，
），胃切除 1例，姑息的胃空腸吻合術 1例
i
腸吻合 5伊j
まず，投与開始時と維持期における投与速度と投与
胃潰蕩例では ，噴門切除術 1例，胃切除 l例であり，
濃度をみると（表 6，表 7），投与開始時には，投与速
胆嚢癌例では，試験開腹術と空腸痩造設に終わった．
∼
5
4
.
∼117ml/hr（平均 98.6ml/hr), 投与濃度 0
7
度6
投与経路は，上腹部開腹手術症例では，すべて斎藤
∼1804
8
3
l），投与熱量 3
m
/
5Cal
8
.
l （平均 0
m
/
l
a
3C
1
.
1
式二重管（ポリエチレン製， 内管の外径 2mm，内径
，
:は
e
l／日（平均 907Cal／日）であり，投与維持期 l
a
C
z靭帯より 30cm紅
t
i
e
r
l.2mm）を経鼻的K挿入し， T
,
)
r
h
l/
1m
.
0
0
r（平均 1
h
/
l
m
7
1
9∼1
それぞれ投与速度 8
m 紅門側の空
0c
門側の空腸，または吻合部を越えて 2
l），投与
m
/
l
a
5C
8
.
l（平均 0
m
/
l
a
3C
6∼11
5
.
投与濃度 0
i先端を留置した．ただし，空腸痩設置の l例（症
腸ζ
l／日）であった．
a
4C
1
3
l／日（平均 1
a
4C
0
8
1∼1
5
熱量 4
.
r
F
.8
r
F
6
レE.D.チュー ブ（ 1
例 5）では，アーガイ J
,
r
h
/
l
m
0
5
1∼1
0
投与開始時，維持期を通じて投与速度 1
表 6 エンシュアー投与開始時における投与速度と投与濃度
｜
lI
m
/
l
a
、、C
｜
投与速度 、
I
:
i
h
/
l
m
∼！
1
10
10!
∼
6
7
o
:51~0. 75.
o
.5.
0
∼
0
0
∼ 1
I
0
5
1∼ 1
0
1
計
濃度
0例
2
I 3例
計｜
例
3
1
7例
3例
3例
i 2
表 7 エンシュアー維持期における投与速度と投与濃度
投与速度
r
h
/
l
m
0
0
∼ 1
計
｜
i
∼1.0i1.01∼i
…
.51~0. 7
.5 0
0
∼
i
I
I 9例
I 11例 I
I
i
:
I
I 9例
I 11
!
計
0
! 2
3 伊~
例
3
319~
23~］
外科領域における経腸栄養剤 Ensureの臨床応用
6
1
5
投与濃度 1
.
0
1C
a
l
/
m
l以上である 3例（症例 1
,2
,4
)
目以降に 4
5
1∼902CαI／日と少なく，下肢の浮腫の増
は，投与速度や投与濃度と下痢の関係を調べるために
強を認めた．
開始時より維持期のプログラムを施行した症例である．
体重の変化に対する評価は，体重測定を投与前日と
3
5
3C
a
l
/3日にすぎなかった 1例（症例 7)
総熱量が 1
投与終了後 1
∼3日以内に施行し，投与前値を 100とし，
は，投与開始日より下痢が発生し，翌日よりさらに投
投与後の体重を前値に対する第で表示し，手術の影響
与熱量，投与濃度を下げて下痢の改善に努めたが，効
をも考慮して行なった 体重が測定された 2
0
例におけ
果なく 3日聞にて経管栄養を中止し，経静脈高カロリ
るエンシュアー投与後の体重分布は 86.8%
∼1
0
3
.5~ぢ
( 6
.
5kg∼＋ l.4kg）であり，投与前値 I
C対して平均
ー輸液法 I
C変更したものである．
投与期聞は， 3
∼1
2日（平均 6
.
1日〕と比較的短期間
9
7
.
8忽を維持でき，満足のいく成績であった．投与後
乙
の体重が95%以下であったのは 2例のみで，経腸的 I
であった．
エンシュアーの臨床的価値は，患者の自覚症状，他
覚所見，体重，血液・尿検査所見，副作用の 5項目に
平均 1
3
1
4C
a
l とかなりの熱量を投与できた結果とし
て認められよう．
て評価した．自覚症状に関しては，チューブの挿入に
血液・尿検査を投与開始の 1∼2目前と投与終了後
よる咽頭痛や拘束感，不安感を訴えたものは 1例もな
1
∼3日に施行し，投与前値と投与後値を比較した（表
く，全身倦怠感の軽減や消失（ 9例），腹部膨満感や腸
8）.血清総蛋白量は正常範囲内にあり，投与後は 6
.
6
9
嬬動痛の軽減および消失（ 9例），ロ渇の消失（ 3例
）
土0
.
4
5
g
/
d
lと軽度上昇していた．アルブミン値 I
C関し
が得られ，下痢による諸症状の苦痛を訴えた症例以外
ては，投与前後の平均値に差異を認めないが，投与前
は，上述のごとく，自覚症状の好転をみたものがほと
i満たない 1
0例のうち 7例は投与後 I
C正
値が正常下限ζ
とても，腹部膨満が軽減消失
んどであった．他覚所見 i
常範囲内に復した. GOT, GPT, LDHでみた肝機能
したもの，顔色が良好になったもの，皮膚の turgor
値には変動を認めなかったが，アルカリフォスファタ
の改善したものなどが多い．下痢をきたした症例では
∼70IU/
d
l）では， 2
3例の平均値が
ーゼ値（正常値 20
皮膚の乾燥なと、の脱水症状を認め，癌病巣を切除でき
C6
4
.
9土 5
5
.
6
I
U
/
d
l，投与後に 7
2
.
8土5
2
.
8
I
U
/
d
l
投与前 I
なかった胆嚢癌症例（症例 5）では，投与熱量が 2日
と上昇を示した．しかし，乙の上昇は肝転移を伴う捧
表8 主な血液・生化学検査結果
検 査 項 目
RBC
Il
（
× 104/mm3)
Hb
(
g
/
d
l
)
(%l
．
d
弓
一
一
一
一
一
nORυnud
5弓t ハU 一
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投 与 前 ｜ 投 与 後
（平均土 SD) I （平均 ±SD)
3 3 3 b3
3臼
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3 7 7 2 8ム
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GOT
GPT
LDH
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)
日目酸糖蛋ルコリリ
一
a
A B 尿 血 総 ア 総 ト oycp一
Ht
WBC
例数
6
1
6
日 外 宝 第50
巻 第 4号（昭和5
6
年 7月
）
癌，胃癌の 3例，胆嚢癌，総胆管結石各 l例，計 5例
うべき問題点であろう． したがって現在，経腸栄養剤
の高値例を含むためといえる．他の検査項目では，無
の開発は，消化液（捧液と胆汁）を必ず必要とする長
輸血手術の術後のために軽度の貧血を認めたのみで，
鎖脂肪の含有量を極力制限した e
l
e
m
e
n
t
a
ld
i
e
tと消化
とくに異常値は認められなかった．
液を必要とせず，直接門脈内へ取込まれる中鎖脂肪を
副作用のために投与を中止せざるを得なかったのは，
下痢を呈した 1例のみであった．腹部膨満感，腹痛，
十分活用した低残澄栄養剤j
と 2つの方向に分けられる．
脂肪は，すべてが熱量源としてだけでなく，その一部
悪心，日匝吐，勝炎，血清アミラーゼ値の上昇，高血糖
には組織細胞とりわけ膜成分の構成成分としてその正
など，経管栄養I
時によく随伴する副作用は，いずれも
常な機能の遂行に与る，すなわち e
l
e
m
e
n
tc
o
n
s
t
a
n
tと
認められなかった．
しても生体に必要なものがある山．ヒトの体内には，
必須脂肪酸をリノール酸の形態で，全脂肪の1
2∼1
5
忽
考 察
すなわち 700g以上貯蔵しており，理論的には必須脂
今日の死亡原因の大半を占める成人病の発症には，
肪酸を全く投与しなくても，約 1カ月間は何ら不都合
栄養バランスの崩れや代謝障害が関与しており，また，
を生じない筈であるが，ヒ卜の体内で合成されないリ
悪性腫蕩の発育や化学療法剤の効果も生体の栄養状態
J − ）レ酸を 1日最低 7
.5g，またはカロリーの 4
5
ちを摂
により，かなりの影響を受ける町といわれており，疾
取しない際には，約 7日聞にて必須脂肪酸の欠乏を生
病と栄養学とを切離して考えることは不可能である．
C亘ると皮膚炎症状，動脈硬化性変
じ12），さらに長期 I
弁
、1
旨素の投与方法としては経口投与が理想的であるが，
化，脂肪肝などを来たす 10）乙とが知られている．エン
手術後や諸種の理由により，経口摂取が不十分となっ
シュアー lOOg中に含まれる 1
5
.
8
6gの脂肪の投与に
た際には，それに代わる·~－：養法として，経腸高カロリ
.
4gのリノーノレ酸が供給され， 1日 3
5
0g(
1
5
7
8
て
， 9
C
a
l
lにて 3
2
.
7
5gの必須脂肪酸が投与され， 1日必要
~＂養法と経静脈高カロリー輸液法とが挙げられる．
なかでも，経腸高カロリ一栄養法は．経静脈高カロリ
量の 4倍以上が投与されることになる．
ー輸液法に比し．生理的で，窒素平衡において優り，
mental d
i
e
tである＼＇ i
v
o
n
e
xや E
l
e
n
t
a
lでは，必須脂
しかし， e
l
e
-
敗血症など 13）直接生命を脅かす合併症が皆無である
肪酸欠乏になりうることは明白であり，必ず経静脈的
という利点を有する．しかし，従来の経腸栄養剤では，
補給が必要となる lll,
5
0
8例中5
6例（ 1
1
.0
忽
） I
C何らかの合併症を認めている．
エンシュアーの排便量は w
e
tw
e
i
g
h
tで 5
5
0
∼6
0
0
ι
d
r
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g
h
tで 1
0
0∼120gと少なくへ＼＇ i
r
n
n
c
xに劣る
そのうち，最も危倶される頻度の高い合併症は下痢で
あり，ニンジン末を添加したり，注入速度を調節した
ことなし従来から用いられてきたカロリーの低い注
りして，その発生率を下げるよう努力されてはいるが，
腸検査食よりも優れた検査食として使用可能であり，
ーかその直接の原
注入する経腸’k佼剤の；孟的・質的条「1
また手術の前に c
o
l
o
np
r
e
p
a
r
a
t
i
o
nの目的にも使用し
因であることが殆んどであり，その改良とそ第 1に行
うる．われわれは，高位痔痩手術症例 6例の術前術後
E
n
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E
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E
図1
a−非常においしい（全量摂取）
b
. やや∼かなりおいしい（全日慎I
収
）
健常者 1
2名
かなりまずいが，全量摂取
J
心 者 5名
d
. 非常にまずし半分以下しか摂取できない．
外科領械における経腸栄養弗l
Ensureの臨床応用
’
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図2
~国！心われ
、
l
に二コ f
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¥
1r.12i
'
,
：こエンシュアーを投与し，術後の排便回数と糞便量を，
デキストリ ンを主成分とした e
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e
tIElental ＼＇~
E
l
e
n
t
a
lと比較したが，有意の差を認めなかった町．
が製造されているが，低分子型のデキストリ ンでは，
味覚 I
C関しては，われわれは医師 6人，看護婦 6人
，
栄養障害の認められる患者 5人に， エ ンシュアー，
Eknt a l ~
e
l
e
m
e
n
tald
i
e
tE （治験品）のそれぞれ 50g
腸管内における消化吸収が非常に迅速であり，そのた
めに急激な血糖上昇を示す乙ともある円といわれてい
る．エンシュアーを投与した 23
例のうち，糖代謝異常
を，2
0
0
∼300mlに溶解して経口的に摂取させ，比較
を合併していたのは 4例あるが，イ ンス リンの併用を
検討してみた（図 l，図 2），味が良いと答えたものを，
要したのは l例のみであり，インスリンの必要量も少
健常者（医師および看護婦）と患者の 2群 I
C分けてみ
なく，そのコントローノレも容易であり， この点におい
ると，エンシュアーでは健常者1
2名，患者 5名と全員
てもエ ンシュアーは安心して利用できるといえよう．
(
1
0
0?
6）が肯定したのに対し， F.lentalや elemental
ま と め
d
i
e
tEでは健常者はもちろん，飲用の必要性を十分説
得されたはずの患者においですら，我慢できたのは 2
例にすぎなかった．一般に栄養障害のある患者の方が
1
) エン シュアーは，それのみで米 i
'
i状態の必い患
者に e
n
t
e
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lhyperal
i
me
n
t
a
t
i
o
nが可能であり， 糖質 と
健常人よりも少し味の悪いものでも好んで食べる傾向
して乳糖を使用せず，国型 コーンシロップと庶糖を使
にありへその理由はビタミン A欠乏による昧奮の角
用しているために． 下痢の発生頻度が少なく， T
o
t
a
l
化変性であるといわれるが，その傾向は図 2の E
l
c
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l
Ren3IS
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eが低いために腎機能の低下した患者にも
とe
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n
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tE に認められる．エ ンシ ュアーには
使用しうる
バニ
ラ 味が添加されているので良好な風味を呈してい
2
) 低残溢 である乙と によ り ， 術 前 の c
！
つo
np
r
e
・
るが，長期間の投与 となると，単調なた めおそらく嫌
par
a
t
i
o
nや注腸検査食 としても使用でき，味が良いこ
気が差すだろうと 摂食した健常者全員が口を揃えて言
とから経口投与も可能である．
っており，みそ味，しょうゆ l
味，カノレピスによる味付け
3
) 副作用の発生頻度は低く， 1例に下痢を認めた
っとが t判
；
人に適している様である山．ただし，米国
のみであり，機代謝異常を合併していた症例に おいて
ではオレンジ，イチゴ，レモン，クルミ，チェリ一味は
も血糖の調節は容易であ った．
不適であると指摘されている また，エンシュアー は
経静脈高カロ リー輸液法や eleme
n
t
aldi~t などよりも
以上の諸点においてl
山休
日’
Jに
（ JI
i
]
;
'
；経腸栄養剤の 1
つであるといえよう．
はるかに安価であり．経済的にも患者に有用であろう．
文 献
最近とくに，糖代謝異常を伴った手術症例が増加し
ており，血機｛直のコントローノレに優れていることも経
腸栄養剤の評価につながる
1
) ［）刊〉古 川 D. 1
1c
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l同 t~ H O
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1
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・：
糖質としてブドウ糖を使！日すれば，腸管内 j
改の惨透
圧が上昇し，下痢の発生頻度が増加するので，本邦では
6
1
8
日 外 宝 第5
0
巻 第 4号（昭和 5
6
年 7月
）
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4）日笠頼則，谷村弘−消化管手術後経口栄養法．
今日の臨床外科 X. メジカノレヒ‘ュ一社（東京），
1
9
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7
）丸山啓介，瀬戸山元一，他：糖尿病患者における
(
1
)
:1
12
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7
8
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成分栄養．成分栄養研究会会誌 2
8
) Rhoads JE, Alexander CE: N
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9）斎藤徹，谷村弘，他：高位痔痩手術例におけ
る経管栄養法の施行経験．第 8回成分栄養研究会
プロシーディング p
.1
1（千葉） .1
9
8
1
.
1
0）里村紀作，日笠頼則：外科と脂質代謝，現代外科
学大系，年間追補 1
9
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9
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5
.
1
1）谷村 弘，佐藤友信，他：脂肪代謝からみた E
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4
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34
2
0
,
mental d
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t の問題点．外科治療 4
1
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8
1
.
1
2）谷村弘，竹中正文，他：成分構成比からみた
e
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t投与法の問題点． 成分栄養研究会
(
1
)
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6
1
8
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.
会誌 3
1
3）谷村 弘，日笠頼則．非経腸栄養（高カロリー輸
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1
6
1
3
2
液）の適応と合併症．外科＇＼ l
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